甲狀腺癌【概述】甲狀腺癌大約占所有癌癥的1％，在地方性結節(jié)性甲狀腺腫流行區(qū)，甲狀腺癌特別是低分化甲狀腺癌的發(fā)病率也很高。年齡調查發(fā)病率，男性中每年低于3／10萬，而女性確要高2～3倍，各種類型的甲狀腺癌年齡分布亦異，乳頭狀腺癌分布最廣，可發(fā)生于10歲以下兒童至百歲老人，濾泡狀癌多見于20～100歲，髓樣癌多見于40～80歲，未分化癌多見于40～90歲?！驹\斷】甲狀腺癌的診斷貴在早期。凡發(fā)現(xiàn)孤立性甲狀腺結節(jié)，臨床上都要排除甲狀腺癌的可能。如結節(jié)堅硬而不平整，伴頸淋巴結腫大、喉返神經(jīng)麻痹或以往有頸部反射史者，癌腫的可能性很大。同樣，如在甲狀腺的多發(fā)性結節(jié)中發(fā)現(xiàn)一個結節(jié)特別突出而且較硬，也應疑有甲狀腺癌的可能。此外，如甲狀腺本身出現(xiàn)不對稱的腫大或硬結，且增大迅速，或已固定，都應考慮甲狀腺癌的可能。在診斷時，不要過份依賴腫塊表面不平和質地堅硬作為甲狀腺癌的特征。有些甲狀腺癌的腫塊可以很柔軟，光滑，活動度也大，這在乳頭狀腺癌中并不少見。相反，鈣化嚴重的甲狀腺癌瘤、結節(jié)性甲狀腺以及硬化性甲狀腺炎質地較硬，表面有顆粒感，易誤診為甲狀腺癌。認為甲狀腺結節(jié)囊性病變都屬良性，這顯然是不全面的。有報道囊性病灶惡變率為1.4%，甲狀腺癌的囊變率也隨其結節(jié)長大而增高。131Ⅰ或99mTc甲狀腺掃描只能反映出結節(jié)的形態(tài)及其攝取同位素功能，不能確定其性質。但從臨床資料表明，在熱結節(jié)、溫結節(jié)、涼結節(jié)和冷結節(jié)的掃描圖象中，甲狀腺癌的可能性循序依次遞增。掃描可檢出0.5cm以上的結節(jié)，如其喪失攝取同位素的功能，可無考慮為甲狀腺癌（應經(jīng)超聲檢查排除囊腫的存在），但要注意甲狀腺癌并非都表現(xiàn)為冷結節(jié)。此外，同位素分布的缺損與腫瘤的大小有關，有時功能減損的腫瘤圖象可被正常甲狀腺組織所掩蓋。少數(shù)甲狀腺癌顯示為熱結節(jié)。上述檢查不能確診時，可行細針抽吸細胞學檢查，宜在手術前1日進行，診斷符合率高。在10%病例中不能作出進一步的細胞分類，仍需手術探查，作組織學檢查。對甲狀腺髓樣癌，可應用血清降鈣素測定以及給鈣或五肽胃沁素刺激試驗來作出診斷。個別病人所患的甲狀腺癌惡性度較高，首先表現(xiàn)為轉移癌而腫大的頸淋巴結，原發(fā)甲狀腺癌反而未被病人察覺，一般說來，甲狀腺單發(fā)結節(jié)較多發(fā)結節(jié)或結節(jié)性甲狀腺腫更有可能為惡性。病人有下列表現(xiàn)者應警惕癌性結節(jié)的可能。①在地方性甲狀腺腫非流行區(qū)，14歲以下兒童的甲狀腺單個結節(jié)，其中10％～50％是惡性。但都是分化好的甲狀腺癌。②成年男性甲狀腺內的單發(fā)結節(jié)。③多年存在的甲狀腺結節(jié)，短期內明顯增大。④濱海居住的患者，單發(fā)結節(jié)為癌的機會遠比來自地方性甲狀腺腫流行區(qū)的患者為高。⑤兒童期頭頸部曾接受過放射治療的患者，甲狀腺單個結節(jié)更可疑。⑥查體表現(xiàn)結節(jié)質地堅硬，固定不規(guī)則或伴同側頸部淋巴結腫大。聲帶麻痹。⑦頸部拍片示甲狀腺內的鈣化陰影為云霧狀或顆粒狀。邊界不規(guī)則，甲狀腺癌導致的氣管狹窄常常是左右徑、前后徑可以正常。⑧B超檢查呈實性或囊實性，內部回聲不均勻，邊界不清楚和不規(guī)則。⑨穿刺檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，對囊性腫物抽出液可能逐漸變?yōu)榘导t色，這是甲狀腺乳頭腺癌轉移灶的一種特征?！局委煷胧?一)外科治療外科治療主要涉及兩個問題，一是對可疑為癌的甲狀腺結節(jié)如何正確處理?二是對已確診的甲狀腺癌應該采用何種最佳治療方案。1．對可疑甲狀腺癌性結節(jié)的處理：比較合理的方案是進行篩選，對所有甲狀腺結節(jié)常規(guī)做131Ⅰ掃描。除了131Ⅰ掃描顯示為功能性或炎性結節(jié)外，都采用了手術探查。尤其有下列情況者更應早期手術治療。①不除外癌性結節(jié)。②直徑大于3～5cm囊性結節(jié)，或穿刺檢查找到癌細胞或2～3次穿刺后不消失者。③超聲檢查為實質性腫物。對單發(fā)結節(jié)的術式選擇，由于單發(fā)結節(jié)癌的發(fā)生率高，可達5％～35％，至今又無可靠方法判斷，甚至術中冰凍切片檢查也有個別漏診者，而且單純結節(jié)摘除后，術后復發(fā)率較高?？蛇_16．7％。因此，我們常規(guī)對甲狀腺單發(fā)實性結節(jié)、囊實性結節(jié)及囊性結節(jié)＞4cm者均行患側腺葉切除加峽部切除術，術中未發(fā)現(xiàn)淋巴結腫大者，不給頸清術。2．對已確診為甲狀腺癌者應采用何種處理規(guī)則，要取決于患者的體質情況，癌腫的病理類型和臨床分期。(1)乳頭狀癌：臨床上具有惡性程度低，頸淋巴結轉移率高，好發(fā)于中青年婦女等特點，所以手術治療必須考慮以上這些因素。如果癌腫局限在一側的腺體內，可將患側腺體連同峽部全部切除，同時行對側腺體大部切除。但如果癌腫已侵及左右兩葉，則需將兩側腺體連同峽部全部切除。手術后5年治愈率可達80％以上。臨床實踐證明，對沒有頸淋巴結轉移的乳頭狀腺癌不需同時清除患側頸淋巴結，預防性頸淋巴結清除不能提高治愈率。但應強調術后隨訪有重要性，然而對邊遠山區(qū)或農(nóng)村的患者缺乏隨訪條件應區(qū)別對待。對頸部有淋巴結腫大的患者，進行包括頸淋巴結清掃術在內的甲狀腺癌聯(lián)合根治術，國內外的方案都是一致的。(2)濾泡狀腺癌：雖是低度惡性甲狀腺癌，但它的轉移方式主要是血道轉移，淋巴結轉移約占20％，臨床上無頸部淋巴結腫大者，一般不作預防性頸清掃術。有頸淋巴結轉移者不一定同時有血道轉移，所以治療性頸清掃術還是必要的。(3)髓樣癌：惡性程度中等，常沿淋巴道及血道轉移，一旦頸部淋巴結轉移，即可較快浸潤到包膜外，累及周圍組織，所以確診后不管臨床能否捫及腫大淋巴結，一律做選擇性頸淋巴結清掃術。伴有嗜鉻細胞瘤者，在甲狀腺手術以前首先要處理嗜鉻細胞瘤，否則術中會激發(fā)高血壓，影響手術順利進行。(4)未分化癌：由于本病病程短，進展快，首診時大多數(shù)已失去根治機會，預后惡劣，不宜手術治療或僅能做活檢以明確診斷。但偶爾有病灶較小，適宜手術的還應積極爭取作根治性手術。(二)化學治療分化型甲狀腺癌對化療反應差，僅有選擇的和其他治療方法聯(lián)用于一些晚期局部無法切除或遠處轉移的病人。以阿霉素最有效，反應率可達30％～45％，可延長生命，甚至在癌灶無縮小時長期生存。相比而言，未分化癌對化療則較敏感，多采用聯(lián)合化療，常用藥物，阿霉素(ADM)環(huán)磷酰胺(CTX)，絲裂霉素(MMC)，長春新鹼(VCR)，如COA方案CTX0．8d1VCRl．4mg／m2d1d8,ADM30～40mg／m2dl。每2l天l周期。(三)內分泌治療甲狀腺素能抑制TSH分泌，從而對甲狀腺組織的增生和分化好的癌有抑制作用，對乳頭狀癌和濾泡狀癌有較好的治療效果。因此，在上述類型甲狀腺癌手術后常規(guī)給預抑制TSH劑量甲狀腺素，對預防癌有復發(fā)和轉移灶的治療均有一定效果，但對未分化癌無效。國內一般每天用干燥甲狀腺片80～120mg，以維持高水準的甲狀腺激素的水平。(四)放射治療各種類型的甲狀腺癌對放射線的敏感性差異很大，幾乎與甲狀腺癌的分化程度成正比，分化越好，敏感性越差，分化越差，敏感性越高。因此，未分化癌的治療主要是放射治療。甲狀腺癌有一定吸碘能力?！静∫驅W】具體確切的病因目前尚難肯定，但從流行病學調查、腫瘤實驗性研究和臨床觀察，甲狀腺癌的發(fā)生可能與下列因素有關。（一）放射性損傷用X線照射實驗鼠的甲狀腺，能促使動物發(fā)生甲狀腺癌。實驗證明131Ⅰ能使甲狀腺細胞的代謝發(fā)生變化，細胞核變形，甲狀腺素的合成大為減少?？梢姺派渚€一方面引起甲狀腺細胞的異常分裂，導致癌變；另一方面使甲狀腺破壞而不能產(chǎn)生內分泌素，由此引起的促甲狀腺激素（TSH）大量分泌也能促發(fā)甲狀腺細胞癌變。在臨床上，很多事實說明甲狀腺的發(fā)生與放射線的作用有關。特別令人注意的是，在嬰幼期曾因胸腺腫大或淋巴腺樣增殖而接受上縱隔或頸部放射治療的兒童尤易發(fā)生甲狀腺癌，這是因為兒童和少年的細胞增殖旺盛，放射線是一種附加刺激，易促發(fā)其腫瘤的形成。成人接受頸部放射治療后發(fā)生甲狀腺癌的機會則不多見。（二）碘和TSH攝碘過量或缺碘均可使甲狀腺的結構和功能發(fā)生改變。如瑞士地方性甲狀腺腫流行區(qū)的甲狀腺癌發(fā)病率為2‰較柏林等非流行高出20倍。相反，高碘飲食也易誘發(fā)甲狀腺癌，冰島和日本是攝碘量最高的國家，其甲狀腺癌的發(fā)現(xiàn)率較其他國家高。這可能與TSH刺激甲狀腺增生的因素有關。實驗證明，長期的TSH刺激能促使甲狀腺增生，形成結節(jié)和癌變。（三）其他甲狀腺病變臨床上有甲狀腺腺癌、慢性甲狀腺炎、結節(jié)性甲狀腺腫或某些毒性甲狀腺腫發(fā)生癌變的報道，但這些甲狀腺病變與甲狀腺癌的關系尚難肯定。以甲狀腺腺瘤為例，甲狀腺腺瘤絕大多數(shù)為濾泡型，僅2～5%為乳頭狀瘤；如甲狀腺癌由腺瘤轉變而成，則絕大多數(shù)應為濾泡型，而實際上甲狀腺癌半數(shù)以上為服頭狀癌，推測甲狀腺腺瘤癌變的發(fā)生率也是很小的。（四）遺傳因素約5～10%甲狀腺髓樣癌有明顯的家族史，而且往往合并有嗜鉻細胞瘤等閏，推測這類癌的發(fā)生可能與染色體遺傳因素有關。【病理改變】（一）乳頭狀腺癌是甲狀腺癌中最常見的類型，約占70%。大小不一。一般分化良好，惡性程度低。癌組織脆軟易碎，色暗紅；但老年患者的乳頭壯癌一般較堅硬而蒼白。乳頭狀癌的中心常有囊性變，囊內充滿血性液。有時癌組織可發(fā)生鈣化，切面呈砂粒樣。上述囊性變和鈣化與癌腫的惡性程度與預后無關。顯微鏡下見到癌瘤由柱狀上皮乳頭狀突起組成，有時可混有濾泡樣結構，甚至發(fā)現(xiàn)乳頭狀向濾泡樣變異的情況。乳頭狀腺癌葉有完整的包膜，到后期同樣可以穿破包膜而侵及周圍組織，播用途徑主要是淋巴道，一般以頸淋巴結轉移最為常見，約在80%的兒童和2%的成年患者可捫及淋巴結，其次是血液轉移到肺或骨。（二）濾泡狀腺癌較乳頭狀腺癌少見，約占甲狀腺癌的20%，居第二位，其患者的平均年齡較乳頭狀癌者大。癌腫柔軟，具彈性，或橡皮樣，呈圓形、橢圓形或分葉結節(jié)形。切面呈紅褐色，可見纖維化、鈣化、出血及壞死灶。分化良好的濾泡狀腺癌在鏡下可見與正常甲狀腺相似的組織結構，但有包膜、血管和淋巴管受侵襲的現(xiàn)象；分化差的濾泡狀腺癌則見不規(guī)則結構，細胞密集成團狀或條索狀，很少形成濾泡。播散途徑雖可經(jīng)淋巴轉移，但主要是通過血液轉移到肺、骨和肝。有些濾泡狀腺癌可在手術切除后相隔很長時間才見復發(fā)，但其預后不及乳頭狀腺癌好。（三）甲狀腺髓樣癌占甲狀腺癌的2～5%。此病由Hazard于1959年首先描述，具有分泌甲狀腺降鈣素以及伴發(fā)嗜鉻細胞瘤和甲狀腺腺增生（Ⅱ型多發(fā)性內分泌腫瘤，MENⅡ）的特點。髓樣癌源自甲狀腺胚胎的鰓后體（ultimobranchialbody），從濾泡旁明亮細胞（C細胞）轉變而來。濾泡旁細胞是來源于神經(jīng)嵴的內分泌細胞，這些內分泌細胞具有一種共同的功能，即能攝取5-羥色胺和多巴胺等前體，并經(jīng)其中的脫羧酶予以脫羧，所以也稱為胺前體攝取脫羧細胞（amineprecursuptakedecarboxylation），簡稱APUD細胞。腫瘤多為單發(fā)結節(jié)，偶有多發(fā)，質硬而固定，有淀粉樣沉積，很少攝取放射性碘。癌細胞形態(tài)主要由多邊形和梭形細胞組成，排列多樣化。（四）甲狀腺未分化癌占甲狀腺癌的5%，主要發(fā)生于中年以上患者，男性多見。腫塊質硬而不規(guī)則，固定，生長迅速，很快彌漫累及甲狀腺，一般在短期內就可浸潤氣管、肌肉、神經(jīng)和血管，引起吞咽和呼吸困難。腫瘤局部可有觸痛。顯微鏡下見癌組織主要由分化不良的上皮細胞組成，細胞呈多形性，常見核分裂相。頸部可出現(xiàn)淋巴結腫大，也有肺轉移。該病預后差，對放射性碘治療無效，外照射僅控制局部癥狀?！玖餍胁W】在甲狀腺惡性腫瘤中，腺癌占絕大多數(shù)，而源自甲狀腺間質的惡性腫瘤僅占1%。甲狀腺癌約占全身全身癌腫的1.5%，占甲狀腺全部腫瘤的2.7%～17.0%。據(jù)國際癌癥學會資料統(tǒng)計，各國甲狀腺癌的發(fā)病率逐年增加。我國上海市1960年發(fā)病率為1.02/10萬，1972年為2.39/10萬，1978年已升高對3.80/10萬。據(jù)上海醫(yī)科大學附屬中山、華山醫(yī)院統(tǒng)計，兩院於1975～1985年共收治甲狀腺疾患6432例，其中甲狀腺腫瘤4363例，甲狀腺癌占435例，為甲狀腺全部腫瘤的10.1%甲狀腺癌以女性發(fā)病較多，男女之比1∶2.58，以年齡計，從兒童到老年人均可發(fā)生，但與一般癌腫好發(fā)于老年人的特點不同，甲狀腺癌較多發(fā)生于青壯年，其平均發(fā)病年齡為40歲左右?！九R床表現(xiàn)】由于甲狀腺癌有多種不同的病理類型和生物學特性，其臨床表現(xiàn)也因此各不相同。它可與多發(fā)性甲狀腺結節(jié)同時存在，多數(shù)無癥狀，偶發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)有一結節(jié)或腫塊，有的腫塊已存在多年而在近期才迅速增大或發(fā)生轉移。有的患者長期來無不適主拆，到后期出現(xiàn)頸淋巴結轉移、病理性骨折、聲音嘶啞、呼吸障礙、吞咽困難甚至Hner綜合征才引起注意。局部體征也不盡相同，有呈甲狀腺不對稱結節(jié)或腫塊，腫塊或在腺體內，隨吞咽而上下活動。待周圍組織或氣管受侵時，腫塊即固定。(一)乳頭狀癌是一種分化好的甲狀腺癌，也是最常見的一種，約占總數(shù)的3／4；病灶一般為單發(fā)，體積大小不等，最小的直徑在0．5cm以下，稱之微癌；直徑在1cm以下的稱之為隱癌，大的病灶直徑可大于10cm。小的腫瘤常常是實質性病灶，而大的腫瘤往往伴有囊性變。囊變者可見囊壁有葡萄簇樣結節(jié)突出囊腔，腔內存有陳舊性血水。該型癌腫一般無包膜，僅5％有不完整包膜。在顯微鏡下有些腫瘤細胞排列成乳頭狀，乳頭大小不等，長短不一，常見三級以上分支，乳頭中心為纖維血管囊，細胞大小均勻；核小、分裂少見。乳頭狀癌常伴有濾泡狀癌的成份，但腫瘤的命名仍為乳頭狀癌，而不稱為濾泡狀癌或者混合型。如果乳頭狀癌中含有未分化癌的成份，而命名應為未分化癌，也意味著這一種未分化癌可能是乳頭狀癌的進一步惡化。有時腫塊很小，頸部淋巴結轉移常見被發(fā)現(xiàn)。本癌惡性度較低，10年存活率可達88％。乳頭狀癌在臨床上常有甲狀腺區(qū)孤立性結節(jié)，直徑多在lcm以上。隱伏性癌多見于尸檢，或在已發(fā)生頸區(qū)淋巴結轉移時發(fā)現(xiàn)腫塊。(二)濾泡狀癌占甲狀腺癌總數(shù)的10％～15％，肉眼檢查時看到濾泡狀癌是一種實質的具有包膜的腫瘤，包膜上常密布著豐富的血管網(wǎng)，較小的癌腫和甲狀腺腺瘤很相似。切面呈紅褐色，常可見到纖維化，鈣化出血和壞死。組織學上，由不同分化程度的濾泡所構成。分化良好者，濾泡結構較典型，細胞異型性亦較小。這時與腺瘤不易區(qū)別，需依靠包膜或血管浸潤來確定病理診斷。分化不良者濾泡結構較少，細胞異型較大，核分裂象亦多見，可呈條索狀實性的巢狀排列。有時癌細胞穿出包膜進入多處靜脈中形成癌栓，常常成為遠處轉移的起點，所以濾泡狀癌多見于血道轉移，文獻報道占19％～25％。濾泡狀癌多見于40～60歲的中老年婦女，臨床表現(xiàn)與乳頭狀癌相類似，但癌塊一般較大，較少局部淋巴結轉移，而較多遠處轉移。少數(shù)濾泡狀癌浸潤和破壞鄰近組織，可以出現(xiàn)呼吸道阻塞等癥狀。(三)甲狀腺髓樣癌在1951年由hn首先描述，1959年Hazard等進一步闡明了這種特殊類型的癌。并命名為髓樣癌。占甲狀腺癌總數(shù)的3％～10％，瘤體一般呈圓型或卵圓型，邊界清楚，質硬或呈不規(guī)則形，伴周圍甲狀腺實質浸潤，切面灰白色或淡紅色，可伴有出血壞死及鈣化，腫瘤直徑平均約2～3cm。顯微鏡下癌細胞呈卵圓型，多邊形或梭形，核分裂少至中等；細胞排列呈巢狀束帶狀或腺腔狀。間質中含有數(shù)量不等的淀粉樣物，癌細胞多時，淀粉樣物較少，反之淀粉樣物就多；轉移灶中也如此。甲狀腺髓樣癌是一種中度惡性的癌腫，可發(fā)生于任何年齡，男女發(fā)病率無明顯差異，大多數(shù)是散發(fā)性，約10％為家族性。臨床上除了和其他甲狀腺癌一樣有甲狀腺腫塊和頸淋巴結轉移外，還有其特有的癥狀。約30％患者有慢性腹瀉史并伴有面部潮紅似類癌綜合癥，或cushing代謝綜合癥，與腫瘤細胞產(chǎn)物有關。家族性髓樣癌的特征如下：①發(fā)病年齡較輕，診斷時平均年齡33歲，散發(fā)性髓樣癌診斷時平均年齡超過55歲。②均為雙側性癌腺葉和多中心病變，腫瘤分布和形態(tài)不對稱，可能一側有巨大腫物而對側僅有組織學征象，但無一例外地均為雙側病變。散發(fā)性者多為單側腫物。③家族性髓樣癌癌塊較小，由于篩查，也有隱性發(fā)現(xiàn)。散發(fā)性者癌塊直徑多超過4cm。④家族性者較少見淋巴轉移，遠處轉移更少見，可能因發(fā)現(xiàn)較早之故。⑤家族性髓樣癌多位于濾泡旁細胞集中處，即腺葉上中三分之一交界處。⑥家族性髓樣癌常伴有嗜鉻細胞瘤或甲狀旁腺功能亢進。(四)甲狀腺未分化癌系高度惡性腫瘤，較少見，約占全部甲狀腺癌的5％～10％，好發(fā)于老年人。未分化癌生長迅速，往往早期侵犯周圍組織。肉眼觀癌腫無包膜，切面呈肉色，蒼白，并有出血、壞死，組織學檢查未分化癌可分為棱型細胞型及小細胞型兩種。主要表現(xiàn)為頸前區(qū)腫塊，質硬、固定、邊界不清。常伴有吞咽困難，呼吸不楊，聲音嘶啞和頸區(qū)疼痛等癥狀。兩頸常伴有腫大淋巴結，血道轉移亦較常見?！绢A后】在惡性腫瘤中，甲狀腺癌的預后總的說來是好的，不少甲狀腺癌已有轉移，但病人仍能存在活十余年。涉及預后的因素很多，諸如年齡、性別、病理類型、病變的范圍、轉移情況和手術方式等，其中以病理類型最為重要。分化良好的甲狀腺癌患者，95%可以較長期存活，特別是乳頭狀腺癌的生物學特性傾向良好，預后最好，但少數(shù)也可間變?yōu)閻盒猿潭葮O高的未分化癌；未分化癌的預后最差，病人往往在半年內死亡。腫瘤體積越大，浸潤的機會越多，其預后也越差。據(jù)有關統(tǒng)計學資料，有無淋巴結轉移并不影響病人的生存率，原發(fā)腫瘤未獲控制或出現(xiàn)局部復發(fā)可致死亡率增高，腫瘤直接蔓延或浸潤的程度比淋巴強巴轉移更具有重要性。補充：輔助檢查１B超為首選；２必要時可進行甲狀腺吸碘率和甲狀腺放射性核素掃描；３診斷困難者可行穿刺吸出組織病理學檢查。