指導意見：
      MDS治療主要解決兩大問題：骨髓衰竭及并發(fā)癥、AML轉化。就患者群體而言，MDS患者自然病程和預后的差異性很大，治療宜個體化。根據MDS患者的預后積分，同時結合患者年齡、體能狀況、依從性等進行綜合評定，選擇治療方案。低危組MDS治療包括成分血輸注，造血因子治療，免疫調節(jié)劑，表觀遺傳學藥物治療。低危組患者一般不推薦化療及造血干細胞移植，但年輕低危組患者能耐受高強度治療，有望產生更好的效果/風險比和無進展生存及總生存率。
      高危組MDS預后較差，易轉化為AML，需要高強度治療，包括化療和造血干細胞移植。高強度治療有較高的治療相關并發(fā)癥和死亡率，不適合所有患者。
      支持治療
      包括輸血、促紅細胞生成素（Epo）、粒細胞集落刺激因子（G-CSF）或粒-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）。為大多數高齡MDS、低危MDS所采用。支持治療的主要目的是改善MDS癥狀、預防感染出血和提高生活質量。
      1輸血
      除MDS自身疾病原因導致貧血以外，其他多種因素可加重貧血，如營養(yǎng)不良、出血、溶血和感染等。在改善貧血中，這些因素均應得到處理。
      一般在Hb<60g/L，或伴有明顯貧血癥狀時輸注紅細胞。老年、代償反應能力受限、需氧量增加，可放寬輸注，不必Hb<60g/L。
      2去鐵治療
      接受輸血治療，特別是紅細胞輸注依賴的MDS患者的鐵超負荷若未采取治療或治療不當，可導致總生存期縮短。
      血清鐵蛋白（SF）測定評價鐵超負荷，能間接反映機體鐵負荷，但SF水平波動較大，易受感染、炎癥、腫瘤、肝病及酗酒等影響。對于紅細胞輸注依賴患者，應每年監(jiān)測3～4次SF。接受去鐵治療的患者，應依所選藥物的使用指南進行鐵負荷監(jiān)測，并定期評價受累器官功能。
      去鐵治療（ironchelationtherapy,ICT）可以降低SF水平、肝臟和心臟中鐵含量，治療有效與藥物使用時間、劑量、患者耐受性及同時的輸血量有關。SF降至500μg/L以下且患者不再需要輸血時可終止去鐵治療，若去鐵治療不再是患者的最大收益點時也可終止去鐵治療。常用藥物有：去鐵胺、去鐵酮、地拉羅司。
      3血小板輸注
      建議存在血小板消耗危險因素者（感染、出血、使用抗生素或抗人胸腺細胞免疫球蛋白等）輸注點為20×10^9/L，而病情穩(wěn)定者輸注點為10×10^9/L。
      4促中性粒細胞治療
      中性粒細胞缺乏患者，可給予G-CSF/GM-CSF，以使中性粒細胞>1×10^9/L。不推薦MDS常規(guī)使用抗生素預防感染治療。
      5促紅系生成治療
      Epo是低危MDS、輸血依賴者主要的初始治療，加用G-CSF可以增加紅系反應，持續(xù)6周。對無反應者，可加量Epo應用，繼續(xù)治療6周。對治療有反應者，一旦取得最大療效，逐漸減量G-CSF、Epo的應用，直至用最小的劑量維持原療效。
      免疫抑制治療（IST）
      ATG單藥或聯合環(huán)孢素進行IST選擇以下患者可能有效：無克隆性證據的≤60歲的低危/中危-1患者，或者骨髓低增生，HLA-DR15或伴小的PNH克隆。不推薦原始細胞>5%，伴染色體-7或者復雜核型者使用IST。
      近有前瞻性隨機對照的研究發(fā)現IST與最佳支持治療生存期相當。對于MDS采用抑制T細胞功能的治療需慎重。
      免疫調節(jié)治療
      免疫調節(jié)藥物（IMiDs）
      沙利度胺（thalidomide）治療后血液學改善以紅系為主，療效持久，但中性粒細胞和血小板改善罕見。尚沒能夠證實劑量與反應率間的關系，長期應用耐受性差。
      來那度胺（lenalidomide）對染色體5q-異常者效果很好，但是標準劑量（來那度胺10mg/d，共21天）骨髓抑制比例高；對于復雜染色體異常和伴p53基因突變者，使用來那度胺會導致疾病進展，促進轉白。建議5q-患者先使用Epo，無效后換用來那度胺。在使用來那度胺前和過程中檢測染色體和p53的突變情況。
      表觀遺傳學修飾治療
      5-阿扎胞苷（Azacitidine，AZA）和5-阿扎-2?-脫氧胞苷（Decitabine，地西他濱）可降低細胞內DNA總體甲基化程度，并引發(fā)基因表達改變。兩種藥物低劑量時有去甲基化作用，高劑量時有細胞毒作用。阿扎胞苷和地西他濱在MDS治療中的具體劑量方案仍在優(yōu)化中。高危MDS患者，是應用去甲基化藥物的適宜對象；對于低?；颊卟l(fā)嚴重血細胞減少和/或輸血依賴，也是去甲基化藥物治療的合適對象。療程增加可提高AZA或地西他濱治療有效率。
      1阿扎胞苷（AZA）
      MDS中高?；颊邞肁ZA75mg/m2皮下注射或靜脈輸注共7天，28天為1療程為目前推薦方案。
      AZA可明顯改善患者生活質量，減少輸血需求，明顯延遲高危MDS患者向AML轉化或死亡的時間。即使患者未達CR，AZA也能改善生存。
      在毒性能耐受及外周血象提示病情無進展的前提下，AZA治療6個療程無改善者，換用其他藥物。
      2地西他濱
      地西他濱推薦方案為每天20mg/m2靜脈輸注，共5天，4周1療程。
      多數患者在第2療程結束起效，并且在同一時間點達到最佳效果。通常足量應用地西他濱3~4療程若無效再考慮終止治療。
      細胞毒性化療
      高危組尤其原始細胞增高亞型的MDS預后相對較差，開始宜行類同于AML的治療，完全緩解率40-60%，但是緩解時間短暫。年老者常難以耐受。年輕（<65歲）、核型正常者化療后5年總生存率約27%。
      預激方案在小劑量Ara-c（10mg/m2,q12hs×14d）基礎上加用G-CSF，并聯合阿克拉霉素（ACR）或高三尖杉酯堿(HHT)或去甲氧柔紅霉素（Ida）。國內多使用預激方案，由于MDS多見于老年人群，機體狀況較差或常伴有諸如慢性肺病、心血管病及糖尿病等不適于強化療的因素，因此小劑量化療為這些患者延長生存期，改善生活質量提供了一種治療選擇。治療MDS的CR率40%-60%左右，有效率60%-70%。年齡對于療效無顯著影響，但年齡≥60歲的患者對化療耐受較差。
      造血干細胞移植
      異基因造血干細胞移植（Allo-HSCT）可能治愈MDS，但隨年齡增加移植相關并發(fā)癥也有所增加。適應證如下：
      1FAB分類中的RAEB、RAEB-t、CMML及MDS轉化的AML患者生存期短，是Allo-HSCT的適應證。
      2IPSS系統(tǒng)中的中危-2及高危MDS是進行Allo-HSCT的適應證。IPSS高危染色體核型的患者預后差，宜進行Allo-HSCT。
      3嚴重輸血依賴，且有明確克隆證據的低危組患者，應該在器官功能受損前進行Allo-HSCT。
      4MDS患者有強烈移植意愿。
      

      骨髓增生異常綜合征目前認為是造血干細胞增殖分化異常所致的造血功能障礙。主要表現為外周血全血細胞減少，骨髓細胞增生，成熟和幼稚細胞有形態(tài)異常即病態(tài)造血。部分患者在經歷一定時期的mds后轉化成為急性白血??；部分因感染、出血或其他原因死亡，病程中始終不轉化為急性白血病。1976年fab協(xié)作組建議使用mds一詞，經數年應用和總結，于1982年提出關于mds的分類建議，得到國內外學者廣泛采納，在世界范圍內有了較明確的統(tǒng)一概念。病因病理：mds可是原發(fā)的，即原因不明?；蛟谢瘜W致癌物質、烷化劑治療或放射線接觸史，即繼發(fā)性。在全部急性白血病病例中，僅少數患者臨床能觀察到明確的mds過程。約50％mds患者可見到特殊的染色體異常。mds患者的進展方式及其是否向急性白血病轉化，很大程度上取決于細胞內被激活的癌基因類型和數量。目前認為本病是發(fā)生在較早期造血干細胞，受到損害后出現克隆性變異的結果。對骨髓細胞進行染色體顯帶分析和g6pd同功酶研究，提示mds系由一個干細胞演變而來，故為克隆性疾病。臨床表現：多數起病隱襲，以男性中老年多見，約70％病例50歲以上。兒童少見，但近年青少年發(fā)病亦有增加。mds的初發(fā)癥狀缺乏特異性，部分患者可無明顯自覺癥狀。大多數患者有頭昏、乏力、上腹不適和骨關節(jié)痛。多數以貧血起病，可做為就診的首發(fā)癥狀，持續(xù)數月至數年。約20％~60％病例病程中伴出血傾向，程度輕重不一，表現有皮膚瘀點。牙齦出血、鼻衄。重者可有消化道或腦出血。出血與血小板減低有關，一些患者的血小板功能亦有缺陷。約半數患者在病程中有發(fā)熱，發(fā)熱與感染相關，熱型不定，呼吸道感染最多，其余有敗血癥、肛周、會陰部感染。在未轉化為急性白血病的病例中，感染和／或出血是主要死亡原因。肝、脾可有中或輕度腫大，1／3病例有淋巴結腫大，為無痛性。個別患者有胸骨壓痛?；灆z查：一、血象外周血全血細胞減少，其程度依不同分型而異。如難治性貧血（ra）以貧血為主，難治性貧血伴有原始細胞增多（raeb）或轉變中的raeb（raeb－t）則常有明顯的全血細胞減少。二、骨髓象大多數患者骨髓增生明顯或極度活躍，少數增生正?；驕p低。細胞形態(tài)異常反映了mds的病態(tài)造血。紅系各階段幼稚細胞常伴類巨幼樣變，核漿成熟失衡，紅細胞體積大或呈卵園形，有嗜堿點彩、核碎裂和howell-jolly小體。ra－s能檢出環(huán)形鐵粒幼細胞。粒系在raeb和raeb－t均可見原始細胞比例高于正常。粒細胞漿內顆粒粗大或減少，核分葉過多或過少，出現pelger-hu？；t畸形。部分胞漿內出現auer小體。巨核細胞在數和質方面均可有異常，多數巨核細胞增多。檢出小巨核細胞是mds的支持診斷指標之一。血小板體積大，顆粒少。骨髓活檢在mds已廣泛應用，不僅提供診斷依據，還有助于預測預后。骨髓病理切片中各系病態(tài)造血更加明顯，特別是粒系。若發(fā)現3~5個以上原粒與早粒聚集成簇，位于小梁間區(qū)或小梁旁區(qū)，即所謂“幼稚前體細胞異常定位”（abnmallocalizationofimmatureprecurs，alip），是mds骨髓組織的病理學特征。凡alip陽性者，其向急性白血病轉化可能性大，早期死亡率高。反之，則預后較好。三、細胞遺傳學研究mds是一種多能造血干細胞水平上突變的獲得性克隆性疾病。過去，采用標準的染色體技術，31~49％原發(fā)性mds患者中發(fā)現有某種染色體缺陷。近年，隨著染色體技術的改進，異?？寺〉臋z出率顯著提高。特異性染色體改變有－7/del7q，+8，-5/del5q，和累及第5、7和20號染色體的復合染色體異常。非特異性染色體改變，如環(huán)形染色體、雙著絲點染色體及染色體斷裂等。染色體的檢查對預測預后具有一定價值，骨髓中有細胞遺傳學異常克隆的患者，其轉化為急性白血病的可能性大得多，特別是－7／del7q和復合缺陷者，約72％轉化為急性白血病，中數生存期短，預后差。四、體外骨髓培養(yǎng)的研究mds患者體外細胞培養(yǎng)中已發(fā)現的異常結果有：混合集落（cfu－gemm）多不生長；原始胞祖細胞（bcp）部分病例生長，部分不生長；粒細胞－單核細胞集落（cfu－gm）生成率減少；cfu－gm之叢落／集落比例增加；液體與軟瓊脂培養(yǎng)中成熟障礙；幼稚紅系祖細胞的爆式集落形成單位（bfu－e）和成熟紅系祖細胞的集落形成單位（cfu－e）生成率降低或不生長。上述變化隨著疾病進展，?？稍隗w外骨髓培養(yǎng)中看到，如cfu－gm生成率進行性減少及叢落／集落比例逐漸增加的趨勢。體外培養(yǎng)的異常程度與向白血病轉化的可能性關系密切。