胸腔積液護(hù)理常規(guī)1.1心理護(hù)理惡性胸腔積液是惡性腫瘤侵及胸膜的晚期表現(xiàn)。病程長，經(jīng)反復(fù)胸腔穿刺抽液等處理后胸水仍不能得到控制，并且影響呼吸功能，伴有不同程度呼吸困難，極大影響患者生活質(zhì)量。因而患者大多悲觀絕望，失去了治療信心，雖然愿意接受VATS手術(shù)治療，但顧慮較多，擔(dān)心手術(shù)治療效果不佳。針對其心理特點(diǎn)，我們制定出相應(yīng)的護(hù)理措施，在建立良好的信賴關(guān)系的基礎(chǔ)上，給予患者誠摯的安慰鼓勵。向患者講清胸腔鏡手術(shù)的機(jī)理、優(yōu)點(diǎn)以及本科近來開展VATS的情況、效果。同時介紹同類手術(shù)病人與其認(rèn)識，談體會，消除顧慮，堅(jiān)定信心，使其愉快接受手術(shù)治療。在術(shù)前向病人和家屬做好宣教，將胸膜固定術(shù)基本原理、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)，向患者及家屬細(xì)致講解，認(rèn)真解釋病人提出的各種問題，消除不安情緒，以取得最佳配合。并做好家屬工作，共同配合給予心理支持。1.2呼吸困難護(hù)理本組有16例患者術(shù)前因中、大量胸腔積液影響呼吸功能，伴有不同程度呼吸困難，給予取半臥位，呼吸困難嚴(yán)重者，予氧氣吸入，注意觀察患者的呼吸情況，必要時協(xié)助醫(yī)師行胸腔穿刺抽液(本組有12例)，以改善呼吸困難。穿刺前根據(jù)穿刺部位協(xié)助患者取一合適、舒服的體位，胸腔穿刺應(yīng)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，穿刺過程中密切注意面色、脈搏、呼吸情況，如有異常立即停止操作。每次抽液不超過1000ml。穿刺后注意有無復(fù)張性肺水腫的出現(xiàn)。本組12例無1例發(fā)生這種并發(fā)癥。1.3改善營養(yǎng)狀況因患者屬晚期惡性腫瘤，病程長，經(jīng)反復(fù)胸穿，大量蛋白質(zhì)丟失，消瘦，全身情況差。術(shù)前進(jìn)行三大常規(guī)和心、肝、肺、腎等重要臟器檢查；常規(guī)血?dú)夥治?；肺功能測定；評估病人對手術(shù)的耐受性。指導(dǎo)病人盡可能多進(jìn)高蛋白、高熱量、富有維生素易消化食物。改善營養(yǎng)狀況，提高對手術(shù)耐受性。對消瘦明顯、低蛋白血癥、血紅蛋白<90g/L的患者給予靜脈補(bǔ)充脂肪乳劑、氨基酸、白蛋白等營養(yǎng)物質(zhì)或輸入紅細(xì)胞。本組有12例經(jīng)過靜脈營養(yǎng)支持治療。1.4術(shù)前指導(dǎo)及準(zhǔn)備為使患者術(shù)后能順利恢復(fù)，預(yù)防肺部并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前我們向患者講解術(shù)后有效咳嗽及深呼吸的重要性，教會他們掌握有效咳嗽，深呼吸的方法。對有呼吸道感染者，給予霧化吸入，選用合理抗生素治療，積極控制感染。并在術(shù)前教會患者術(shù)后早期活動的方法。術(shù)前其它準(zhǔn)備工作方法同全麻開胸術(shù)，如常規(guī)備皮、皮試、配血、床上排便練習(xí)等。2【術(shù)后護(hù)理】2.1生命體征觀察VATS手術(shù)采用雙腔氣管插管全身麻醉，術(shù)中健則肺通氣，因術(shù)中持續(xù)健肺通氣，非通氣肺的持續(xù)灌流，使肺內(nèi)分流增加，導(dǎo)致術(shù)后低氧血癥。[1]所以術(shù)后給予吸氧，持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測，定期取動脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，了解患者氧合狀態(tài)，有助于及時發(fā)現(xiàn)低氧血癥傾向。如出現(xiàn)低氧血癥，立即進(jìn)行處理。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)和血壓監(jiān)測，特別是對高齡和有心血管疾病患者應(yīng)視為重點(diǎn)監(jiān)護(hù)對象，并做好預(yù)防性護(hù)理。本組有3例患者發(fā)現(xiàn)心律失常，心肌缺血缺氧性改變，經(jīng)及時處理后轉(zhuǎn)危為安。2.2胸腔引流管護(hù)理全麻清醒后血壓、脈搏、呼吸平穩(wěn)6h后取半臥位，有利于呼吸和引流，保持胸腔引流管通暢，定時擠壓引流管，觀察和記錄引流量、色。惡性胸腔積液行胸膜固定術(shù)后引流量通常較多，引流液多者，經(jīng)胸引管注入順鉑100mg夾管12～24h，必要時重復(fù)。待胸水消退，每天少于100ml后拔除引流管。[1]崔英杰等對用滑石粉作胸膜固定術(shù)后胸腔引流管的處理是：術(shù)后第1天夾管，第2天開始引流。[2]我科初期有5例只行水封瓶引流，但引流時間在72～120h(平均86h)。以后采用負(fù)壓(-0.78～-0.98kPa)持續(xù)吸引，引流時間為48～96h(平均76h)，引流時間明顯縮短。我們認(rèn)為，術(shù)后負(fù)壓胸腔引流，能更完全將胸腔積液引流干凈，盡快使肺膨脹，使臟層和壁層胸膜緊密相貼，有利于粘連形成，縮短引流時間。2.3呼吸道管理由于惡性胸腔積液，使患側(cè)肺膨脹不全，VATS手術(shù)中雙腔氣管插管全身麻醉，術(shù)中健肺通氣，使術(shù)側(cè)肺萎陷，因此為使術(shù)后患側(cè)肺盡快膨脹，全麻清醒后即開始鼓勵患者自行深呼吸、咳嗽排痰，待生命體征穩(wěn)定6h后取半臥位，并在止痛的基礎(chǔ)上，每2h協(xié)助患者坐起，拍背，并霧化吸入每日3次，利于氣道濕化排痰，保持呼吸道通暢。同時保證胸引管充分引流，及時排出胸腔內(nèi)積液。每日檢查兩肺呼吸音，判斷肺膨脹、觀察患者呼吸困難改善情況。根據(jù)本組觀察，胸腔鏡手術(shù)由于對組織損傷少，切口小，術(shù)后疼痛較輕，多數(shù)患者可采用口服藥止痛，不需要肌注止痛藥?；颊叻e極配合深呼吸，有效咳嗽，使肺膨脹良好，術(shù)后3天內(nèi)呼吸困難得到明顯改善。2例術(shù)中肺不能膨脹者術(shù)后呼吸情況沒有改善。