病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的常見傳染病，具有傳染性強、傳播途徑復雜、流行面廣、發(fā)病率較高等特點［1］。臨床上主要表現(xiàn)為乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、肝腫大及肝功能損害，部分病人可有黃疸和發(fā)熱，有些患者出現(xiàn)蕁麻疹、關節(jié)痛或上呼吸道癥狀。我國是個肝炎大國，病毒性肝炎發(fā)病數(shù)位居法定管理傳染病的第一位，僅慢性乙型肝炎病毒感染者就達1.2億。慢性乙型肝炎病程遷延，如得不到及時的治療，將會發(fā)展為肝硬化甚至肝癌，嚴重危害人類健康。只有采取以切斷傳播途徑為主的綜合防治措施，做好易感人群的保護，才能減少疾病發(fā)生。病毒性肝炎分甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎5種。以往所謂的非甲非乙型肝炎（NANBH）經(jīng)血行感染者稱為輸血后非甲非乙型肝炎（PT-NANBH），通過糞口感染的稱為腸道傳播的非甲非乙型肝炎（ET-NANBH），近年來經(jīng)分子生物學技術研究，證實上述非甲非乙型肝炎的病原引起病毒性肝炎者有兩種類型，前者稱丙型肝炎（hepatitisC;HC），后者稱戊型肝炎（hepatitisE;HE）。急性肝炎病人大多在6個月內(nèi)恢復，乙型、丙型和丁型肝炎易變?yōu)槁?，少?shù)可發(fā)展為肝硬化，極少數(shù)呈重癥癥狀。慢性乙型、丙型肝炎與原發(fā)性肝細胞癌的發(fā)生有密切關系［2，3］。
      1病原學［4～7］
      甲型肝炎病毒（HAV）是一種微小核糖核酸（RNA）病毒，其形態(tài)為無囊膜的20面體呈立體對稱的球形顆粒，直徑25～29nm，內(nèi)含單股正鏈RNA基因組，病毒基因組僅有一個血清型和一個抗原體系統(tǒng)。HAV在體外抵抗力較強，能耐受50℃60min及pH３的酸性環(huán)境，但在100℃5min、氯1mg/L30min、紫外線照射1h，甲醛1∶400037℃72h均可滅活。HAV在體外培養(yǎng)已獲得成功，可在原代狨猴肝細胞、猴胚腎細胞、人肝癌細胞、人胚二倍體或纖維細胞、羊膜細胞等多種細胞中生長繁殖。
      乙型肝炎病毒（HBV）是一個42nm有外殼（HBsAg）和核心（HBcAg）組成的DNA病毒，HBV的核心由DNA、DNA多聚酶、HBcAg和HBeAg組成。病毒顆粒的表面成分均以球狀（直徑約為22nm）和管狀（直徑約22nm，長約230nm）形態(tài)存在，是主要的外殼蛋白成分，稱之為乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）。乙型肝炎基因組外側(cè)為負股，含約3200個核苷酸，該股上有4個開放編碼區(qū)，即外殼蛋白編碼區(qū)，核心蛋白編碼區(qū)、X蛋白編碼區(qū)、聚合酶編碼區(qū)。
      丙型肝炎病毒（HCV）可通過血行傳播，HCV是一個有外殼，大小為30～80nm的單股正鏈RNA病毒，在肝細胞內(nèi)能復制。至今HCV基因結(jié)構(gòu)已明確，根據(jù)分離的大量HCV基因株確定其全部分子為9416堿基對，核衣殼和包膜蛋白由基因組的5末端編碼組成，HCV的核心區(qū)較保守，外殼編碼區(qū)較易發(fā)生變異。
      丁型肝炎病毒（HDV）為一種缺陷性RNA病毒，直徑為35～37nm，具有HBsAg的外殼，分子量為68000。HDV能導致病情加重和感染的慢性化，并可能與原發(fā)性肝癌（HCC）的發(fā)生有關。戊型肝炎病毒（HEV）是腸道傳播肝炎的新病原，過去稱為腸道傳播的非甲非乙型肝炎病毒（ET-NAN-BV）。在病人糞便中可發(fā)現(xiàn)病毒顆粒，其直徑29～38nm，為圓形顆粒，表面有圓形突起和缺口，無外殼，屬單股、正鏈的RNA病毒。
      2發(fā)病機制
      病毒性肝炎的發(fā)病機制頗為復雜。文獻報道HAV侵入人體后，感染初期為原發(fā)的非細胞病變階段，此時HAV在肝細胞內(nèi)大量復制和釋放;至疾病恢復期，病毒產(chǎn)生減少。HBV感染人體后，其所引起的肝臟和其他臟器病變，以及疾病的發(fā)生、發(fā)展，并非病毒本身所致，而是與人體的免疫狀態(tài)有一定的關系。HBV進入人體后，侵襲肝細胞，在其中復制繁殖，然后從肝細胞中逸出，并不引起肝細胞的損害，但在肝細胞膜表面上形成特異性的病毒抗原。從肝細胞逸出的病毒進入血循環(huán)后，可刺激免疫系統(tǒng)（T淋巴細胞和B淋巴細胞），產(chǎn)生致敏淋巴細胞（細胞免疫）和特異性抗體（體液免疫）。進入血液循環(huán)的病毒被具有免疫活性的T淋巴細胞識別，后者致敏增生。此種致敏淋巴細胞與肝細胞膜表面上的病毒抗原相結(jié)合，使致敏淋巴細胞釋放出各種體液因子，如淋巴毒素、細胞毒因子、趨化因子、移動抑制因子、轉(zhuǎn)移因子等，結(jié)果將病毒殺滅，肝細胞亦遭受損害，引起壞死和炎癥反應［8～10］。
      3病理改變［11，12］
      各型病毒性肝炎的病理變化，按病變輕重以及病程經(jīng)過，可分為急性、慢性和重癥肝炎3大類：（1）急性肝炎：肝臟大多腫大，表面光滑。（2）慢性肝炎：患者肝臟大多較正常為大，質(zhì)地中等，慢性活動性肝炎有時可呈顆粒狀或有結(jié)節(jié)形成。國內(nèi)將慢性肝炎按組織學變化分為4型，即慢性遷延性肝炎、慢性活動性肝炎、慢性重癥肝炎及肝硬化。（3）重癥肝炎：肝實質(zhì)破壞嚴重。
      4流行病學［13～15］
      （1）傳染源：甲型肝炎的主要傳染源是急性病人和亞臨床感染者，在甲型肝炎自然史中，亞臨床型或隱性感染是主要的。甲型肝炎病人自潛伏末期至發(fā)病后10天傳染性最強，甲型肝炎病人在恢復期無傳染性。
      急性和慢性乙型肝炎病人以及病毒攜帶者均是本病的傳染源，急性患者從潛伏期末至發(fā)病后66～144天，其血液內(nèi)都具有傳染性。
      丙型肝炎（HCV）感染率最高的危險人群以接受輸血者為甚。故慢性丙型肝炎和HCV或抗HCV陽性無癥狀攜帶者均是本病傳染源。
      （2）傳播途徑：甲型肝炎病毒主要從腸道排出，通過日常生活接觸而經(jīng)口傳染。
      乙型肝炎病毒（HBV）可通過輸血、血漿、血制品或使用污染病毒的注射器針頭、針灸用針、采血用具而發(fā)生感染，血液透析等亦有感染HBV的危險。乙型肝炎的母嬰傳播主要系分娩時接觸母血或羊水和產(chǎn)后密切接觸引起;但少數(shù)（約5%）可在子宮內(nèi)直接感染。
      丙型肝炎主要通過輸血而引起，本病約占輸血后肝炎70%以上。
      丁型肝炎的傳播方式與HBV相同，急、慢性丁型肝炎病人和HDV攜帶者為本病傳染源。
      戊型肝炎的傳染源主要是患者糞便污染水源或食物，傳染途徑主要通過糞-口感染。
      （3）人群易感性：甲型肝炎主要發(fā)生于兒童及青少年。
      乙型肝炎較多發(fā)生于20～40歲的青壯年。在乙型肝炎爆發(fā)流行時調(diào)查表明，血清中抗-HBs滴度的高低，可直接反映對HBV的抵抗力。在流行中發(fā)病者多數(shù)為原來抗-HBs陽性者，而抗-HBs滴度高者往往不易發(fā)病。人群中抗-HBs陽性率高的地區(qū)，常是本病高流行區(qū)。
      丙型及戊型肝炎的發(fā)病者以成人較多?，F(xiàn)知HCV為波及全球的傳染病，約80%～90%的輸血后肝炎為丙型肝炎。
      5臨床表現(xiàn)［15，16］
      甲型肝炎潛伏期為2～6周，平均1個月左右，乙型肝炎為6周～6個月。丙型肝炎的潛伏期為2～26周，平均7.4周。血制品引起的和醫(yī)院內(nèi)傳播的丙型肝炎潛伏期較短，一般為7～33天，平均為19天。
      根據(jù)黃疸的有無、病情的輕重和病程長短，臨床上可分為急性肝炎（黃疸型和無黃疸型）、慢性肝炎（遷延性和活動性）、重癥肝炎（急性和亞急性）和淤膽型肝炎。
      6并發(fā)癥
      肝炎是一種全身性疾病，病毒除侵犯肝臟外，還可侵犯其他器官，如HBV標志可在腎、胰、骨髓、甲狀腺等組織中找到。常見并發(fā)癥有關節(jié)炎（12%～27%），腎小球腎炎（26.5%），結(jié)節(jié)性多動脈炎等［17，18］。
      7輔助檢查
      7.1血象白細胞總數(shù)正?；蛏缘停馨图毎鄬υ龆?，偶有異常淋巴細胞出現(xiàn)。重癥肝炎病人的白細胞總數(shù)及中性粒細胞均可增高。血小板在部分慢性肝炎病人中可減少。
      7.2肝功能試驗肝功能試驗種類甚多，應根據(jù)具體情況選擇進行。
      7.2.1黃疸指數(shù)、膽紅素定量試驗黃疸型肝炎上述指標均可升高。尿檢查膽紅素、尿膽原及尿膽素均增加。
      7.2.2血清酶測定常用者有谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）及谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST），血清轉(zhuǎn)氨酶在肝炎潛伏期、發(fā)病初期及隱性感染者均可升高，故有助于早期診斷。業(yè)已證實AST有兩種，一為ASTs，存在于肝細胞質(zhì)中，另一為ASTm，存在于肝細胞線粒體中。當肝細胞廣泛壞死時，血清中ASTm增高，故在重癥肝炎時以ASTm增加為主。由于ASTm的半衰期短于ASTs，故恢復也較早，急性肝炎中ASTm持續(xù)升高時，有變?yōu)槁愿窝卓赡堋Ｂ愿窝字蠥STm持續(xù)增高者，應考慮為慢性活動性肝炎。γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）在慢性肝炎時可輕度升高［19，20］，在淤膽型肝炎酶活力可明顯升高。血清堿性磷酸酶（AKP）在膽道梗阻、淤膽型肝炎中可升高。肝硬化時血清單胺氧化酶（MAO）同工酶MAO可升高，而正常人、急、慢性肝炎患者MAO區(qū)帶不增高，對肝硬化的早期診斷有一定意義［21］。
      7.2.3膽固醇、膽固醇酯、膽堿酯酶測定肝細胞損害時，血內(nèi)總膽固醇減少，梗阻性黃疸時，膽固醇增加。重癥肝炎病人膽固醇、膽固醇酯、膽堿酯酶均可明顯下降，提示預后不良。
      7.2.4血清蛋白質(zhì)及氨基酸測定慢性活動性肝炎時，蛋白電泳示γ-球蛋白常＞26%;肝硬化時，γ-球蛋白可＞30%。但在血吸蟲病肝硬化、自身免疫性疾病、骨髓瘤、結(jié)節(jié)病等γ-球蛋白百分比均可增高。
      血清前白蛋白系由肝臟合成，肝實質(zhì)細胞損害時，其濃度即下降，其下降幅度與肝細胞損害程度一致，重癥肝炎時其值很低，甚至接近零。
      7.2.5血清前膠原Ⅲ（PⅢP）測定血清PⅢP值升高，提示肝內(nèi)有纖維化將形成可能，文獻報道其敏感性為31.4%，特異性為75.0%。PⅢP正常值為＜175μg/L。
      7.3血清免疫學檢查［18］測定抗HAV-IgM對甲型肝炎有早期診斷價值，HBV標志（HBsAg、HBeAg、HBcAg及抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc）對判斷有無乙型肝炎感染有重大意義。HBV-DNA、DNA-P及PHSA受體測定，對確定乙型肝炎病人體內(nèi)有無HBV復制有很大價值。高滴度抗HBc-IgM陽性有利于急性乙型肝炎的診斷。
      丙型肝炎血清抗HCV-IgM或/和HCV-RNA陽性可確診。
      丁型肝炎的血清學診斷有賴于血清抗HDV-IgM陽性或HDAg或HDVcDNA雜交陽性;肝細胞中HDAg陽性或HDVcDNA雜交陽性可確診。
      戊型肝炎的確診有賴于血清抗HEV-IgM陽性或免疫電鏡在糞便中見到30～32nm病毒顆粒。
      8診斷
      各型病毒性肝炎的確診主要藉抗原、抗體測定。肝炎的診斷還必須依據(jù)流行病學資料、癥狀、體征和實驗室檢查等加以綜合分析而確定，必要時可做肝穿刺病理檢查［22］。
      9鑒別診斷
      本病應與中毒性肝炎、膽囊炎、傳染性單核細胞增多癥、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、脂肪肝、阿米巴肝病等引起的血清轉(zhuǎn)氨酶或血清膽紅素升高相鑒別，淤膽型肝炎應與肝外梗阻性黃疸（如胰頭癌、膽石癥等）相鑒別［11］。
      10預防
      應采取以切斷傳播途徑為重點的綜合性預防措施，例如重點抓好水源保護、飲水消毒、食品衛(wèi)生、糞便管理等對切斷甲型肝炎的傳播有重要意義。對乙型和丙型肝炎，重點在于防止通過血液和體液的傳播。甲型肝炎疫苗（甲肝疫苗）已在不少國家研制成功，并取得了一定效果。乙型肝炎血源疫苗系由純化HBsAg制成，制品內(nèi)要求不含Dane顆粒，檢不出HBcAg、HBeAg和DNA多聚酶以及其他各種病毒，我國已正式生產(chǎn)［23～25］。
      11治療措施
      一般采取綜合療法，絕大多數(shù)肝炎病人都可恢復健康。治療原則以適當休息、合理營養(yǎng)為主，適當輔以藥物，避免飲酒、過度勞累和使用對肝臟有損害的藥物［18，26，27］。
      12預后
      急性肝炎病人的預后大多良好，尤其是甲型肝炎。急性乙型肝炎約15%左右轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝?。丙型肝炎較多演變?yōu)槁愿窝祝墨I報道丙型肝炎約有36%（26%～55%）轉(zhuǎn)為慢性，戊型肝炎則約10%轉(zhuǎn)為慢性肝炎［28～33］。