一、臨床診斷依據(jù)：1、反復發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。2、發(fā)作時在雙肺可聞及散在彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3、用平喘藥能明顯緩解癥狀?；蛏鲜霭Y狀可自行緩解。4除外其他疾病所引起的喘息，氣急，胸悶和咳嗽。5臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）至少應有下列三項中的一項：1支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；2支氣管舒張試驗陽性3晝夜PEF變異率大于等于20%符合1-4條或45條者可以診斷支氣管哮喘。通過隨診治療后的反應符合哮喘的規(guī)律，可以確定診斷。二、協(xié)助哮喘確診的檢查：癥狀不典型者（如無明顯喘息和體征），應按具體情況選擇下列檢查，至少應有下列三項中的一項陽性，結合平喘治療能明顯緩解癥狀和改善肺功能，可以確定診斷。1、支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性：支氣管激發(fā)試驗常采用組織胺或乙酰甲膽堿吸入法。吸入組織胺累積劑量7.8&#61549;mol或乙酰甲膽堿濃度8mg/ml以內，肺通氣功能（FEV1）下降&#61619;20％者為氣道高反應性，是支持支氣管哮喘的有力證據(jù)，一般適用于通氣功能在正常預計值的70％或以上的患者。2、支氣管舒張試驗陽性：吸入&#61538;2激動劑后15分鐘，或強化平喘治療（包括激素的使用，故亦稱激素試驗）1-2周后，EFV1增加15％以上，且絕對值增加>200ml為陽性，適用于發(fā)作期，EFV1<60%的正常預計值者；3、PEFR日內變異率或晝夜波動率≥20％。三、支氣管哮喘的分期和嚴重度分級：根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期和緩解期。哮喘急性發(fā)作期是指在4周內哮喘的癥狀間有發(fā)作。緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。支氣管哮喘病情的評價：哮喘患者的病情評價應分為兩個部分：1、非急性發(fā)作期病情的總評價：許多哮喘患者即使就診當時沒有急性發(fā)作，但在相當長的時間內總是不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、咳嗽、胸悶），因此需要依據(jù)就診前一段時間的發(fā)作頻率、嚴重程度、需要用藥物和肺功能情況對其病情進行總的估價（見表1）。2、哮喘急性發(fā)作時嚴重程度的評價：哮喘急性發(fā)作是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加重，常有呼吸困難和喘鳴，伴有呼氣流量降低。對病情嚴重程度作出正確評估，是給予及時有效的治療的基礎。對重癥哮喘的認識，是避免哮喘引起死亡的關鍵。哮喘急性發(fā)作時嚴重程度評估的方法見表2。【鑒別診斷】由于哮喘的臨床表現(xiàn)并非哮喘特有，所以，在建立診斷的同時，需要除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。一、心原性哮喘心原性哮喘常見于左心心力衰竭，發(fā)作時的癥狀與哮喘相似，但心原性哮喘多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風心病和二尖瓣狹窄等病史和體征。陣陣咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖部可聞奔馬律。胸部X線檢查時，可見心臟增大，肺淤血征，心臟B超和心功能檢查有助于鑒別。若一時難以鑒別可霧化吸入選擇性β2激動劑或注射小劑量氨茶堿緩解癥狀后進一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。二、喘息型慢性支氣管炎實際上為慢性支氣管合并哮喘，多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長年存在，有加重期。有肺氣腫體征，兩肺可聞及水泡音。三、支氣管肺癌中央型肺癌導致支氣管狹窄或伴感染時或類癌綜合征，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音。但肺癌的呼吸困難及哮鳴癥狀進行性加重，常無誘因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌細胞，胸部X線攝片、CT或MRI檢查或纖維支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷。四、氣管內膜病變氣管的腫瘤、內膜結核和異物等病變，引起氣管阻塞時，可以引起類似哮喘的癥狀和體征。通過提高認識，及時做肺流量—容積曲線，氣管斷層X光攝片或纖維支氣管鏡檢查，通常能明確診斷。五、變態(tài)反應性肺浸潤見于熱帶性嗜酸性細胞增多癥、肺嗜酸粒細胞增多性浸潤、多源性變態(tài)反應性肺泡炎等。致病原因為寄生蟲、原蟲、花粉、化學藥品、職業(yè)粉塵等，多有接觸史，癥狀較輕，可有發(fā)熱等全身性癥狀，胸部X線檢查可見多發(fā)性，此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自行消失或再發(fā)。肺組織活檢也有助于鑒別。【并發(fā)癥】發(fā)作時可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長期反復發(fā)作和感染或并發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴張、間質性肺炎、肺纖維化和肺原性心臟病。【治療】盡管哮喘的病因及發(fā)病機理均未完全闡明，但目前的治療方法，只要能夠規(guī)范地長期治療，絕大多數(shù)患者能夠使哮喘癥狀能得到理想的控制，減少復發(fā)乃至不發(fā)作，與正常人一樣生活、工作和學習。為使哮喘診斷治療工作規(guī)范化，1994年在美國國立衛(wèi)生院心肺血液研究所與世界衛(wèi)生組織的共同努力下，共有17個國家的301多位專家組成小組，制定了關于哮喘管理和預防的全球策略（GINA）。中華醫(yī)學會呼吸分會也于1993年和1997年議定和修訂了中國的哮喘防治指南，促進了防治水平的提高。一、成功的哮喘治療的目標：1、盡可能控制癥狀，包括夜間癥狀。2、改善活動能力和生活質量。3、使肺功能接近最佳狀態(tài)。4、預防發(fā)作及加劇。5、提高自我認識和處理急性加重的能力，減少急診或住院。6、避免影響其它醫(yī)療問題。7、避免了藥物的副作用。8、預防哮喘引起死亡。上述治療的目標的意義在于強調：①應該積極地治療，爭取完全控制癥狀。②保護和維持盡可能正常的肺功能。③避免或減少藥物的不良反應。為了達到上述目標，關鍵是有合理的治療方案和堅持長期治療。吸入療法是達到較好療效和減少不良反應的重要措施。二、藥物治療治療哮喘藥物因其均具有平喘作用，常稱為平喘藥，臨床上根據(jù)他們作用的主要方面又將其分為：（一）支氣管舒張藥，此類藥除主要作用為舒張支氣管，控制哮喘的急性癥狀。1、β2激動劑：β2激動劑主要通過激動氣道平滑肌的β2-受體，活化腺苷酸環(huán)化酶，使細胞內的環(huán)磷腺苷（cAMP）含量增加，游離Ca2+減少，從而松弛支氣管平滑肌。是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物。也能激動肥大細胞膜上的β2-受體，抑制介質的釋放。但長期應用可引起β2-受體功能下調和氣道反應性增高，因此，經(jīng)常需用β2激動劑者（&#61502;2次/周），應該配合長期規(guī)律應用吸入激素。此類藥物有數(shù)十個品種，可分成三代。①第一代：非選擇性的β2激動劑，如腎上腺素、麻黃素和異丙腎上腺素等，因其心血管副作用多而已被高選擇性的β2激動劑所代替。②第二代：選擇性短效的β2激動劑，如沙丁胺醇（salbutamol）、特布他林（terbutaline）和酚丙喘寧（fenoterol）等，作用時間4～6小時，對心血管系統(tǒng)的副作用明顯減少。③第三代：新一代長效的選擇性β2激動劑，如（salmeterol）、福米特羅（Fmoterol）和丙卡特羅（procaterol）等。作用時間>12小時，尤其適用于夜間哮喘。但部分藥物（如沙美特羅）起效時間較慢?？偟膩碚f，β2激動劑是緩解急性發(fā)作的癥狀的第一線藥物，以第二代藥物最常用。第三代藥物主要用于與吸入激素聯(lián)合應用，起到穩(wěn)定氣道，減少發(fā)作的作用。β2激動劑的用藥方法可采用吸入，口服或靜脈注射，首選吸入法，其作用迅速，氣道內藥量高，全身副作用少。吸入的方法有定量氣霧劑（MDI）、干粉吸入劑和持續(xù)霧化吸入。以MDI為最常用。然而，MDI使用需要吸氣時同步噴藥，需要醫(yī)務人員認真指導和定時檢查使用的方法，才能保證療效。在兒童、老年人或重癥病人可在MDI上加貯霧瓶（spacer），噴出的藥物氣霧停留在瓶中，病人可從容吸入，并可減少霧滴在口咽部沉積引起刺激。2、茶堿類茶堿類除能抑制磷酸二脂酶，提高平滑肌細胞內的cAMP濃度外，同時具有腺苷受體的拮抗作用；并能促進體內腎上腺素的分泌；增強氣道纖毛清除功能和抗炎作用。是目前常用的治療哮喘的藥物之一。目前用于臨床的藥物品種有氨茶堿、茶堿、羥丙茶堿、二羥丙茶堿、恩丙茶堿等?？梢钥诜挽o脈用藥?？诜幱衅胀▌┬秃途忈尫判停ㄩL效）。緩釋放型茶堿血藥濃度平穩(wěn)，有利于提高療效和降低不良反應，但起效時間較長。口服氨茶堿一般劑量每日5～8mg/kg，緩釋放茶堿每日8～12mg/kg。靜脈給藥主要應用于重危癥哮喘。首次注射劑量為4～6mg/kg而且應緩慢注射，注射時間應大于15min，靜脈滴注維持量為每小時0.8～1.0mg/kg，每日用量一般不超過750mg～1000mg。茶堿的主要不良反應為胃腸道癥狀（惡心、嘔吐），心血管癥狀（心動過速、心律紊亂、血壓下降），偶可興奮呼吸中樞，嚴重者可引起抽搐乃至死亡。最好用藥中監(jiān)測血漿氨茶堿濃度，安全濃度為10～20μg/ml。發(fā)熱、妊娠、小兒或老年，患有肝、心、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進者尤須慎用。合用甲氰咪胍、喹諾酮、大環(huán)內脂類藥物等可影響茶堿代謝而使其排泄減慢，應減少用藥量。3、抗膽堿藥物吸入抗膽堿藥物，如溴化異丙托品（Ipratropinebromide）等，可以阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性而起舒張支氣管作用，并能阻斷反射性支氣管收縮。與β2激動劑聯(lián)合吸入治療使支氣管舒張作用增強并持久，主要應用于單獨應用β2激動劑未能控制癥狀的哮喘患者，對合并有慢性阻塞性肺疾病時尤為合適?？捎肕DI或持續(xù)霧化吸入，每日3～4次，每次75～250μg吸入。約15分鐘起效，維持6～8小時。不良反應少，少數(shù)病人有口苦或口干感。（二）抗炎藥或稱作控制病情的藥物。由于哮喘的病理基礎是慢性非特異性炎癥的，所以控制慢性氣道炎癥，是哮喘的基本治療，對哮喘長期理想的控制起到重要的作用。常用的藥物是吸入的糖皮質激素和色酮類藥物。一些新的藥物，如白三烯調節(jié)劑、長效β2激動劑和控釋型茶堿也有一定的抗炎作用。1、糖皮質激素糖皮質激素（簡稱激素）是當前防治哮喘最有效的藥物。主要作用機制是抑制炎癥細胞的遷移和活化；抑制細胞因子的生成；抑制炎癥介質的釋放；增強平滑肌細胞β2受體的反應性。可分為吸入、口服和靜脈用藥。吸入激素是控制哮喘長期穩(wěn)定的最基本的治療，是哮喘的第一線的藥物治療。吸入激素通過其分子結構上增加了酯性基團，使局部抗炎效價明顯增加，作用于呼吸道局部，所用劑量較小，藥物進入血液循環(huán)后在肝臟迅速被滅活，全身性不良反應少。主要的不良反應是口咽不適、口咽炎、聲音嘶啞或口咽念珠菌感染，噴藥后用清水漱口可減輕局部反應。使用不同的吸入劑型或藥物時口咽炎的發(fā)生率有一定的差別。通常停用4—7天后口咽炎能自然恢復。常用的吸入激素有二丙酸培氯米松（BeclomethasoneDipropionate）、布地奈德（Budesonide）、氟尼縮松(Flunisolide)和曲安縮松(TriamcinoloneAcetonide)等。近年已發(fā)展了一些新的活性更強的吸入激素，如氟替卡松(Fluticasone)等。其作用增強2倍，副作用少。借助MDI、干粉劑或持續(xù)霧化吸入。起效緩慢，需長期規(guī)律吸入一周以上才開始有效，最佳作用需要連續(xù)應用3個月以上才能達到。根據(jù)哮喘病情吸入劑量一般200～1200μg/d?？诜蜢o脈用激素是中重度哮喘發(fā)作的重要治療藥物。按照病情需要選用合適的劑量和療程（見表1），癥狀緩解后逐漸減量和停用，序貫應用吸入激素。2、色苷酸二鈉是一種非皮質激素抗炎藥物。作用機制尚未完全闡明，能夠穩(wěn)定肥大細胞膜，抑制介質釋放，對其他炎癥細胞釋放介質亦有一定的抑制作用。能預防變應原引起速發(fā)和遲發(fā)反應，以及運動和過度通氣引起的氣道收縮。霧化吸入5～20mg或干粉吸入20mg，每日3～4次。本品體內無積蓄作用，少數(shù)病例可有咽喉不適、胸悶、偶見皮疹，孕婦慎用。3、其他藥物白三稀調節(jié)劑包括白三烯受體拮抗劑和合成抑制劑（5-脂氧酶抑制劑）。目前能成功應用于臨床的半胱氨酰白三烯受體拮抗劑有扎魯斯特(Zafirlukast20mg每日兩次)和孟魯斯特(Montelukast10mg每天一次)，不僅能緩解哮喘癥狀，且能減輕氣道炎癥，具有一定的臨床療效，可以用于不能使用激素的患者或者聯(lián)合用藥。主要不良反應是胃腸道癥狀，通常較輕微，少數(shù)有皮疹，血管性水腫，轉氨酶升高，停藥后可恢復正常。長效β2激動劑或控釋茶堿類藥物在當獨應用時無明顯抗炎作用，但與吸入皮質激素聯(lián)合使用，可明顯增加吸入激素的抗炎作用。三、急性發(fā)作期的治療急性發(fā)作的治療目的是盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復肺功能，預防進一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。一般根據(jù)病情的分度進行綜合性治療。1、脫離誘發(fā)因素處理哮喘急性發(fā)作時，要注意尋找誘發(fā)因素。多數(shù)與接觸變應原、感冒、呼吸系統(tǒng)感染、氣候變化、進食不適當?shù)乃幬铮ㄈ缃鉄徭?zhèn)痛藥，β受體拮抗劑等）、劇烈運動或治療不足等因素有關。找出和控制誘發(fā)因素，有利于控制病情，預防復發(fā)。2、用藥方案用藥方案見表1。正確認識和處理重癥哮喘是避免哮喘死亡的重要環(huán)節(jié)。對于重癥哮喘發(fā)作，應該在嚴密觀察下治療。治療的措施包括①吸氧，糾正低氧血癥；②迅速緩解氣道痙攣：首選霧化吸入&#61538;2受體激動劑，其療效明顯優(yōu)于氣霧劑。亦可同時加入溴化異丙托品（每次0.25mg）進行霧化吸入。必要時可在1小時內重復應用2-3次，好轉后改為每4-6小時一次。如果有呼吸緩慢或停止的情況，可用舒喘寧0.2mg或叔丁喘寧0.25mg加入生理鹽水20ml中靜脈緩慢注射。靜脈使用氨茶堿有助于緩解氣道痙攣，但要注意詳細詢問用藥史和過敏史，避免因重復使用而引起茶堿中毒。激素的應用要足量、及時。常用琥珀酸氫化可的松（300-1000mg/天）、甲基強的松龍（100-300mg/天）或地塞米松（10-30mg/天）靜脈滴注或注射。然而，激素一般需要3～6小時后才有明顯的平喘效果。③經(jīng)上述處理未緩解，一旦出現(xiàn)PaCO2明顯增高（&#61502;50mmHg）、吸氧下PaO2&#61500;60mmHg、極度疲勞狀態(tài)、嗜睡、神志模糊，甚至呼吸減慢的情況，應及時進行人工通氣；④注意并發(fā)癥的防治：包括：預防和控制感染；補充足夠液體量，避免痰液粘稠；糾正嚴重酸中毒和調整水電解質平衡，當PH值＜7.20時，尤其是合并代謝性酸中毒時，應適當補堿；防治自發(fā)性氣胸等。四、哮喘非急性發(fā)作期的治療一般哮喘經(jīng)過急性期治療癥狀得到控制，但哮喘的慢性炎癥病理生理改變仍然存在，因此，必須制定哮喘的長期治療方案。主要目的是防止哮喘再次急性發(fā)作。根據(jù)哮喘非急性發(fā)作期的病情估價按病情不同程度選擇合適的治療方案（見表2）。五、提高哮喘療效的臨床處理原則為了提高哮喘的療效，需要注意臨床用藥的方案。希望達到長期穩(wěn)定，必須積極治療，使癥狀完全控制，肺功能恢復到最佳狀態(tài)，然后逐漸減藥和長期吸入抗炎藥物。中重度哮喘患者需要長期聯(lián)合用藥治療（見表3）。對于經(jīng)過系統(tǒng)治療癥狀控制仍不理想者，應從幾個因素來考慮。1.診斷方面：要論證診斷是否正確。2.治療方面：應檢查藥物的依從性和使用方法是否正確。在老年慢性病患者，不按照醫(yī)囑用藥者超過30%。吸入藥物使用不正確是常遇到的問題。在我們的調查研究中發(fā)現(xiàn)，門診病人中超過50%的患者吸入方法不正確。詳細的指導和反復檢查是保證吸入療法使用正確的關鍵。3.合理的治療方案和聯(lián)合用藥是提高療效和減少不良反應的重要措施。為取得理想的治療效果，應該注意：⑴急性發(fā)作期或開始治療時，應有強化治療的階段，使肺功能恢復到最佳狀態(tài)和哮喘癥狀完全控制，再進入長期治療的方案。⑵中重度患者，除增加吸入抗炎藥物的劑量外，宜聯(lián)合應用長效&#61538;2受體激動劑、小劑量茶堿、吸入M受體阻斷劑等藥物。聯(lián)合用藥時能明顯提高療效，并可減少單藥的劑量，從而減少不良反應。近年的臨床研究結果顯示，聯(lián)合應用長效&#61538;2受體激動劑或小劑量茶堿，可增強吸入激素的抗炎作用，但其確切的相互作用機制尚不清楚。六、哮喘的教育與管理哮喘患者的教育和管理是提高療效，減少復發(fā)，提高患者生活質量的重要措施。根據(jù)不同的對象和具體情況，采用適當?shù)?、靈活多樣的、為患者及其家屬樂意接受的方式對他們進行系統(tǒng)教育，提高積極治療的主動性，提高用藥的依從性，才能保證療效。對哮喘患者進行長期系統(tǒng)管理，包括以下6個相關的部分：1、鼓勵哮喘患者與醫(yī)護人員建立伙伴關系。2、通過規(guī)律的肺功能監(jiān)測（PEF）客觀地評價哮喘發(fā)作的程度。3、避免和控制哮喘促（誘）發(fā)因素，減少復發(fā)。4、制定哮喘長期管理的用藥計劃。5、制定發(fā)作期處理方案。6、長期定期隨訪保鍵?！绢A后】哮喘的轉歸和預與疾病的嚴重程度有關，更重要的是與正確的治療方案有關。多數(shù)患者經(jīng)過積極系統(tǒng)的治療后，能夠達到長期穩(wěn)定。尤其是兒童哮喘，通過積極而規(guī)范的治療后，臨床控制率可達95％。青春期后超過50%的患者完全緩解，無需用藥治療。個別病情重，氣道反應性增高明顯，或合并有支氣管擴張等疾病，治療相對困難。個別病人長期反復發(fā)作，易發(fā)展為肺氣腫，肺原性心臟病，最終導致呼吸衰竭。從臨床的角度來看，不規(guī)范和不積極的治療，使哮喘長期反復發(fā)作是影響預后的重要因素。（陳榮昌）主要參考文獻1、NHLBI/WHOWkshoprept：Globalstrategyfasthmamanagementprevention.MedicalCommunicationResourcesInc.,1995.2、中華醫(yī)學會：支氣管哮喘防治指南。中華結核與呼吸雜志，1997；10：261-267。1、哮喘急性發(fā)作分度的嚴重度分級與治療方案臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮/尚安靜時有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/分鐘輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛質運動哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率<100次/分鐘100～120次/分鐘>120次/分鐘>120次/分鐘或脈率變慢或不規(guī)則奇脈（收縮壓下降）無（10<00mmHg）可有（10～25mmHg）常有（>25mmHg）使用β2激動劑后>70%50%～70%<50%或PEF占正常預計值或本人平素最高值%<100升/分鐘或作用時間<2小時PaO2（吸空氣）正常60～80mmHg<60mmHgPaCO2<40mmHg≤45mmHg>45mmHgSaO2（吸空氣）>95%90%～95%≤90%pH治療方案（1）按需吸入&#61538;2激動劑，效果不佳時口服&#61538;2激動劑控釋片。（2）口服小劑量控釋茶堿。（3）每日定時吸入糖皮質激素（200一600&#61549;g）。（4）夜間哮喘可吸入長效&#61538;2激動劑或加用抗膽堿藥。（1）規(guī)律吸入&#61538;2激動劑，或口服長效&#61538;2激動劑，必要時使用持續(xù)霧化吸入。（2）口服控釋茶堿或靜脈點滴氨茶堿。（3）加用抗膽堿藥物吸入（4）每日定時吸入大劑量糖皮質激素（＞600&#61549;g/日）。（5）必要時口服糖皮質激素。（1）持續(xù)霧化吸入&#61538;2激動劑，加用抗膽堿藥物吸入或靜脈點滴沙丁胺醇。（2）靜脈點滴氨茶堿。（3）靜脈用糖皮質激素，病情控制后改為口服，乃至吸入用藥。（4）注意維持水電解質平衡。（5）避免嚴重的酸中毒，pH值&#61500;7.20時應適量補堿。（6）氧療；有指征時進行機械輔助通氣。（7）防治呼吸系統(tǒng)感染。（8）驅除痰液。2、哮喘非急性發(fā)作期病情嚴重度的評價和長期的治療方案病情分級臨床特點控制癥狀所需藥物可選擇的長期治療方案間歇間歇出現(xiàn)癥狀，<每周1次短期發(fā)作（數(shù)小時～數(shù)天），夜間哮喘癥狀≤每月2次，發(fā)作間期無癥狀，肺功能正常，PEF或FEV1≥80%預計值，PEF變異率<20%按需間歇使用快速緩解藥：如吸入短效β2激動劑治療用藥強度取決于癥狀的嚴重程度，可能需要吸入糖皮質激素按需吸入&#61538;2激動劑?；蚩诜?amp;#61538;2激動劑；口服小劑量控釋茶堿；可考慮每日定量吸入小劑量糖皮質激素（＜200&#61549;g／天）或口服白三烯調節(jié)劑。輕度癥狀≥每周1次，但<每天1次，發(fā)作可能影響活動和睡眠，夜間哮喘癥狀>每月2次，PEF或FEV1≥80%預計算，PEF變異率20％～30％用一種長期預防藥物：在用抗炎藥物時可以加用一種長效支氣管擴張劑（尤其用于控制夜間癥狀）中度每日有癥狀，發(fā)作影響活動和睡眠，夜間哮喘癥狀>每周1次，PEF或FEV1>60%，<80%預計算，PEF變異率>30%每日應用長期預防藥物：如吸入糖皮質激素，每日吸入短效β2激動劑和（或）長效支氣管擴張劑（尤其用于控制夜間癥狀）每天定量吸入糖皮質激素（200一600&#61549;g／天）。按需吸入&#61538;2激動劑。效果不佳時可加口服小劑量控釋茶堿或/和口服&#61538;2激動劑的控釋片。夜間哮喘可吸入長效&#61538;2激動劑或加用抗膽堿藥物。嚴重癥狀頻繁發(fā)作，夜間哮喘頻繁發(fā)作，嚴重影響睡眠，體力活動受限，PEF，F(xiàn)EV1<60%預計值，PEF變異率>30%每日用多種長期預防藥物，大劑量吸入皮質激素，長效支氣管擴張藥和（或）長期口服糖皮質激素吸入大劑量糖皮質激素（&#61502;600&#61549;g／天）。規(guī)律吸入&#61538;2激動劑，可加口服&#61538;2激動劑的控釋片和緩釋茶堿，必要時持續(xù)霧化吸入&#61538;2激動劑，聯(lián)用抗膽堿藥物；部分患者需口服糖皮質激素。可試用一些新的藥物或療法，如聯(lián)合應用白三烯調節(jié)劑等。注：一個患者可能同時具備不同嚴重度級別的特點，應將其列入較嚴重級之中。3、支氣管哮喘的治療原則和臨床處理的策略明確的診斷和監(jiān)測療效治療目標哮喘防治基本臨床策略綜合治療的治療措施1、早期不典型者（如：咳嗽變異型哮喘）或與其他疾病同時存在者（如：慢支炎合并哮喘），應該通過支氣管激發(fā)試驗或運動試驗、支氣管舒張試驗、PEF監(jiān)測或治療前后肺功能的系列變化，明確診斷。2、注意鑒別氣管阻塞性疾病，如氣管內膜結核、腫瘤等。1、完全控制癥狀。2、預防發(fā)作或加劇。3、肺功能接近個體最佳值。4、活動能力正常。5、避免藥物的不良反應。6、防止不可逆性氣道阻塞。7、預防哮喘猝死。1、長期抗炎治療是基礎的治療，首選吸入激素。2、應急緩解癥狀的首選藥物是吸入&#61538;2激動劑。3、規(guī)律吸入激素后病情控制不理想者，宜加用吸入長效&#61538;2激動劑，或緩釋茶堿，或白三烯調節(jié)劑（聯(lián)合用藥）；亦可考慮增加吸入激素量。4、重癥哮喘患者，經(jīng)過上述治療仍長期反復發(fā)作時，可考慮做強化治療。即按照嚴重哮喘發(fā)作處理（給予大劑量激素等治療，見上表），待癥狀完全控制、肺功能恢復最佳水平和PEF波動率正常后2—4天后，漸減少激素用量。部分病人經(jīng)過強化治療階段后病情控制理想。1．消除病因和誘發(fā)因素。2、防治合并存在的疾病，如：過敏性鼻炎，返流性食管炎等。3、免疫調節(jié)治療。4、經(jīng)常檢查吸入藥物使用是否正確和對醫(yī)囑的依從性。春季之所以是哮喘病的高發(fā)季節(jié)，主要是因為：一、晝夜溫差變化較大，出現(xiàn)乍暖還寒的情況，加之人體的皮膚在乍暖還寒的情況下開始變得疏懈，抵御能力有所減弱，很容易引起上呼吸道感染，而上呼吸道感染可誘發(fā)哮喘。二、春季花粉隨風飄散，懸浮于空氣當中，那些具有過敏體質的人吸入某些花粉便開始出現(xiàn)打噴嚏、流鼻涕、鼻癢、咳嗽的癥狀，有的還會在一段時間后出現(xiàn)發(fā)熱、皮膚變紅、胸悶、氣喘等，這可能就是花粉誘發(fā)了哮喘。三、春季的氣溫、濕度，適合寄生于床褥、地毯、衣物等處的塵螨及霉菌生長繁殖，這也是極易引發(fā)哮喘的過敏源。四、家中飼養(yǎng)寵物的皮屑同樣會使易感人群患過敏性哮喘、鼻炎的幾率提高。五、一些刺激性氣體，如煤氣、煙霧、汽車尾氣等，以及護膚霜等一些日用化妝品，也都會誘發(fā)哮喘病發(fā)作。專家提醒：預防春季哮喘病發(fā)作應注意：一、穿著要適宜。注意必要的保暖，及時增減衣物，避免受涼感冒以及冷空氣的刺激。二、居室環(huán)境要適宜。哮喘病患者的居室內要保持溫暖干燥，室內注意通風透光，被褥及衣物注意勤洗勤曬，避免塵螨及霉菌滋生。三、出入要適宜。哮喘病患者應盡量不去人群擁擠的公共場所；遇到風沙及揚塵天氣，應盡量避免外出活動；對于花粉及植物過敏者，外出時可戴口罩，盡量避免在花園或植物園中過多地逗留。四、家中如有哮喘病患者，應盡量避免使用殺蟲劑、消毒劑及蚊香等物品，不要在居室中飼養(yǎng)寵物。五、生活要有規(guī)律，飲食要清淡，保證定時定量及營養(yǎng)豐富，多吃新鮮水果及蔬菜，盡量不吃或少吃魚、蝦、蟹等海產(chǎn)品，禁煙禁酒。六、保持樂觀開朗的心情，避免過度興奮、緊張、發(fā)脾氣，主動鍛煉，積極配合治療。過敏性哮喘是一種比較頑固的疾病，如果忽視治療，可以伴隨終身。大部分哮喘患者都存在過敏現(xiàn)象或者有過敏性鼻炎，有過敏性鼻炎的哮喘患者發(fā)病前兆會有打噴嚏、流鼻涕、鼻癢、眼癢、流淚等癥狀。過敏性哮喘（bronchialasthma，哮喘）是由多種細胞特別是肥大細胞、嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞參與的慢性氣道炎癥，在易感者中此種炎癥可引起反復發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和（或）咳嗽等癥狀，多在夜間和（或）凌晨發(fā)生，氣道對多種刺激因子反應性增高。但癥狀可自行或經(jīng)治療緩解。近十余年來，美國、英國、澳大利亞、新西蘭等國家哮喘患病率和死亡率有上升趨勢，全世界約有一億哮喘患者，已成為嚴重威脅公眾健康的一種主要慢性疾病。我國哮喘的患病率約為1％，兒童可達3％，據(jù)測算全國約有1千萬以上哮喘患者。支氣管哮喘的常見發(fā)病原因：1.吸入物吸入物分為特異性和非特異性兩種。前者如塵螨、花粉、真菌、動物毛屑等；非特異性吸入物如硫酸、二氧化硫、氯氨等。職業(yè)性哮喘的特異性吸入物如甲苯二異氰酸酯、鄰苯二甲酸酐、乙二胺、青霉素、蛋白酶、淀粉酶、蠶絲、動物皮屑或排泄物等，此外，非特異性的尚有甲醛、甲酸等。2.感染哮喘的形成和發(fā)作與反復呼吸道感染有關。在哮喘患者中，可存在有細菌、病毒、支原體等的特異性IgE，如果吸入相應的抗原則可激發(fā)哮喘。在病毒感染后，可直接損害呼吸道上皮，致使呼吸道反應性增高。有學者認為病毒感染所產(chǎn)生的干擾素、IL-1使嗜堿性粒細胞釋放的組胺增多。在乳兒期，呼吸道病毒（尤其是呼吸道合胞病毒）感染后，表現(xiàn)哮喘癥狀者也甚多。由于寄生蟲如蛔蟲、鉤蟲引起的哮喘，在農(nóng)村仍可見到。3.食物由于飲食關系而引起哮喘發(fā)作的現(xiàn)象在哮喘病人中常可見到，尤其是嬰幼兒容易對食物過敏，但隨年齡的增長而逐漸減少。引起過敏最常見的食物是魚類、蝦蟹、蛋類、牛奶等。4.氣候改變當氣溫、溫度、氣壓和（或）空氣中離子等改變時可誘發(fā)哮喘，故在寒冷季節(jié)或秋冬氣候轉變時較多發(fā)病。5.精神因素病人情緒激動、緊張不安、怨怒等，都會促使哮喘發(fā)作，一般認為它是通過大腦皮層和迷走神經(jīng)反射或過度換氣所致。6.運動約有70%～80%的哮喘患者在劇烈運動后誘發(fā)哮喘，稱為運動誘發(fā)性哮喘，或稱運動性哮喘。典型的病例是在運動6～10分鐘，停止運動后1～10分鐘內支氣管痙攣最明顯，許多患者在30～60分鐘內自行恢復。運動后約有1小時的不應期，在此期間40%～50%的患者再進行運動則不發(fā)生支氣管痙攣。臨床表現(xiàn)有咳嗽、胸悶、氣急、喘鳴，聽診可聞及哮鳴音。有些病人運動后雖無典型的哮喘表現(xiàn)，但運動前后的肺功能測定能發(fā)現(xiàn)有支氣管痙攣。本病多見于青少年。如果預先給予色甘酸鈉、酮替芬或氨茶堿等，則可減輕或防止發(fā)作。有關研究認為，劇烈運動后因過度通氣，致使氣道粘膜的水分和熱量丟失，呼吸道上皮暫時出現(xiàn)克分子濃度過高，導致支氣管平滑肌收縮。7.哮喘與藥物有些藥物可引起哮喘發(fā)作，如心得安等因阻斷β2-腎上腺素能受體而引起哮喘。約2.3%～20%哮喘患者因服用阿司匹林類藥物而誘發(fā)哮喘，稱為阿司匹林哮喘?；颊咭虬橛斜窍⑷夂蛯Π⑺酒チ帜褪艿拖拢蚨謱⑵浞Q為阿司匹林三聯(lián)癥。其臨床特點有：服用阿司匹林可誘發(fā)劇烈哮喘，癥狀多在用藥后2小時內出現(xiàn)，偶可晚至2～4小時?；颊邔ζ渌鉄徭?zhèn)痛藥和非甾體抗炎藥可能有交叉反應；兒童哮喘患者發(fā)病多在2歲以前，但大多為中年患者，以30～40歲者居多；女性多于男性，男女之比約為2∶3；發(fā)作無明顯季節(jié)性，病情較重又頑固，大多對激素有依賴性；半數(shù)以上有鼻息肉，常伴有常年性過敏性鼻炎和（或）鼻竇炎，鼻息肉切除術后有時哮喘癥狀加重或促發(fā)；常見吸入物變應原皮試多呈陰性反應；血清總IgE多正常；家族中較少有過敏性疾病的患者。關于其發(fā)病機制尚未完全闡明，有人認為患者的支氣管環(huán)氧酶可能因一種傳染性介質（可能是病毒）的影響，致使環(huán)氧酶易受阿司匹林類藥物的抑制，即對阿司匹林不耐受。因此當患者應用阿司匹林類藥物后，影響了花生四烯酸的代謝，抑制前列腺素的合成，使PGE2/PGF2α失調，使白細胞三烯生成量增多，導致支氣管平滑肌強而持久的收縮。世界衛(wèi)生組織WHO在其關于免疫脫敏治療的指導性文件中明確指出，“免疫脫敏治療是唯一可以徹底治療支氣管哮喘的根本性治療方法”.國際過敏研究權威組織也提出，“使用高品質的標準化脫敏制劑，同時應該使用最佳的過敏癥治療方案，包括清除支氣管哮喘病原、患者免疫修復、支氣管哮喘并發(fā)炎癥適當?shù)膶ΠY藥物治療、標準化脫敏制劑免疫治療，簡稱“四合一的四聯(lián)療法”方案。