壓力性尿失禁(stressurinaryincontinence,SUI)是指當腹壓增加時（如：咳嗽、打噴嚏、大笑、運動等）時發(fā)生尿液不自主流出的狀態(tài).尿失禁發(fā)生率國外報道為15%-52%[1]，我國北京市、吉林、河北福建的報道從18.1%-55.5%不等[2，3].45歲到65歲的婦女22%-53%患有尿失禁，17歲到25歲的未產(chǎn)婦中5%-15%患有尿失禁，其中大部分是SUI.SUI是一種良性疾病，嚴重者有明顯不適及活動不便，影響患者的生活質(zhì)量,SUI使許多老人不能自理，給家庭帶來很大壓力.下面就SUI的病因、發(fā)病機制、分型及治療進行綜述.一、病因及發(fā)病機制女性SUI的病因不十分明確，包括：妊娠、陰道分娩及分娩損傷、年齡、運動、盆腔內(nèi)腫物、婦科手術(shù)史等因素.此外，增加尿失禁的危險因素包括：體重指數(shù)過高、家族史、慢性便秘、吸煙等.1.妊娠、陰道分娩、難產(chǎn)、陰道助產(chǎn)、巨大兒等：文獻報道[4]，妊娠期23%-67%的女性發(fā)生SUI，妊娠期由于增大的子宮上推膀胱，使膀胱尿道位置上升，膀胱頸呈漏斗狀，同時由于增大子宮的壓迫，膀胱容量減小，易發(fā)生SUI.SUI的發(fā)病與陰道分娩關(guān)系密切.Viktrup等報道[5]，30%婦女在第一次分娩后5年內(nèi)發(fā)生SUI，初次妊娠和陰道分娩是SUI的危險因素，妊娠期和產(chǎn)褥期有尿失禁者以后發(fā)生SUI的危險性比正常高4倍.妊娠期和產(chǎn)后3個月內(nèi)無尿失禁者，分娩后5年SUI發(fā)生率為19%；妊娠期和產(chǎn)后3個月內(nèi)有尿失禁但產(chǎn)后3個月尿失禁消失者，SUI發(fā)生率為42%；妊娠和產(chǎn)后3個月內(nèi)有尿失禁，產(chǎn)后3個月仍尿失禁者發(fā)生率為92%.Wilson等[6]對1505名婦女的問卷調(diào)查顯示陰道分娩的初產(chǎn)婦，產(chǎn)后3個月內(nèi)43.2%發(fā)生SUI，而剖宮產(chǎn)婦女，產(chǎn)后SUI發(fā)生率為5.2%，選擇性剖宮產(chǎn)和在第一產(chǎn)程行剖宮產(chǎn)，SUI發(fā)生率無顯著差異，3次剖宮產(chǎn)以上SUI發(fā)生率和陰道分娩者差異無顯著性.Farrell等[7]對690例產(chǎn)婦調(diào)查表明，陰道分娩者產(chǎn)后SUI比剖宮產(chǎn)者高2.8倍，若同時使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)，SUI危險性又增加1.5倍.產(chǎn)次的增加是引起SUI的危險因素之一，Dolan等[8]對689名婦女調(diào)查，經(jīng)產(chǎn)婦SUI發(fā)生率為59%，明顯高于未產(chǎn)婦，SUI發(fā)生率有隨產(chǎn)次增加而增高的趨勢，Groutz等[9]研究證實胎兒體重>4000g，增加產(chǎn)后SUI的發(fā)病率.陰道分娩引起的損傷主要發(fā)生于第2產(chǎn)程，當胎頭遇到盆底肌肉的阻力時，隨著胎先露的下降，胎頭對盆底組織產(chǎn)生機械壓迫和擴張，使這些肌肉神經(jīng)被牽拉和損傷，結(jié)締組織之間的連接分離，使陰道分娩后盆底肌收縮力量減弱，尿道關(guān)閉壓降低和有效尿道長度縮短而發(fā)生尿失禁.2.年齡：kuo[10]報道絕經(jīng)后婦女有50%患有不同程度的尿失禁，其中50%-60%為SUI，17-25歲的婦女尿失禁發(fā)生率為5%-15%.絕經(jīng)后SUI的發(fā)生率增加，表明SUI的發(fā)生與雌激素（E）缺乏有關(guān).依據(jù)為：（1）尿道和陰道共同起源于泌尿生殖竇，尿道上皮和陰道上皮都存在大量雌激素受體（ER）；（2）E能改善周圍血流，增加粘膜層厚度，進而增加尿道周圍關(guān)閉壓[11]；（3）膠原纖維是盆底筋膜、韌帶的主要成份，是連接肛提肌至尿道的主要組織，通過膠原維持尿道位置和近端尿道的閉合，起到尿自禁作用，研究表明，在肛提肌、宮骶韌帶、圓韌帶等盆底支持結(jié)構(gòu)中有雌激素、孕激素受體存在[12]，E直接刺激成纖維細胞影響膠原的合成；（4）E能刺激尿道和膀胱頸α-腎上腺素能受體及膀胱頸β-腎上腺素能受體的形成.實驗表明，去性腺兔子的尿道對α-腎上腺素能纖維的刺激敏感性降低，提示絕經(jīng)后婦女的低E狀態(tài)可能影響下尿路的感覺閾.（5）應(yīng)用E治療SUI可使患者的癥狀得到部分緩解.Sullivan等[13]對絕經(jīng)后患有SUI的婦女用雌激素替代治療，發(fā)現(xiàn)可以緩解10%-30%的癥狀.但也有不同意見，Hampel等對1954-1995年文獻綜述顯示，絕經(jīng)并不是SUI的主要危險因素，SUI在多產(chǎn)婦和絕經(jīng)前女性中發(fā)病率增高，但絕經(jīng)后急迫性尿失禁發(fā)病率逐漸增高，SUI發(fā)病相對減少，呈輕微下降.Grady等[14]對1525例絕經(jīng)后SUI和急迫性尿失禁的婦女進行雌激素替代治療，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療效果不如安慰組.因此雌激素替代SUI的作用有待于進一步的研究.3.吸煙：Bump等[15]研究表明，吸煙增加SUI達2.5倍，每天吸煙超過10支者危險性增加5倍，且與年齡、體重、陰道分娩數(shù)及絕經(jīng)等危險因素無關(guān).吸煙引致SUI的機制可能為：慢性咳嗽引起尿道與陰道結(jié)締組織損傷；尼古丁引起膀胱收縮；膠原組織的合成與質(zhì)的改變；抗E作用減少了尿道內(nèi)括約肌的α-腎上腺素能受體的活動.4.肥胖：Parazzini等[16]研究表明，肥胖者SUI患病率高.肥胖本身并不增加SUI，但由于前腹壁增厚，腹內(nèi)壓升高，且肥胖患者多血脂異常，可對血液流動及膀胱神經(jīng)的分布產(chǎn)生影響，使SUI發(fā)病率高.5.重體力勞動：持久重體力勞動會不斷增加盆底結(jié)締組織損傷及功能紊亂，據(jù)統(tǒng)計1/3女性在高強度體育鍛煉時發(fā)生尿失禁[17].總之，SUI是一種多因素疾病，各因素之間關(guān)系復(fù)雜，一個或多個因素可同時存在.2、分型1962年Green根據(jù)造影檢查發(fā)現(xiàn)了兩種類型的SUI不同解剖變化.Ⅰ型：單純膀胱頸下移，膀胱尿道后角增大所致.Ⅱ型：Ⅰ型合并膀胱內(nèi)壓力升高時膀胱底及尿道下降.McGuire等根據(jù)影象尿動力學提出了Ⅲ型尿失禁的概念：即內(nèi)括約肌壓力引起，并對壓力性尿失禁分型.Ⅰ型：距膀胱出口0.5cm處的近端尿道關(guān)閉壓>0.98kpa(1kpa10.20cmH2O),發(fā)生尿失禁時尿道有輕度的旋轉(zhuǎn)下移，膀胱—尿道后角≤450o.Ⅱ型：距膀胱出口0.5cm處的近端尿道關(guān)閉壓>0.98kpa，膀胱—尿道后角>450o.Ⅲ型距膀胱出口0.5cm處的近端尿道關(guān)閉壓<0.98kpa,尿道內(nèi)括約肌呈非功能性開放，發(fā)生尿失禁時尿道不一定有旋轉(zhuǎn)性下移.3、治療1.非手術(shù)治療目的在于加強盆底肌肉及尿道周圍肌肉的張力，改善近端尿道及膀胱頸周圍的支撐，適應(yīng)于輕、中度患者.目前治療方法包括：盆底肌肉鍛煉、生物反饋、電刺激治療、電場刺激、藥物治療等.盆底肌肉鍛煉：讓患者有意識地對盆底肌肉進行重復(fù)、選擇性地自主收縮和放松，以恢復(fù)衰弱的盆底肌，加強控尿能力.每次進行3秒鐘后放松，連續(xù)15分鐘，4—6周1個療程.Wilson等[6]研究表明接受盆底肌肉訓練產(chǎn)后一年發(fā)生尿失禁明顯少于對照組.生物反饋：是一種行為訓練技術(shù)，通過不易被覺察的肌肉生理給視覺或聽覺信號，并反饋給患者，使患者確實感覺到肌肉運動，并學會如何改變和控制生理過程.生物反饋有利于患者正確掌握盆底肌肉收縮，是學習收縮和放松盆底肌的好方法有利于病人保持正確的肌肉反應(yīng)，達到治療目標，生物反饋治療儀有很多類型，有家庭使用的簡易便攜式，也有復(fù)雜的多媒體影像系統(tǒng).使用中應(yīng)對被監(jiān)測的生理參數(shù)（如壓力、流速、肌電圖）、測量方法及信號顯示方式（如光、聲、電刺激）加以說明.對患者體位、每次訓練的時間、間隔、每療程的訓練次數(shù)及療程的長度等加以說明.60%--70%的壓力性尿失禁病人通過盆底肌肉鍛煉達到良好的治療效果[18].電刺激治療：通過放置在肛門或陰道內(nèi)的探頭傳遞不同的電流，刺激盆底肌肉和神經(jīng)，增加盆底肌強度及力量，加強對尿道和膀胱頸的支撐，增加尿道關(guān)閉壓，改善SUI癥狀.John[19]報道經(jīng)陰道電刺激治療的患者頗具療效，57患者眾66%癥狀明顯改善.磁場刺激治療：通過磁脈沖刺激會陰周圍組織，引起盆底肌肉收縮達到治療目的，目前報道3個月的治療有效率可達56.3%[20].藥物治療：α-腎上腺素能激動劑：膀胱頸和尿道近端對腎上腺素能敏感，當受到刺激時，產(chǎn)生平滑肌收縮，增加最大尿道壓和最大尿道關(guān)閉壓.該類藥物有麻黃堿、偽麻黃堿、鹽酸苯丙醇胺（PPA）、米多君等.該類藥物的不良反應(yīng)包括血壓變化、焦慮、失眠、中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮、頭痛、肌顫、心悸、疲勞、心律不齊、呼吸困難等，目前市場已停售含PPA類藥品.β—腎上腺素拮抗劑：普萘洛爾口服可有效改善壓力性尿失禁的癥狀，不良反應(yīng)可能發(fā)生心衰、氣道阻力增加.雌激素：雌激素可增加尿道平滑肌對α-腎上腺素能刺激的敏感性，提高尿道括約肌的作用，增強尿道粘膜與粘膜下血管的密閉作用.2.手術(shù)治療手術(shù)的目的是提升膀胱頸的位置，支撐尿中段，增加尿道阻力，一般來說首次手術(shù)的療效優(yōu)于反復(fù)手術(shù)的療效.目前常用的手術(shù)方法有恥骨后尿道固定懸吊術(shù)：經(jīng)典的有M-M-K和Burch手術(shù)（Marshall-Marchetti-KrantzoperationBurchoperation）M-M-K將膀胱尿道連接部兩側(cè)陰道壁用縫線懸吊于恥骨后面骨膜上.Burch術(shù)則是懸吊與cooper韌帶上，將膀胱尿道結(jié)合部修復(fù)到膀胱壓力范圍之內(nèi)，恢復(fù)了尿括約機制的完整性，促進了尿道的收縮功能.適用于Ⅰ型、Ⅱ型.禁忌癥為陰道前壁膨出、肥胖、有腹部手術(shù)史.近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，采用腹腔鏡cooper韌帶手術(shù)具有微創(chuàng)的優(yōu)點，其有效率可達95%[21].無張力陰道帶尿道懸吊術(shù)：無張力陰道帶尿道懸吊術(shù)簡稱TVT手術(shù)，由瑞典Ulmsten醫(yī)生于1996年首次報道.這種方法增強了尿道緊縮力和尿道阻力，膀胱頸抬高、膀胱尿道后角恢復(fù)正常，尤其在腹壓增加時，作為尿道下支撐，起了抬高和關(guān)閉尿道的作用.適應(yīng)于Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型，尤其適應(yīng)于內(nèi)括約肌不全又合并尿道活動高的病人.SPAPC手術(shù)：與TVT手術(shù)一樣，同為近幾年尿道懸吊術(shù)的創(chuàng)新術(shù)式，也是采用合成的聚丙烯作為尿道中段支撐，與TVT不同之處，TVT吊帶的穿針是經(jīng)陰道向上從恥骨后穿出，而SPAPC手術(shù)的穿針是經(jīng)腹部向下從陰道穿出，與TVT相比，SPAPC術(shù)采用恥骨后路徑進入，減少膀胱血管和神經(jīng)等的損傷.人工尿道括約肌：人工尿道括約肌僅適用于常規(guī)手術(shù)失敗或尿道重建術(shù)后復(fù)雜的括約肌功能障或尿道阻力完全喪失者.并發(fā)癥包括尿路感染、機械故障和尿道侵蝕等.尿道周圍注射：經(jīng)陰道或尿道在膀胱頸或后尿道周圍注射某種物質(zhì)，以增加膀胱或后尿道的阻力，適用于尿道本身原因引起的尿失禁，尤其是尿道括約肌功能不良而逼尿肌正常者.目前常用的注射材料主要有聚4氟乙烯（PTFE）、戊2醛交聯(lián)牛膠原（GAX）、自體脂肪、聚硅酮類聚合物.聚4氟乙烯（PTFE）是以甘油為基質(zhì)的微聚合體粒子，注入點刺激成纖維細胞生長包裹，產(chǎn)生阻礙效果.因為會引起慢性異體反應(yīng)，形成肉芽腫及微粒的遷移，手術(shù)的安全性仍待確定.戊2醛交聯(lián)牛膠原（GAX）目前無報道這種膠原材料移行現(xiàn)象，但該藥有過敏反應(yīng)的可能，價格昂貴，需多次注射.自體脂肪優(yōu)點是易于獲取，且組織相容性好，缺點是易被再吸收和被纖維組織替代.4、預(yù)防：妊娠和陰道分娩被認為是SUI的重要危險因素，SUI的發(fā)生與人口老齡化有明顯關(guān)系，隨著老年及高齡老年人的增加，SUI的發(fā)病人數(shù)將越來越多，因此預(yù)防SUI的發(fā)生，提高婦女的生活質(zhì)量成為迫切的問題.目前SUI的預(yù)防國內(nèi)報道較少.2001年，國際婦科泌尿?qū)W會第26屆年會上，許多國家提出了在妊娠12-24周和產(chǎn)褥期進行盆底肌鍛煉，預(yù)防產(chǎn)后SUI的必要性.SivMkved等[22]對301例初產(chǎn)婦隨機分為兩組，為孕期盆底訓練組及對照組，于妊娠20、36和產(chǎn)后3個月評估，實驗組發(fā)病明顯少于對照組，提示妊娠期盆底肌肉訓練可預(yù)防妊娠期及產(chǎn)后3個月的尿失禁.由于SUI的發(fā)病人群主要為老年人，孕期和產(chǎn)后早期的盆底訓練能否降低該人群遠期的發(fā)病率，也是需要繼續(xù)研究的問題.由于SUI是多因素疾病，因此正確進行妊娠期、產(chǎn)褥期的生殖健康指導(dǎo)，正確處理好產(chǎn)程和陰道難產(chǎn)，戒煙、減肥、避免強體力勞動、加強盆底肌訓練可能有助于預(yù)防SUI的發(fā)生.總之，隨著壓力性尿失禁的檢查、診斷、治療技術(shù)的發(fā)展及對該病認識的提高，必將為患者提供更有效、安全的治療，切實有效的預(yù)防措施，減少SUI的發(fā)病率，提高婦女的生活質(zhì)量.