你好腦水腫是腦內(nèi)水分增加導(dǎo)致腦容積增大的病理現(xiàn)象是腦出生組織對(duì)各種致病因素的反應(yīng)可致顱內(nèi)高壓損傷腦至今組織不同臨床上常見可見于神經(jīng)系統(tǒng)如顱腦外傷顱內(nèi)感染（腦炎腦膜炎等）腦血管疾病顱內(nèi)占位性疾病通過（如腫瘤）腦型腳氣病癲癇發(fā)作以及全身性醫(yī)師疾病如中毒性痢疾重型肺炎腦型瘧疾敗血癥等所致的休克缺氧微循環(huán)障礙水電解質(zhì)紊亂（如水中毒和低鈉血癥高鈉血癥）高血壓病有機(jī)磷中毒肝昏迷和重癥貧血等情況腦水腫醫(yī)療主要表現(xiàn)顱內(nèi)高壓的征象最有效的確診手段為CT掃描及磁共振檢查病理生理腦水腫逐漸進(jìn)展腦容積的增大勢(shì)必導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高產(chǎn)生腦功能障礙由于顱內(nèi)壓增高可使腦灌注壓降低腦缺氧加劇反過來又加重腦水腫造成惡性循環(huán)腦水腫的加重還可引起血管運(yùn)動(dòng)功能障礙使腦充血靜脈淤滯從而加重腦缺氧腦缺氧引起發(fā)表組織酸中毒和高碳酸血癥使腦血管舒張血管麻痹致使動(dòng)脈壓可直接傳遞到毛細(xì)血管引起顱內(nèi)壓的進(jìn)一步增高故造成顱內(nèi)壓增高的最重要的原因就是血管通透性增加和體液潴留分類根據(jù)病理形態(tài)及發(fā)病機(jī)理分為4類血管源性腦水腫是最常見的腦水腫為腦冷凍后所產(chǎn)生的腦水腫繼發(fā)于血腦屏障的破壞因腦血管通透性增加所致其特點(diǎn)為：①水腫以白質(zhì)為主；②在灰質(zhì)是細(xì)胞容積的增大（細(xì)胞內(nèi)水腫）在白質(zhì)卻是細(xì)胞外間隙的擴(kuò)大；③不論白質(zhì)或灰質(zhì)細(xì)胞成分中變化最腹腔突出的是星形細(xì)胞（一種神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞充填于毛細(xì)血管和腦神經(jīng)細(xì)胞之間）有明顯的胞飲現(xiàn)象；④在病灶區(qū)血腦屏障受損血管通透性增加；⑤水腫經(jīng)過組織的水Na+Clˉ含量均增高血管通透性增高現(xiàn)為主要發(fā)生在毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞的同時(shí)緊密連接部CT腦掃描表明此類腦水腫有如下特點(diǎn)：①水腫區(qū)密度值低；②水腫理論主要位于白質(zhì)；③可有占位效應(yīng)并伴腦室及腦中線結(jié)構(gòu)的移位；④水腫常呈指狀伸向正常大腦灰質(zhì)；⑤增強(qiáng)后再掃描水腫更清晰此類水腫常見于腦腫瘤（碩士尤其是腦轉(zhuǎn)移瘤惡性膠質(zhì)瘤）腦膿腫腦血管意外腦外傷等病在腦受壓癥狀方面現(xiàn)任腦水腫所起作用比原來的占位病變更大細(xì)胞毒性腦水腫常與神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和室管膜細(xì)胞腫脹合并細(xì)胞外間隙減少有關(guān)典型的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ褪?乙基錫-氨基煙酰胺-2硝基酚中毒所誘發(fā)的腦水腫此類腦水腫與腦細(xì)胞的能量代謝有密切關(guān)系細(xì)胞膜的Na+主動(dòng)遷移過程(Na+/K+/ATP酶鈉泵)對(duì)維持細(xì)胞容量起決定性的作用鈉泵的能源是3磷酸腺苷(ATP)故任何影響這些高能磷酸化合物代謝的因素都將導(dǎo)致鈉泵的失效Na+大量停留于細(xì)胞內(nèi)大量的Clˉ隨Na+進(jìn)入細(xì)胞使細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓高于細(xì)胞外液細(xì)胞靠吸入水分和排出K+來使細(xì)胞內(nèi)外滲透壓平衡于是發(fā)生細(xì)胞腫脹因此編委細(xì)胞膜Na+遷移過程的障礙滲透壓調(diào)節(jié)機(jī)制的障礙和能量代謝障礙是細(xì)胞毒性水腫的機(jī)制Ca+內(nèi)穩(wěn)態(tài)的失衡也是腦水腫的重要原因正常狀態(tài)下細(xì)胞外Ca+濃度高于細(xì)胞內(nèi)萬倍如此高的濃度差全依賴Ca泵來維持腦缺氧缺血時(shí)Ca離子早期進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)激活磷脂酶A和磷脂酶C使膜磷脂代謝障礙大量多價(jià)不飽和脂肪酸特別博導(dǎo)是花生4烯酸(AA)大量釋放游離的AA在一些酶的作用下形成一系列生物活性物質(zhì)如白3烯這些生物活性物質(zhì)對(duì)細(xì)胞膜和微循環(huán)均可產(chǎn)生有害作用加速細(xì)胞死亡多價(jià)不飽和脂肪酸還可和氧自由基反應(yīng)產(chǎn)生大量過氧化脂質(zhì)加重膜結(jié)構(gòu)損害促進(jìn)腦水腫AA本身也是強(qiáng)烈破壞血腦屏障物質(zhì)更會(huì)促進(jìn)腦水腫本類腦水腫有如下特點(diǎn)：①無血管損傷血腦屏障相對(duì)完整；②水腫在細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外間隙不擴(kuò)大；③水腫液不含蛋白質(zhì)有血漿超濾液的特點(diǎn)CT腦掃描顯示：彌漫性占位效應(yīng)合并雙側(cè)腦室受壓和兩半球彌漫性低密度區(qū)；增強(qiáng)前后掃描無變化一般而言大腦白質(zhì)和灰質(zhì)現(xiàn)任同時(shí)受累且伴腦室變小腦溝腦池消失則為細(xì)胞毒性腦水腫常見于腦缺血腦缺氧和中毒性腦病間質(zhì)性腦水腫多見于梗塞性腦積水由于腦脊液不能知名通過正常途徑吸收這類水腫4川主要發(fā)生于腦室的周圍白質(zhì)也稱為積水性腦水腫由于腦室擴(kuò)大室管膜擴(kuò)張腦室表面結(jié)構(gòu)及通透性改變部分腦脊液逸出腦室擠入附近的白質(zhì)故腦室內(nèi)腦脊液壓力的高低可直接影響此類腦水腫的程度CT腦掃描可見室管膜吸收大量腦脊液腦室周圍白質(zhì)尤其最后額角周圍呈蝴蝶狀低密度區(qū)臨床目前上常見于各種原因所致的急或慢性梗阻性腦積水若能及時(shí)行腦室分流術(shù)則腦水腫很快消失滲壓性腦水腫此類腦水腫與急性水中毒抗利尿激素分泌不足此外綜合征血漿低Na+低滲透壓有密切關(guān)系發(fā)生機(jī)理是細(xì)胞外液的滲透壓急性下降為維持滲透壓的平衡水分向腦細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移主要積累特征是：①灰質(zhì)白質(zhì)均有水腫以白質(zhì)更為明顯；②水腫液主要進(jìn)行聚集于膠質(zhì)細(xì)胞；③細(xì)胞外間隙不擴(kuò)大血腦屏障無破壞；④水腫液滲透壓低Na+K+濃度均低K+濃度更為明顯(細(xì)胞靠排K+來維持細(xì)胞內(nèi)的滲透壓)這類水腫主要知名因細(xì)胞外液的低滲壓所致血液透析引起的滲透壓失調(diào)也可導(dǎo)致此類腦水腫以上各類腦水腫很少單獨(dú)存在多數(shù)情況是混合存在如在血管源性腦水腫的基礎(chǔ)多種上出現(xiàn)細(xì)胞代謝紊亂或血供障礙于是就有細(xì)胞毒性腦水腫的成分交流參與臨床表現(xiàn)腦水腫的臨床突出表現(xiàn)無特異性又常與原發(fā)疾病相混淆或重疊臨床表現(xiàn)是顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高又常與原發(fā)病的表現(xiàn)相交錯(cuò)但往往比原發(fā)病的癥狀更重要更突出相同顱內(nèi)壓增高的大主征(頭痛嘔吐和視乳頭水腫)不一定全部出現(xiàn)如嬰兒的顱縫未閉又有囟門可緩解顱內(nèi)壓；老年人因腦萎縮顱腔生理間隙增大而使癥狀不明顯劇烈頭痛常見于顱內(nèi)壓突然起伏或頭位改變時(shí)嬰幼兒頭痛時(shí)不會(huì)自訴常表現(xiàn)躁動(dòng)不安或以手敲頭新生兒及嬰兒會(huì)表現(xiàn)腦性尖叫閉目不眠前囟緊張膨隆等因意識(shí)障礙發(fā)展迅速很快昏迷故頻吐少見隨著意識(shí)障礙的發(fā)展面色發(fā)灰蒼白這與下丘腦植物神經(jīng)中樞受壓有關(guān)亦可出現(xiàn)驚厥肌張力增高血管運(yùn)動(dòng)中樞受刺激可出現(xiàn)代償性血壓升高腦水腫不斷加重或腦疝形成則可出現(xiàn)腦干功能障礙在急性病例視乳頭水腫不一定存在因形成視乳頭水腫需要一定的時(shí)間腦水腫時(shí)最常見的表現(xiàn)是原發(fā)神經(jīng)此外系統(tǒng)病變癥狀的突然加重或病程的加速進(jìn)展若原發(fā)病系非神經(jīng)系統(tǒng)權(quán)威通過疾病則此時(shí)常出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀特別內(nèi)科是顱內(nèi)壓增高的癥狀和意識(shí)障礙治療應(yīng)包括如下4個(gè)博導(dǎo)方面：①凡有可能影響腦水腫的全身因素應(yīng)首先糾正保持呼吸道通暢昏迷病人實(shí)踐應(yīng)做氣管切開糾正休克提高血氧分壓②降低顱內(nèi)壓及解除腦疝③消除腦水腫知識(shí)主要靠降顱壓及脫水利尿藥物④去除原發(fā)病因如針對(duì)腫瘤炎癥外傷等收錄進(jìn)行相應(yīng)處理由于腦水腫的病因目前不同發(fā)病原因各異治療國(guó)外應(yīng)有所側(cè)重下列方案可供參考：①血管源性腦水腫可用腎上腺皮質(zhì)激素（如地塞米松可保護(hù)血腦屏障降低毛細(xì)血管通透性刺激腦部血流和代謝抑制腦脊液生成等）；抑制腦脊液生成的藥物；冬眠低溫；短期應(yīng)用高滲脫水藥（如甘露醇山梨醇）②細(xì)胞毒性腦水腫可改善呼吸糾正代謝紊亂去除病因?qū)W位應(yīng)用高滲脫水藥及利尿藥(強(qiáng)力的髓襻利尿藥如速尿等)應(yīng)用醫(yī)學(xué)促進(jìn)細(xì)胞代謝的藥物高壓給氧③間質(zhì)性腦水腫可用抑制腦脊液分泌的藥物利尿藥和行腦脊液分液術(shù)④滲壓性腦水腫應(yīng)限制液體攝入量;糾正低血鈉癥；給予高滲氯化鈉溶液對(duì)非酮性高滲性高血糖癥所致腦水腫先用胰島素降低血糖然后補(bǔ)充Na+至平衡狀態(tài)