藥物治療（1）藥物治療的適應(yīng)癥1.年輕要求保留生育功能者.生育年齡因肌瘤所致不孕或流產(chǎn)，藥物治療后使肌瘤萎縮促使受孕，胎兒成活.2.絕經(jīng)前婦女，肌瘤不很大，癥狀亦輕，應(yīng)用藥物后，使子宮萎縮絕經(jīng)，肌瘤隨之萎縮而免于手術(shù).3.有手術(shù)指征，但目前有禁忌癥需要治療后方可手術(shù)者.4.患者合并內(nèi)科、外科疾病不能勝任手術(shù)或不愿手術(shù)者.5.選擇藥物治療前，均宜先行診斷性刮宮做內(nèi)膜活檢，排除惡性變，尤對(duì)月經(jīng)紊亂或經(jīng)量增多者.刮宮兼有診斷及止血作用.藥物治療的根據(jù)在于，子宮肌瘤為性激素依賴性腫瘤，故采用拮抗性激素的藥物以治療.新近應(yīng)用的是暫時(shí)性抑制卵巢的藥物.丹那唑、棉酚為國(guó)內(nèi)常用藥物.其他雄激素、孕激素及維生素類藥物也使用.自1983年開始研究報(bào)道，應(yīng)用促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）成功的縮小了子宮平滑肌瘤.研究證明GnRHa間接地減少垂體水平促性腺激素分泌，從而有效地抑制卵巢功能，即所謂“降調(diào)節(jié)”（downregulation）現(xiàn)象.（2）藥物種類及用法1.LHRH激動(dòng)劑（LHRH-A）：即GnRHa為近年來1種新型抗婦科疾病藥物.LHRH大量持續(xù)應(yīng)用后，垂體細(xì)胞受體被激素占滿而無法合成與釋放FSH及LH；另外，LHRH有垂體外作用，大劑量應(yīng)用后促使卵巢上的LHRH受體增多，降低卵巢產(chǎn)生雌、孕激素能力.由于藥物明顯抑制FSH，減少卵巢激素分泌，其作用似“藥物性卵巢切除”，使肌瘤萎縮.LHRH與LHRH-A為同功異質(zhì)體，但后者較前者活性高數(shù)10倍.用法：LHRH-A，多用肌注，也可用于皮下植入或經(jīng)鼻噴入.自月經(jīng)第1天起肌注100~200μg，連續(xù)3~4個(gè)月.其作用取決于應(yīng)用劑量、給藥途徑和月經(jīng)周期的時(shí)間.用藥后肌瘤平均縮小40~80%，癥狀緩解、貧血糾正.血清E2下降與肌瘤縮小相1致.FSH.LH無明顯變化.停藥后不久肌瘤又重新長(zhǎng)大，提示LHRH-A的作用是暫短的和可逆的.如用于圍絕經(jīng)期，在有限時(shí)間內(nèi)達(dá)到自然絕經(jīng).如用于保留生育者，當(dāng)肌瘤縮小、局部血流減少，從而減少手術(shù)中出血和縮小手術(shù)范圍；或原影響輸卵管口肌瘤，治療后肌瘤縮小使不通暢的輸卵管變通暢，提高受孕率.為減少停藥后肌瘤重新長(zhǎng)大，在用LHRH-A時(shí)，序貫應(yīng)用醋酸甲孕酮200~500mg，則可維持其療效.副作用為潮熱、出汗、陰道干燥或出血障礙.因低雌激素作用可有骨質(zhì)疏松可能.2.丹那唑：具有微弱雄激素作用.丹那唑抑制丘腦、垂體功能，使FSH.LH水平下降，從而抑制卵巢類固醇的產(chǎn)生，亦可直接抑制產(chǎn)生卵巢類固醇的酶.從而使體內(nèi)雌激素水平下降而抑制子宮生長(zhǎng)，內(nèi)膜萎縮而閉經(jīng).同時(shí)，肌瘤亦萎縮變小.但年輕者應(yīng)用，停藥6周后月經(jīng)可恢復(fù).故需重復(fù)應(yīng)用.用法：200mg，1日3次口服，從月經(jīng)第2天開始連續(xù)服6個(gè)月.副反應(yīng)為潮熱、出汗、體重增加、痤瘡、肝功SGPT升高（用藥前后查肝功）.停藥2~6周可恢復(fù).3.棉酚：是從棉籽中提出的1種雙醛萘化合物，作用于卵巢，對(duì)垂體無抑制，對(duì)子宮內(nèi)膜有特異萎縮作用，而對(duì)內(nèi)膜受體也有抑制作用，對(duì)子宮肌細(xì)胞產(chǎn)生退化作用，造成假絕經(jīng)及子宮萎縮.此藥有中國(guó)丹那唑之美稱，用于治療子宮肌瘤癥狀改善有效率為93.7%，肌瘤縮小為62.5%.用法：20mg，每日1次口服，連服2個(gè)月.以后20mg，每周2次，連服1個(gè)月.再后1周1次，連服1個(gè)月，共4個(gè)月.因棉酚副作用為腎性排鉀，故需注意肝、腎功能及低鉀情況.通常用棉酚時(shí)需加服10%枸櫞酸鉀.停藥后卵巢功能恢復(fù).4.維生素類：應(yīng)用維生素治療子宮肌瘤在于它可降低子宮肌層對(duì)雌激素的敏感性，對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)有調(diào)節(jié)作用，使甾體激素代謝正?；偈辜×隹s小.1980年蘇聯(lián)Палладии報(bào)道以vitA為主，加vitB、C、E等綜合治療小肌瘤，效果達(dá)80%以上，無副作用.國(guó)內(nèi)包巖亦試用，治愈率達(dá)71.6%，此法適用于小型肌瘤.用法：vitA150，000IU，自月經(jīng)第105~2106天，每日口服.vitBco1片1日3次，自月經(jīng)第5~104天口服.vitc，0.5，每日2次，自月經(jīng)第102~2106天口服.vitE100mg，1日1次，于月經(jīng)第104~2106日口服，共服6個(gè)月.5.雄激素：對(duì)抗雌激素，控制子宮出血（月經(jīng)過多）及延長(zhǎng)月經(jīng)周期.用法：甲基睪丸素10mg，舌下含化，每日1次，連服3個(gè)月.或月經(jīng)干凈后4~7天開始，每日肌注丙酸睪丸酮1次，每次25mg，連續(xù)8~10日，可獲止血效果.長(zhǎng)效男性素為苯乙酸睪丸素，作用比丙酸睪丸酮強(qiáng)3倍，150mg每月注射1~2次.1般不會(huì)出現(xiàn)男性化，即使出現(xiàn)，停藥后癥狀自然消失.雄激素應(yīng)用宜在6個(gè)月以內(nèi)，如需再用，應(yīng)停1~2月后.按上述劑量長(zhǎng)期給藥，多無副作用.可使近絕經(jīng)婦女進(jìn)入絕經(jīng)期而停止出血.用雄激素后不僅可使肌瘤停止生長(zhǎng)，而且可使1/3~1/2的患者的肌瘤退化、萎縮變小.因雄激素使水鹽潴留，故對(duì)心力衰竭、肝硬化、慢性腎炎、浮腫等患者應(yīng)慎用或忌用.由于有的學(xué)者認(rèn)為肌瘤的發(fā)生還可能與雄激素有關(guān)，故有的傾向不用雄激素.6.孕激素：孕激素在1定程度上是雌激素的對(duì)抗劑，且能抑制其作用，故有的學(xué)者用孕激素治療伴有卵泡持續(xù)存在的子宮肌瘤.常用孕激素有：甲孕酮（安宮黃體酮）、婦寧片（甲地孕酮）、婦康片（炔諾酮）等.可根據(jù)患者具體情況行周期或持續(xù)治療的假孕療法，使肌瘤變性、軟化.但因可使瘤體增大和不規(guī)則子宮出血，不宜長(zhǎng)期應(yīng)用.甲孕酮：周期治療為每日口服4mg，自月經(jīng)第6~2105天口服.持續(xù)療法：第1周4mg，1日3次口服，第2周8mg，1日2次.以后10mg，1日2次.均持續(xù)應(yīng)用3~6個(gè)月.亦有用10mg，1日3次，連服3個(gè)月.婦康片：周期治療為每日口服5~10mg，自月經(jīng)第6~2105天或第106~2105日.持續(xù)療法為第1周5mg，1日1次，第2周10mg，1日1次.以后10mg，1日2次.均應(yīng)用3~6個(gè)月.7.3苯氧胺（tamoxifin，TMX）：TMX為雙苯乙烯衍生物，為1種非甾體的抗雌激素藥物.它是通過與胞漿中ER競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，形成TMX-ER的復(fù)合物，運(yùn)送至細(xì)胞核內(nèi)長(zhǎng)期潴留.TMX先作用于垂體，繼而影響卵巢，同時(shí)對(duì)卵巢亦有直接作用.TMX對(duì)ER陽性效果較好.用法：10mg，1日3次口服，連服3個(gè)月為1療程.副反應(yīng)有輕度潮熱、惡心、出汗、月經(jīng)延遲等.8.3烯高諾酮（R2323）：即內(nèi)美通（nemestran），為19去甲睪酮衍生物，具有較強(qiáng)的抗雌激素作用，它抑制垂體FSH、LH分泌，使體內(nèi)雌激素水平下降，子宮縮小，主要用于治療子宮肌瘤.用法：5mg，每周3次，陰道放置，宜長(zhǎng)期應(yīng)用，防止子宮反跳性增大.治療初6個(gè)月，療效佳，子宮縮小明顯.副反應(yīng)為痤瘡、潮熱、體重增加.在肌瘤患者的出血期，出血量較多，可用子宮收縮藥或口服、肌注止血藥.如益母草流浸膏、益母草膏、催產(chǎn)素、麥角新堿等.止血藥有婦血寧、37片、止血敏、止血芳酸、止血環(huán)酸、6-氨基乙酸等.鈣劑可興奮子宮肌張力和增加血液的凝固性能，也可試用.如10%葡萄糖酸鈣5~10ml靜注，或用5%氯化鈣30~35ml溫液灌腸.不可忘記的是，陰道出血止血藥收效不顯時(shí)，診斷性刮宮，不僅對(duì)診斷有幫助，且對(duì)止血也有效果.有貧血者應(yīng)糾正貧血，服用維生素、鐵劑或輸血.中藥治療可減少月經(jīng)量，詳月經(jīng)病章.凡藥物治療失敗，不能減輕癥狀而加重者或疑惡性變者則應(yīng)手術(shù)治療.手術(shù)治療肌瘤患者，子宮附件切除的年齡，以往定為45歲以上.現(xiàn)在看來，要從實(shí)際出發(fā)，尤其是根據(jù)婦科內(nèi)分泌學(xué)的進(jìn)展，卵巢的保留年齡1般以50歲為界（絕經(jīng)年齡平均49.5歲），即50歲以內(nèi)者，能保留卵巢者應(yīng)予保留.或者50歲以后未絕經(jīng)者的正常卵巢也應(yīng)予保留，不以年齡劃線.因?yàn)?，正常絕經(jīng)后卵巢仍具有1定內(nèi)分泌功能，還要工作5~10年.保留卵巢有助于隱定植物神經(jīng)，調(diào)節(jié)代謝，有利于向老年期過渡.子宮也有其內(nèi)分泌作用，它是卵巢的靶器官，也不應(yīng)隨便切除.通常子宮切除的年齡定為45歲以上，45歲以下者，尤40歲以下，宜行肌瘤挖除術(shù).行保留附件者，如雙側(cè)均可保留，則保留雙側(cè)比僅保留單側(cè)為好.保留卵巢其卵巢癌的發(fā)生率為0.15%，不高于未切子宮者.（1）肌瘤切除術(shù)：系將子宮上的肌瘤摘除，保留子宮的手術(shù).主要用于45歲以下，尤40歲以下者.這不僅僅是為了不孕癥婦女因無子女而作的手術(shù)，即是已有子女，肌瘤較大，直徑大于6cm；月經(jīng)過多，藥物保守?zé)o效；或有壓迫癥狀；粘膜下肌瘤；肌瘤生長(zhǎng)較快者.為了心身健康也應(yīng)采取剜除術(shù).至于肌瘤數(shù)目，通常限于15個(gè)以內(nèi).迫切要子女，數(shù)目再多，甚至超過100個(gè)以上者也有挖除后得子的例子.山東省立醫(yī)院挖除最多為116個(gè)肌核.如肌瘤有惡變，伴嚴(yán)重的盆腔粘連，如結(jié)核或內(nèi)膜異位癥等；或?qū)m頸細(xì)胞學(xué)高度可疑惡性者為挖除的禁忌.做肌瘤挖除術(shù)者，術(shù)前最好有子宮內(nèi)膜的病理檢查，以排除子宮內(nèi)膜癌前病變或癌變.術(shù)中注意肌瘤有否惡性變，有可疑時(shí)送快速切片檢查.經(jīng)腹子宮肌瘤剜除，為防止術(shù)后發(fā)生腹腔粘連，子宮上的切口應(yīng)于前壁為好，且盡量少做切口，從1個(gè)切口盡量多剜除肌瘤.還應(yīng)盡量避免穿透子宮內(nèi)膜.切口止血要徹底，縫合切口不留死腔.術(shù)畢子宮切口盡量做到腹膜化.粘膜下肌瘤，已脫于宮頸者可經(jīng)陰道切除肌瘤，切除時(shí)避免過度牽引以免切除時(shí)損傷宮壁.未脫出者，也可經(jīng)腹子宮切開取出.術(shù)后處理應(yīng)給止血藥與抗生素；未孕者應(yīng)避孕1~2年；日后妊娠應(yīng)警惕子宮破裂及胎盤植入，足月時(shí)宜實(shí)行選擇性剖宮產(chǎn).肌瘤剜除術(shù)后還有復(fù)發(fā)可能，宜定期檢查.（2）子宮切除術(shù)：在期待療法、藥物療法尚不能改善病人癥狀，需手術(shù)者又不符合肌瘤切除者，宜行子宮切除術(shù).子宮切除可選用全子宮切除或陰道上子宮切除.子宮切除術(shù)，以經(jīng)腹為主，個(gè)別腫瘤小，附件無炎癥粘連，腹壁過于肥胖，腹壁有濕疹者可考慮經(jīng)陰道.經(jīng)腹優(yōu)點(diǎn)是：技術(shù)操作比經(jīng)陰道簡(jiǎn)單，出血少；肌瘤大，附件粘連也能較易處理.不足之處為如有直腸膀胱膨出，陰道壁松弛者多需另行陰道手術(shù).宮頸、闊韌帶肌瘤等復(fù)雜病例所致盆腔臟器（輸尿管、膀胱、直腸、大血管等）的解剖變異及粘連嚴(yán)重，手術(shù)不易暴露等均給手術(shù)帶來很大困難，這些問題可參閱婦科手術(shù)學(xué)專著.大的粘膜下肌瘤引起出血而繼發(fā)嚴(yán)重貧血，1般常在輸血改善機(jī)體情況后再予手術(shù)（單純肌瘤切除或子宮切除術(shù)）.但在邊遠(yuǎn)的農(nóng)村有時(shí)缺乏血源，出血不停止，又不宜搬動(dòng)行走，子宮頸口開大，肌瘤已突出宮頸口外或近陰道口者，應(yīng)經(jīng)陰道摘除肌瘤，往往更有助于止血和糾正1般情況.切除1般皆主張做全子宮切除，尤其伴有宮頸肥大、裂傷或糜爛嚴(yán)重者.但如患者1般情況差，技術(shù)條件受限，也可只行次全子宮切除，殘端癌發(fā)生率只不過占1~4%左右.但術(shù)后仍宜定期檢查.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（Uterinearterialembolization簡(jiǎn)稱UAE）.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)原本用于治療急性子宮出血，1995年首次用于治療子宮肌瘤，由于UAE方法較簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，不影響其它治療，應(yīng)用前景廣.其主要原理是：動(dòng)脈造影顯示子宮肌瘤患者的子宮動(dòng)脈明顯增粗，肌瘤越大，動(dòng)脈越粗，血管也更豐富.子宮肌瘤的局部血液供應(yīng)主要來自左右子宮動(dòng)脈，雙側(cè)子宮動(dòng)脈供血約占93%.通過放射介入療法，經(jīng)皮做股動(dòng)脈穿刺，可直接將動(dòng)脈導(dǎo)管插至子宮動(dòng)脈，并注入1種永久性的栓塞微粒，阻斷子宮肌瘤的血液供應(yīng)，使其發(fā)生缺血改變而逐漸萎縮，甚至完全消失，從而達(dá)到治療目的.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)近期療效顯著，自1998年統(tǒng)計(jì)在世界范圍內(nèi)總有效率達(dá)90%，腫瘤體積縮小達(dá)50%，因開展時(shí)間短，隨訪有限，遠(yuǎn)期效果尚待觀察.UAE的適應(yīng)癥基本于手術(shù)相同.此療法的主要優(yōu)點(diǎn)有：（1）療效優(yōu)良，特別是對(duì)出血癥狀為主者療效較好，栓塞后腫瘤明顯縮小且保持穩(wěn)定.（2）與手術(shù)相比，UAE創(chuàng)傷性小，技術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，可接受性高于手術(shù).（3）UAE可保留子宮功能和正常子宮生育能力.（4）UAE后不影響其它治療，換而言之，即使栓塞失敗，患者也可接受其它治療.因此子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是1種創(chuàng)傷小，簡(jiǎn)便易行，療效穩(wěn)定，具有廣闊前景的新療法.放射治療用于藥物治療無效而有手術(shù)治療禁忌或拒絕手術(shù)治療者.但也有1定的禁忌癥：（1）40歲以下患者1般避免使用放療，以免過早引起絕經(jīng)癥狀.（2）粘膜下肌瘤（基底部寬的粘膜下肌瘤可行X線治療）.在鐳療后易發(fā)生壞死，而引起嚴(yán)重的宮腔盆腔感染.（3）盆腔炎：盆腔急慢性炎癥，尤其疑有附件膿腫，不宜使用，因?yàn)榉派渲委熆杉ぐl(fā)炎癥.（4）肌瘤超過5個(gè)月妊娠子宮大小者或子宮頸肌瘤，宮腔內(nèi)置鐳常不能獲得預(yù)期效果.（5）子宮肌瘤有惡性變或可疑者.（6）子宮肌瘤與卵巢瘤同時(shí)存在.子宮肌瘤根據(jù)生長(zhǎng)的部位可以分為3種：①子宮粘膜下肌瘤：肌瘤向官腔內(nèi)突出，表面僅為1層子宮內(nèi)膜覆蓋，約占肌瘤總數(shù)的10％左右；②子宮肌壁間肌瘤：肌瘤生長(zhǎng)在于宮肌壁中，周圍是肌肉包圍，占肌瘤總數(shù)的60170％；③子宮漿膜下肌瘤：肌瘤生長(zhǎng)大部分突出于子宮漿膜面，約占肌瘤的20130％.因肌瘤生長(zhǎng)部位及大小不同，還可出現(xiàn)不同程度的壓迫癥狀，如壓迫膀肌，出現(xiàn)尿頻、尿急；壓迫直腸，造成排尿困難.漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)，可引起劇烈腹痛，這種情況下，常需要做手術(shù)切除肌瘤肌瘤使子官腔面積增大，子宮內(nèi)膜腺體分泌增多，可出現(xiàn)白帶增多如伴有感染則可出現(xiàn)膿性白帶.據(jù)調(diào)查，大約25％135％的肌瘤患者可能會(huì)出現(xiàn)不孕.子宮肌瘤的家庭防治治療子宮肌瘤的家用妙方：（1）按醫(yī)生處方，口服子宮肌瘤散，每日3次，每次15克.連服3個(gè)月觀察療效.（2）取王不留行100克、夏枯草、生牡蠣、蘇子各30克，水煎服，每日或隔日1劑，30劑為1療程.（3）如果月經(jīng)較多，可在醫(yī)生指導(dǎo)下，肌肉注射丙酸睪丸酮25毫克，每周兩次，共治療8次.患子宮肌瘤后應(yīng)注意：（1）防止過度疲勞，經(jīng)期尤須注意休息.（2）多吃蔬菜、水果，少食辛辣食品.（3）保持外陰清潔、干燥，內(nèi)褲宜寬大.若白帶過多，應(yīng)注意隨時(shí)沖洗外陰.（4）確診為子宮肌瘤后，應(yīng)每月到醫(yī)院檢查：次.如肌瘤增大緩慢或未曾增大，可半年復(fù)查1次；如增大明顯，則應(yīng)考慮手術(shù)治療，以免嚴(yán)重出血或壓迫腹腔臟器.（5）避免再次懷孕.患子宮肌瘤的婦女在做人工流產(chǎn)后，子宮恢復(fù)差，常會(huì)引起長(zhǎng)時(shí)間出血或慢性生殖器炎癥.（6）如果月經(jīng)量過多，要多吃富含鐵質(zhì)的食物，以防缺鐵性貧血.（7）不要額外攝取雌激素，絕經(jīng)以后尤應(yīng)注意，以免子宮肌瘤長(zhǎng)大.（8）需要保留生育能力而又必須手術(shù)治療的，可采用肌瘤挖除術(shù).【并發(fā)癥】（1）感染及化膿：肌瘤感染多系瘤蒂扭轉(zhuǎn)或急性子宮內(nèi)膜炎的后果，血源性感染極為罕見.感染有時(shí)可為化膿性，少數(shù)病例在腫瘤組織中形成膿腫.漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)后發(fā)生腸粘連，可受腸道細(xì)菌感染，發(fā)炎的肌瘤與子宮附件粘連，引起化膿性炎癥.粘膜下肌瘤最易發(fā)生感染，常與流產(chǎn)后或產(chǎn)褥期急性子宮內(nèi)膜炎并存.有些是刮宮術(shù)或產(chǎn)科手術(shù)的損傷所引起.由于腫瘤突出或手術(shù)創(chuàng)傷常使腫瘤包膜破裂，破裂后就易感染而發(fā)生腐崩.腐崩常引起嚴(yán)重不規(guī)則出血及發(fā)燒.排出之腐敗碎屑因壞死組織失去著色反應(yīng)，鏡檢常不能得到結(jié)果.（2）扭轉(zhuǎn)：漿膜下肌瘤可在蒂部發(fā)生扭轉(zhuǎn)，引起急性腹痛.瘤蒂扭轉(zhuǎn)嚴(yán)重者若不立即進(jìn)行手術(shù)或不能自行轉(zhuǎn)回，則可能由于瘤蒂扭斷而形成游離肌瘤，已如前述.扭轉(zhuǎn)的肌瘤也可帶動(dòng)整個(gè)子宮，引起子宮軸性扭轉(zhuǎn).子宮扭轉(zhuǎn)的部位多在子宮頸管內(nèi)口附近，但這種情況極少發(fā)生，多由于較大的漿膜下肌瘤附著在子宮底部而子宮頸管又較細(xì)長(zhǎng)所致.癥狀、體征與卵巢囊瘤蒂扭轉(zhuǎn)近擬只是包塊較硬.（3）子宮肌瘤合并子宮體癌：子宮肌瘤合并子宮體癌者占2%，遠(yuǎn)較子宮肌瘤合并子宮頸癌為高.故更年期子宮肌瘤患者有持續(xù)子宮出血，應(yīng)警惕有無子宮內(nèi)膜癌同時(shí)存在.在確定治療前，應(yīng)做診刮.（4）子宮肌瘤合并妊娠.