類風濕的治療類風濕關節(jié)炎規(guī)范化治療應強調(diào)早期治療、聯(lián)合用藥及個體化方案的治療原則.每例患者一旦確診應盡早正規(guī)治療.既要通過一線非甾類抗炎藥（NSAIDs）等緩解關節(jié)腫痛和全身癥狀，又要及時聯(lián)合慢作用抗風濕藥（SAARDs）或稱緩解病情抗風濕藥（DMARDs）以控制病情的發(fā)展.同時，還必須為患者選擇治療效果最好，又無明顯不良反應的個體化治療方案.1、早期治療研究證明，關節(jié)軟骨或骨質(zhì)破壞可在RA發(fā)病3個月內(nèi)出現(xiàn).國際公認的RA治療窗口期為3個月，即在發(fā)病3個月開始DMARDs的治療.及時正確的應用DMARDs可使大多數(shù)患者的病情完全緩解.僅少數(shù)患者可能屬難治性RA，需試用不同的DMARDs聯(lián)合治療方案、新型免疫抑制劑或其它方法.2、聯(lián)合用藥少數(shù)輕癥RA病例單用一種DMARDs可能有效，但大多數(shù)病例需同時應用兩種或兩種以上的DMARDs才能使病情得到控制.臨床研究證明，DMARDs聯(lián)合應用的治療效果明顯優(yōu)于單一用藥.而且，DMARDs聯(lián)合應用的藥物不良反應發(fā)生率并無明顯增加.國內(nèi)外常用的聯(lián)合用藥組合是甲氨喋呤（MTX）+柳氮磺胺吡啶（SSZ）；MTX+羥氯喹（HCQ）;SSZ+HCQ及MTX+SSZ+HCQ等.近幾年，來氟米特作為一種新型免疫抑制劑在RA的應用日趨廣泛，而且，該藥可能與MTX、SSZ及HCQ等有協(xié)同作用.此外，環(huán)孢菌素、青霉胺、硫唑嘌呤及金制劑與DMARDs聯(lián)合應用的治療效果亦優(yōu)于各自的單一治療.國產(chǎn)新藥帕夫林在本病的治療作用也已得到證實.該藥安全性好，且有一定的肝細胞保護作用，與MTX及SSZ等藥物聯(lián)合應用治療RA可能是一種較好的選擇.美國風濕病學會2002年對RA治療指南進行了修訂.與1996年提出的指南相比，最明顯的變化有3點：（1）新增加了5種治療藥物，包括來氟米特，恩利（Etanercept）、英非單抗（Infliximab）、環(huán)胞菌素及米諾環(huán)素.（2）將免疫吸附療法（Immunoadsption）列為RA的治療方法之一.（3）將MTX的推薦劑量從7.5-15mg/周增至7.5-20mg/周.在臨床上，有些輕癥RA患者經(jīng)一種DMARDs治療可能使病情緩解，甚至在數(shù)月甚至更長時間內(nèi)病情穩(wěn)定.但是，其中不少患者可出現(xiàn)病情反復，尤其在血清中有高滴度自身抗體及免疫球蛋白的患者，病情出現(xiàn)反復更為常見，說明臨床癥狀改善與病情完全緩解并不等同，血清中自身抗體的滴度明顯減低是病情完全控制的必要條件.因此，在注意避免藥物不良反應的同時，必須給予RA患者以足量、足療程的DMARDs聯(lián)合治療.3、個體化治療方案患者的長期緩解及減少不良反應的發(fā)生依賴于RA治療方案的個體化.必須盡可能地為患者選擇對其本人治療效果及耐受性均最為理想的個體化治療方案.單純強調(diào)療效忽視藥物不良反應或擔心出現(xiàn)不良反應而不給予規(guī)范治療的傾向均不可取.藥物的不良反應有時不可避免，但不能因此不予治療.問題的關鍵在于如何減少不良反應的發(fā)生以及如何及時正確的處理.因此，選擇療效好而又無明顯不良反應的個體化治療方案是控制病情、改善RA預后的根本所在.一般可先給患者以療效較強的NSAIDs(雙氯芬酸或足量COX2抑制劑)，至癥狀緩解后減至較小劑量，并加用一種DMARDs.若無不良反應，根據(jù)病情可再加一種或兩種DMARDs，直至癥狀明顯緩解、血清中自身抗體滴度下降.然后，可考慮將DMARDs改為維持量，以一種或兩種DMARDs配以最小劑量的NSAIDs直至病情完全緩解.此外，個體化方案的選擇中應特別注意患者的個體差異.對重癥RA或血清中有高滴度自身抗體及多種自身抗體陽性者給予2聯(lián)或3聯(lián)DMARDs；對有磺胺藥過敏史者應避免應用柳氮磺吡啶及西樂葆；年輕的RA患者不用雷公藤；而對于經(jīng)正規(guī)DMARDs治療無效及血清中有高滴度或多種自身抗體的難治性RA個體，可采取免疫凈化（如免疫吸附）等治療；對于關節(jié)腔積液者應及時給予穿刺抽液及關節(jié)腔內(nèi)注射（<4次/年）得寶松或醋酸去炎松等藥物.4、難治性RA的治療難治性RA多指經(jīng)正規(guī)DMARDs治療仍不能緩解的RA患者.對于其治療方法國內(nèi)外已有不少探索.(1)新型免疫抑制劑的選擇：新型免疫抑制劑可能對難治性RA有效.例如，對經(jīng)MTX正規(guī)治療無效的患者加用或換用愛若華可使患者的病情明顯緩解，血清中抗體的滴度下降.環(huán)胞菌素A可使部分經(jīng)MTX、SSZ及HCQ等治療無明顯效果的患者的病情減輕.最近的臨床觀察表明，Etanercept等生物制劑對難治性RA有良好的治療效果.但是，此類藥物的不良反應較多.（2）CTX沖擊治療：近幾年來，國內(nèi)外的不少研究發(fā)現(xiàn)，CTX的小沖擊（400mg，兩周一次）或大劑量（800mg，2-4周一次）的治療對病情頑固長期不能緩解的RA患者有效.（3）激素的應用：對于關節(jié)腫痛明顯、經(jīng)正規(guī)DMARDs治療長期不能緩解的難治性RA患者，在無禁忌癥的前提下加用小劑量激素（強的松≤10mg）.個別患者可能需要短期應用強的松15-30mg/日，癥狀減輕后盡快減量.對于長期關節(jié)積液不消退者可關節(jié)腔穿刺抽液并局部注射激素.（4）免疫凈化治療：免疫吸附、單個核細胞清除及血漿置換等免疫凈化治療對難治性RA的療效肯定.但是，必須嚴格掌握適應癥，免疫凈化治療僅適用于正規(guī)治療無效，血清中有高滴度或多種自身抗體的難治性RA患者.同時，應強調(diào)與兩種以上DMARDs的聯(lián)合應用，才能達到使病情長期緩解的目的.（5）外周血干細胞移植：外周血干細胞移植對難治性RA的療效確切，但部分患者可出現(xiàn)復發(fā)，長期療效尚待進一步研究.因該治療有一定風險，且費用昂貴，應僅用于其它治療無效的重癥難治性RA.（6）其它：滑膜切除術對長期滑膜炎、經(jīng)久不愈者效果明顯，且對緩解全身癥狀有益.關節(jié)畸形影響功能者可考慮關節(jié)置換.此外，放射性滑膜切除術及關節(jié)腔內(nèi)甲氨喋呤注射對遷延不愈的滑膜炎均有較好療效.5、其它藥物的合理選擇非甾類抗炎藥（如扶他林等）是緩解RA癥狀的主要藥物.這些藥物大多對緩解RA的癥狀效果明顯，起效較快.但是必須盡早加用DMARDs，并根據(jù)病情考慮是否兩種甚至3種DMARDs聯(lián)合應用.塞來昔布及羅非昔布等COX2抑制劑的治療作用與非COX2選擇性NSAIDs的藥效相當，但是前者的消化道不良反應明顯較少是其優(yōu)點.因此，COX2抑制劑對消化道反應明顯者較為適用.此外，同時服用兩種口服型NSAIDs利少弊多，應予避免.綜上所述，經(jīng)正規(guī)的NSAIDs及DMARDs治療，大多數(shù)RA患者均可以完全緩解.而早期規(guī)范化的治療是使患者的病情長期緩解的關鍵.