類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種非特異性炎癥的多發(fā)性和對(duì)稱性的關(guān)節(jié)炎。它的特征是病程慢，關(guān)節(jié)痛和腫脹反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)畸形逐漸形成，是一種全身性結(jié)締組織疾病的局部表現(xiàn)。約80%患者的發(fā)病年齡在20～45歲，以青壯年為多，男女之比為1∶2～4。開始時(shí)可有多關(guān)節(jié)性疼痛，常見的受累關(guān)節(jié)依次為手、腕、膝、肘、足、肩和髖，關(guān)節(jié)病變往往是雙側(cè)對(duì)稱。晚期可強(qiáng)直和畸形，功能嚴(yán)重受損。如治療不及時(shí)可累及心、肺、腎、神經(jīng)、血管、眼睛等其他器官，經(jīng)久不愈對(duì)人體消耗性大，致殘率高，以致喪失勞動(dòng)、工作能力或引起死亡。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因：西醫(yī)病因及發(fā)病機(jī)理迄今不明。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一個(gè)與環(huán)境、細(xì)菌、病毒、遺傳、性激素及神經(jīng)精神狀態(tài)等因素密切相關(guān)的疾病。1．細(xì)菌因素實(shí)驗(yàn)研究表明A組鏈球菌及菌壁有肽聚精（peptidoglycan）可能為RA發(fā)病的一個(gè)持續(xù)的刺激原，A組鏈球菌長(zhǎng)期存在于體內(nèi)成為持續(xù)的抗原，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，發(fā)生免疫病理?yè)p傷而致病。支原體所制造的關(guān)節(jié)炎動(dòng)物模型與人的RA相似，但不產(chǎn)生人的RA所特有的類風(fēng)濕因子（RF）。在RA病人的關(guān)節(jié)液和滑膜組織中從未發(fā)現(xiàn)過細(xì)菌或菌體抗原物質(zhì)，提示細(xì)菌可能與RA的起病有關(guān)，但缺乏直接證據(jù)。2．病毒因素RA與病毒，特別是EB病毒的關(guān)系是國(guó)內(nèi)外學(xué)者注意的問題之一。研究表明，EB病毒感染所致的關(guān)節(jié)炎與RA不同，RA病人對(duì)EB病毒比正常人有強(qiáng)烈的反應(yīng)性。在RA病人血清和滑膜液中出現(xiàn)持續(xù)高滴度的抗EB病毒--胞膜抗原抗體，但到目前為止在RA病人血清中一直未發(fā)現(xiàn)EB病毒核抗原或殼體抗原抗體。3．遺傳因素本病在某些家族中發(fā)病率較高，在人群調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)人類白細(xì)胞抗原（HLA）-DR4與RF陽(yáng)性患者有關(guān)。HLA研究發(fā)現(xiàn)DW4與RA的發(fā)病有關(guān)，患者中70％HLA-DW4陽(yáng)性，患者具有該位點(diǎn)的易感基因，因此遺傳可能在發(fā)病中起重要作用.4．性激素研究表明RA發(fā)病率男女之比為1：2～4，妊娠期病情減輕，服避孕藥的女性發(fā)病減少。動(dòng)物模型顯示LEW/n雌鼠對(duì)關(guān)節(jié)炎的敏感性高，雄性發(fā)病率低，雄鼠經(jīng)閹割或用β-雌二醇處理后，其發(fā)生關(guān)節(jié)炎的情況與雌鼠一樣，說明性激素在RA發(fā)病中起一定作用。寒冷、潮濕、疲勞、營(yíng)養(yǎng)不良、創(chuàng)傷、精神因素等，常為本病的誘發(fā)因素，但多數(shù)患者病前常無明顯誘因可查。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)癥狀①晨僵：關(guān)節(jié)僵硬以晨起明顯，活動(dòng)后減輕，稱為晨僵。通常起床后，受累關(guān)節(jié)僵硬疼痛，活動(dòng)受限，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，活動(dòng)增加，而僵硬狀態(tài)緩解。僵硬最早發(fā)生在手指關(guān)節(jié)，晨起不能握拳，若病情發(fā)展，可出現(xiàn)全身僵直感。關(guān)節(jié)僵硬程度可作為評(píng)價(jià)病情變化及活動(dòng)性的指標(biāo)，晨起時(shí)間越長(zhǎng)，其病情越嚴(yán)重。②疼痛：指、腕、趾、踝關(guān)節(jié)首先腫痛，或單發(fā)，或多發(fā)，此起彼落，逐漸波及肘、肩、膝、髂以及顳頜關(guān)節(jié)，呈對(duì)稱性發(fā)病。疼痛常因病情反復(fù)或因天氣變化或寒冷刺激而加重。③腫脹：發(fā)病關(guān)節(jié)腔內(nèi)有炎性積液，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)處漫腫，或紅腫，以四小關(guān)節(jié)為主，手指關(guān)節(jié)多呈梭形腫大，當(dāng)病情緩解時(shí)，關(guān)節(jié)腫脹可以消失。④運(yùn)動(dòng)障礙：由于炎癥疼痛和軟組織腫脹常引起活動(dòng)障礙。隨著病情發(fā)展，肌肉萎縮，骨關(guān)節(jié)內(nèi)纖維組織增生，關(guān)節(jié)周圍組織也變得強(qiáng)硬，關(guān)節(jié)不能恢復(fù)正常的功能活動(dòng)。病情發(fā)展到晚期，關(guān)節(jié)強(qiáng)硬或呈半脫位，出現(xiàn)掌指?jìng)?cè)偏，指關(guān)節(jié)呈鵝頸樣、望遠(yuǎn)鏡樣、花束樣或鉤狀畸形。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)①類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)：此病約有20%左右有皮下結(jié)節(jié)。多見于類風(fēng)濕高度活動(dòng)期。②類風(fēng)濕血管炎：可累及血管、皮膚、肌肉、心臟、神經(jīng)等組織，是關(guān)節(jié)外損害的基礎(chǔ)。③心肺損害：類風(fēng)濕可累及心包、心肌和心內(nèi)膜，其中心包炎較常見。④神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：輕者感覺異?；蜻t鈍，觸覺減退。重者導(dǎo)致活動(dòng)障礙。⑤其他表現(xiàn)：眼損害、干燥綜合癥之表現(xiàn)、脾腫大、淋巴結(jié)腫大、貧血、白細(xì)胞減少，以及慢性胃炎，潰瘍性結(jié)腸炎表現(xiàn)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷國(guó)際上沿用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)1985年診斷標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)于1987年進(jìn)行了修訂，刪除了損傷性檢查和特異性較差的關(guān)節(jié)疼痛和壓痛，對(duì)晨僵和關(guān)節(jié)腫脹的要求更加嚴(yán)格。但我國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎較西方國(guó)家為輕，標(biāo)準(zhǔn)第一條及第二條我國(guó)患者不盡都能符合，可以靈活掌握?，F(xiàn)介紹如下：1.晨僵至少1小時(shí)（≥6周）。2.3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫（≥6周）。3.腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫（≥6周）。4.對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫（≥6周）。5.皮下結(jié)節(jié)。6.手X光片改變。7.類風(fēng)濕因子陽(yáng)性（滴度＞1∶32）。確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎需具備4條或4條以上標(biāo)準(zhǔn)。其敏感性為93%，特異性為90%，均優(yōu)于1958年標(biāo)準(zhǔn)（敏感性92%，特異性85%）。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療措施類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎至今尚無特效療法，仍停留于對(duì)炎癥及后遺癥的治療，采取綜合治療，多數(shù)患者均能得到一定的療效。現(xiàn)行治療的目的在于：①控制關(guān)節(jié)及其它組織的炎癥，緩解癥狀；②保持關(guān)節(jié)功能和防止畸形；③修復(fù)受損關(guān)節(jié)以減輕疼痛和恢復(fù)功能。（一）一般療法發(fā)熱關(guān)節(jié)腫痛、全身癥狀來者者應(yīng)臥床休息，至癥狀基本消失為止。待病情改善兩周后應(yīng)逐漸增加活動(dòng)，以免過久的臥床導(dǎo)致關(guān)節(jié)廢用，甚至促進(jìn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直。飲食中蛋白質(zhì)和各種維生素要充足，貧血顯著者可予小量輸血，如有慢性病灶如扁桃體炎等在病人健康情況允許下，盡早摘除。（二）藥物治療1.非甾體類抗炎藥（NSAIDS）用于初發(fā)或輕癥病例，其作用機(jī)理主要抑制環(huán)氧化酶使前腺素生成受抑制而起作用，以達(dá)到消炎為止痛的效果。但不能阻止類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病變的自然過程。本類藥物因體內(nèi)代謝途徑不同，彼此間可發(fā)生相互作用不主張聯(lián)合應(yīng)用，并應(yīng)注意個(gè)體化。⑴水楊酸制劑：能抗風(fēng)濕，抗炎，解熱，止痛。劑量每日2～4g，如療效不理想，可酌量增加劑量，有時(shí)每日需4～6克才能有效。一般在飯后服用或與制酸劑同用，亦可用腸溶片以減輕胃腸道刺激。⑵吲哚美辛：系一種吲哚醋酸衍生物，具有抗炎、解熱和鎮(zhèn)痛作用?；颊呷绮荒苣褪馨⑺蛊チ挚蓳Q用本藥，常用劑量25mg每天2～3次，每日100mg以上時(shí)易產(chǎn)生副作用。副作用有惡心、嘔吐、腹瀉、胃潰瘍、頭痛、眩暈、精神抑郁等。⑶丙酸衍生物：是一類可以代替阿斯匹林的藥物，包括布洛芬，（ibuprofen）萘普生(naoproxen)和芬布芬(fenbufne)作用與阿斯匹林相類似，療效相仿，消化道副作用小。常用劑量：布洛芬每天1.2～2.4g，分3～4次服，萘普生每次250mg，每日2次。副作用有惡心、嘔吐、腹瀉、消化性潰瘍、胃腸道出血、頭痛及中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂如易激惹等。⑷滅酸類藥物：為鄰氨基苯酸衍生物，其作用與阿斯匹林相仿?？诡愃崦看?50mg，每日3～4次。氯滅酸每次200～400mg，每日3次。副作用有胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉及食欲不振等。偶有皮疹，腎功能損害，頭痛等。2.金制劑目前公認(rèn)對(duì)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有肯定療效。常用硫代蘋果酸金鈉（gold,sodiumthiomalatemyochrysin）。用法第一周10mg肌注，第二周25mg。若無不良反應(yīng)，以后每周50mg?？偭窟_(dá)300～700mg時(shí)多數(shù)病人即開始見效，總量達(dá)600～1000mg時(shí)病情可獲穩(wěn)定改善。維持量每月50mg。因停藥后有復(fù)發(fā)可能，國(guó)外有用維持量多年，直線終身者。金制劑用藥愈早，效果愈著。金制劑的作用慢，3～6個(gè)月始見效，不宜與免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物并用。若治療過程中總量已達(dá)1000mg，而病情無改善時(shí)，應(yīng)停藥?？诜鹬苿┬Чc金注射劑相似。副作用有大便次數(shù)增多，皮疹，口腔炎，緊損害等，停藥后可恢復(fù)?？诜鹬苿┙鹬Z芬（Auranofin）是一種磷化氫金的羥基化合物。劑量為6mg每日一次，2～3月后開始見效。對(duì)早期病程短的患者療效較好。副作用比注射劑輕，常見為腹瀉，但為一過性，緩解顯效率62.8%。3.青霉胺是一種含巰基的氨基酸藥物，治療慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有一定效果。它能選擇性抑制某些免疫細(xì)胞使IgG及IgM減少。副作用有血小板減少，白細(xì)胞減少，蛋白尿，過敏性皮疹，食欲不振，視神經(jīng)炎，肌無力，轉(zhuǎn)氨酶增高等。用法第一個(gè)月每天口服250mg，第二個(gè)月每次250mg，每日2次。無明顯效果第三個(gè)月每次250mg，每日三次。每次總劑量達(dá)750mg為最大劑量。多數(shù)在3個(gè)月內(nèi)臨床癥狀改善，癥狀改善后用小劑量維持，療程約一年。4.氯喹有一定抗風(fēng)濕作用，但顯效甚慢，常6周至6個(gè)月才能達(dá)到最大療效?？勺鳛樗畻钏嶂苿┗蜻f減皮質(zhì)類固醇劑量時(shí)的輔助藥物。每次口服250～500mg，每日2次。療程中常有較多胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐和食欲減退等。長(zhǎng)期應(yīng)用須注意視網(wǎng)膜的退行性變和視神經(jīng)萎縮等。5.左旋咪唑可減輕疼痛、縮短關(guān)節(jié)僵硬的時(shí)間。劑量為第一擊50mg，每日1次，第二周50mg，每日2次，第三周50mg，每日3次。副作用有眩暈、惡心、過敏性皮疹、視力減退、嗜睡、粒細(xì)胞減少、血小板減少、肝功能損害、蛋白尿等。6.免疫抑制劑適用在其它藥物無效的嚴(yán)重類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，停藥情況下或激素減量的患者常用的有硫唑嘌呤，每次50mg，每日2～3次。環(huán)磷酰胺每次50mg，每日2次。特癥狀或?qū)嶒?yàn)室檢查有所改善后，逐漸減量。維持量為原治療量的1/2～2/3。連續(xù)用3～6個(gè)月。副作用有骨髓抑制、白細(xì)胞及血小板下降，肝臟毒性損害及消化道反應(yīng)、脫發(fā)、閉經(jīng)、出血性拼膀光炎等。氨甲蝶呤（MTX）有免疫抑制與抗炎癥作用，可降血沉，改善骨侵蝕，每周5～15mg肌注或口服，3個(gè)月為一療程。副作用有厭食、惡心、嘔吐、口腔炎、脫發(fā)、白細(xì)胞或血小板減少、藥物性間質(zhì)性肺炎與皮疹。可能成為繼金和青霉胺之后被選用的另一緩解性藥物。7.腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)關(guān)節(jié)腫痛，控制炎癥，消炎止痛作用迅速，但效果不持久，對(duì)病因和發(fā)病機(jī)理毫無影響。一旦停藥短期仙即復(fù)發(fā)。對(duì)RF、血沉和貧血也無改善。長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致嚴(yán)重副作用，因此不作為常規(guī)治療，僅限于嚴(yán)重血管炎引起關(guān)節(jié)外損害而影響理要器官功能者，如眼部并發(fā)癥有引起失明危險(xiǎn)者，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者，心臟傳導(dǎo)阻滯，關(guān)節(jié)有持續(xù)性活動(dòng)性滑膜炎等可短期應(yīng)用，或經(jīng)NSAIDS、青霉胺等治療效果不好，癥狀重，影響日常生活，可在原有藥物的基礎(chǔ)上加用小劑量皮質(zhì)類固醇。發(fā)奏效不著可酌情增加。癥狀控制后應(yīng)逐步減量至最小維持量。醋酸氫代潑尼松混懸液可作局部關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，適用于某些單個(gè)大關(guān)節(jié)頑固性病變，每次關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射25～50mg，嚴(yán)防關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染和骨質(zhì)破壞。去炎舒松特丁乙酸酯，是一種適合關(guān)節(jié)內(nèi)給藥的長(zhǎng)效皮質(zhì)類固醇，一次量為10mg，膝關(guān)節(jié)為30mg。8.雷公藤經(jīng)國(guó)內(nèi)多年臨床應(yīng)用和實(shí)驗(yàn)研究有良好療效。有非甾類抗炎作用，又有免疫抑制或細(xì)胞毒作用，可以改善癥狀，使血沉和RF效價(jià)降低，雷公藤多甙60mg/d，1～4周可出現(xiàn)臨床效果。副作用有女性月經(jīng)不調(diào)及停經(jīng)，男性精子數(shù)量減少，皮疹，白細(xì)胞和血小板減少，腹痛腹瀉等。停藥后可消除。昆明山海棠，作用與雷公藤相似，每次2～3片，每天3次。療程3～6月以上。副作用頭昏、口干、咽痛、食欲減退、腹痛、閉經(jīng)。9.其它治療胸腺素、血漿去除療法等尚待探索。（三）理療目的在于用熱療以增加局部血液循環(huán)，使肌肉松弛，達(dá)到消炎、去腫和鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)采用鍛煉以保持和增進(jìn)關(guān)節(jié)功能。理療方法有下列數(shù)種：熱水袋、熱浴、蠟浴、紅外線等。理療后同時(shí)配已按摩，以改進(jìn)局部循環(huán)，松弛肌肉痙攣。鍛煉的目的是保存關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能，加強(qiáng)肌肉的力量和耐力。在急性期癥狀緩解消退后，只要患者可以耐受，便要早期有規(guī)律地作主動(dòng)或被動(dòng)的關(guān)節(jié)鍛煉活動(dòng)。（四）外科治療以往一直認(rèn)為外科手術(shù)只適用于晚期畸形病例。目前對(duì)僅有1～2個(gè)關(guān)節(jié)受損較重、經(jīng)水楊酸鹽類治療無效者可試用早期滑膜切除術(shù)。后期病變靜止，關(guān)節(jié)有明顯畸形病例可行截骨矯正術(shù)，關(guān)節(jié)強(qiáng)直或破壞可作關(guān)節(jié)成形術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。負(fù)重關(guān)節(jié)可作關(guān)節(jié)融合術(shù)等。