改善老人的生活質(zhì)量！腎功能迅速(數(shù)天至數(shù)周)持續(xù)減退(氮質(zhì)血癥)時出現(xiàn)的臨床情況,少尿可有可無.分類和病因?qū)W急性腎衰(ARF)可分為腎前性,腎后性和腎性.腎前性和腎后性病因(表222-1)如果診治得早,是有可能逆轉(zhuǎn)的；某些引致急性腎小球血管性和小管間質(zhì)性腎病的腎性病因,如惡性高血壓,腎小球腎炎,血管炎,細(xì)菌感染,藥物反應(yīng)及代謝疾患(如高鈣血癥,高尿酸血癥),也是可以治療的.腎前性氮質(zhì)血癥約占ARF病因的50%~80%；腎灌注不足的原因是由于細(xì)胞外液丟失或心血管疾病.腎后性氮質(zhì)血癥約占5%~10%；泌尿系統(tǒng)排尿和集合部分的各種梗阻是其原因.ARF的腎內(nèi)在病因常與腎臟長時間缺血(出血,手術(shù))或腎毒素有關(guān).急性小管間質(zhì)性腎炎和急性腎小球腎炎也可出現(xiàn)ARF.很多ARF病人可發(fā)現(xiàn)有不只一個病因.引發(fā)ARF與維持ARF的因素可能不同.病理生理學(xué)腎前性少尿(尿量＜500ml/d)的原因是GFR下降和鈉,水重吸收增加,是一種對循環(huán)血容量不足的正常反應(yīng).腎后性膀胱流出道梗阻可能是成年人尿排出突然中斷(常是完全性的)的最常見原因.其病因包括良性前列腺增生,前列腺或子宮頸癌和后腹膜疾病.若發(fā)生氮質(zhì)血癥,則必有雙側(cè)尿路流出道或僅一個有功能腎臟病人的單側(cè)尿路流出道梗阻.較少見的尿路腔內(nèi)病因有雙側(cè)腎結(jié)石,乳頭壞死,凝血和膀胱癌,腔外病因包括后腹膜纖維化,結(jié)直腸癌和其他惡性變.在小兒,病因可能是尿路集合和排尿系統(tǒng)的先天性梗阻.腎性濾過減少的發(fā)生機(jī)制包括腎血流明顯減少,腎小球通透性下降,細(xì)胞及間質(zhì)腫脹導(dǎo)致腎小管梗阻或細(xì)胞碎片導(dǎo)致腎小管堵塞,以及腎小球濾液擴(kuò)散穿過受損的腎小管上皮.這些因素相互依賴,但并非每個病人全都有這些因素；而且它們在不同的病人中是不同的,有時甚至在同一病人中也有不同.這些因素的重要性強(qiáng)烈提示原先統(tǒng)稱的急性腎小管壞死作為基本異常表現(xiàn)是不適當(dāng)?shù)?內(nèi)皮素是一個減少腎血流量和GFR的強(qiáng)力的血管收縮因子,腎血管對它非常敏感.抗內(nèi)皮素抗體或內(nèi)皮素受體拮抗劑可保護(hù)腎臟對抗缺血性ARF.腎小管結(jié)構(gòu)的改變根據(jù)損害及其嚴(yán)重程度而不同,但間質(zhì)水腫和炎癥總是存在.缺血時,近端小管細(xì)胞的腔側(cè)膜常形成空泡,刷狀緣消失,細(xì)胞極性消失及細(xì)胞之間緊密連合的斷裂.用掃描電鏡檢查發(fā)現(xiàn),盡管血管整體結(jié)構(gòu)仍保持完整,但腎小球上皮細(xì)胞通常腫脹.任何原因引起的ARF通常都伴有低鈣血癥,高磷血癥和繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)癥.這些現(xiàn)象的病理生理使受損的腎臟暫時性的骨化3醇產(chǎn)生減少和磷潴留.在肌紅蛋白尿引起ARF的病人,可出現(xiàn)明顯的低鈣血癥,顯然是由于鈣于壞死的肌肉中沉積,骨化3醇產(chǎn)生減少和骨對甲狀旁腺激素(PTH)存在抵抗的聯(lián)合效應(yīng).在ARF恢復(fù)的過程中,隨著腎臟骨化3醇產(chǎn)生增多,骨對PTH反應(yīng)增加和沉積的鈣從損傷的組織移出可并發(fā)高鈣血癥.癥狀和體征癥狀和體征與排泄功能的喪失有關(guān)并根據(jù)腎功能不全的程度,腎衰的速率和病因而不同.在社區(qū)發(fā)生的ARF病人,僅表現(xiàn)為可樂色尿隨后出現(xiàn)少尿或無尿.住院病人ARF通常與某些新近的外傷,手術(shù)或醫(yī)療事件有關(guān),其癥狀和體征與此事件一致.尿量保持在1~2.4L/d常見.可出現(xiàn)少尿；無尿提示雙側(cè)腎動脈閉塞,梗阻性尿路疾病,急性腎皮質(zhì)壞死或急進(jìn)性腎小球腎炎.腎前性氮質(zhì)血癥發(fā)生于任何引起腎臟灌注減少的疾病.腎動脈疾病可無癥狀,雖然部分閉塞偶爾可聞及雜音.如未發(fā)現(xiàn)腎前性原因,就應(yīng)尋找腎后性氮質(zhì)血癥的原因.排尿困難或尿流變細(xì)的病史,腎臟腫大或可捫及膀胱提示尿道或膀胱頸梗阻.腎內(nèi)在性疾病導(dǎo)致的急性腎小管損傷可分為3期.前驅(qū)期的長短取決于致病因子(如攝入毒素的量,低血壓持續(xù)時間和程度).少尿期平均是10~14天,但也有從1~2天至6~8周.尿量通常在50~400ml/d.但很多病人從未出現(xiàn)少尿.非少尿型病人的死亡率,致病率及對透析的需要均較低.血清肌酐常升高1~2mg/(dl.d)(90~180μmol/L),尿素氮升高10~20mg/dl(3.6~7.1mmol/L).但是當(dāng)血尿素氮作為反映腎功能的早期指標(biāo)時可能會產(chǎn)生誤導(dǎo),因在手術(shù),外傷,燒傷,輸血反應(yīng),或胃腸道或體內(nèi)出血引起蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)時,血尿素氮?？缮?在少尿后期,尿量逐漸恢復(fù)至正常；但血清肌酐和尿素氮可能要幾天后才下降.腎小管功能不全可能持續(xù)存在,表現(xiàn)為鈉丟失,多尿(尿量可能很大)且對抗利尿激素?zé)o反應(yīng)或有高氯性代謝性酸中毒.水腫,腎病綜合征,或皮膚和視網(wǎng)膜動脈炎征象可提示腎小球腎炎,但常沒有腎內(nèi)在性疾病的病史.咯血提示W(wǎng)egener肉芽腫或Goodpasture綜合征；皮疹提示多動脈炎或系統(tǒng)性紅斑狼瘡.服藥史和皮膚斑丘疹或紫癜提示小管間質(zhì)性腎炎和藥物變態(tài)反應(yīng).急性腎衰的注意事項急性腎衰患者的注意事項-急性腎衰的常識專欄急性腎衰的癥狀(1)尿量改變尿量改變是本病的主要癥狀.在少尿期，尿量少(每日<400mL)，甚至無尿(每日<lOOmL)，一般持續(xù)7~14日；當(dāng)尿量突然或逐日增加，每日超過400mL時即進(jìn)人多尿期，多尿期每日尿量可多達(dá)3000~5000mL或更多，大約維持2周；當(dāng)尿量逐漸恢復(fù)正常，即每日尿量在l500~2500mL時，即進(jìn)入恢復(fù)期.而非少尿型急性腎功能衰竭則尿量改變不顯著，每日尿量超過400mL.(2)腰痛多數(shù)病人有不同程度的腰部脹痛、酸痛癥狀.(3)消化道癥狀包括食欲不振、惡心嘔吐、腹脹便秘等.(4)精神癥狀包括精神不振、煩躁不安、嗜睡、意識模糊等.(5)呼吸道癥狀包括呼吸深大、呼氣可有尿臭味或胸悶氣急等.(6)全身癥狀包括面色蒼白、軟弱無力等，而出血熱所致者可出現(xiàn)皮膚發(fā)紅，或伴出血.患急性腎衰竭后應(yīng)注意：（1）少尿期既要限制食人量，又要適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)，給予低容量、低趴低鈉、高熱量、高維生素及適量蛋白質(zhì).多尿期2-3天后應(yīng)給予高蛋白，充足的熱量，豐富的維生素，鈉鉀及水分.不食辛辣、肥甘和刺激食物.避免食用和接觸對腎臟有毒害的藥物或毒物.（2）臥床休息，舒暢情緒，保持精神愉快.（3）一旦有誘發(fā)急性腎衰竭的原發(fā)病發(fā)生，應(yīng)及早進(jìn)行相應(yīng)的早期治療.急性腎衰竭患者必須住院治療.急性腎衰的飲食療法供給優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)：急性腎衰少尿期的病人食欲較差，很難滿足高熱量的要求.限制水的攝入：少尿期時，要嚴(yán)格限制各種水分的攝入，以防止體液過多而引起急性肺水腫或稀釋性低鈉血癥.食物的含水量要加以計算，如1克蛋白質(zhì)生水0.43毫升，1克脂肪生水1.07毫升，1克碳水化合物生水0.55毫升.要記錄飲水量和尿量，根據(jù)體液排出量來決定每日的攝入量，一般情況下，要遵照醫(yī)生的囑咐飲水.供給低鹽低鈉飲食：少尿期時，多伴有浮腫，要根據(jù)血鈉的測定分別采用低鹽、無鹽或低鈉的飲食.高血鉀時，要減少飲食中的含鉀量，避免含鉀的食物，以免外源性鉀增多而加重高鉀血癥.含鉀高的食物可以通過冷凍，加水浸泡或棄去湯汁以減少鉀的含量.如在短期內(nèi)可以好轉(zhuǎn)者，應(yīng)給予低蛋白飲食，胃腸道反應(yīng)劇烈者，短期內(nèi)可給予靜脈補(bǔ)液，要以葡萄糖為主.多尿期時，尿量增多，血尿素氮下降，食欲日漸好轉(zhuǎn)，適當(dāng)增加營養(yǎng)可以加速機(jī)體修復(fù).多尿期時應(yīng)注意補(bǔ)充水和電解質(zhì)，每日飲水1000毫升左右，靜脈補(bǔ)液時，再加上前一天的尿量計算.要注意給予維生素制劑.恢復(fù)期時，血肌酐和血尿素氮逐漸下降，而膳食中的蛋白質(zhì)可以逐步提高，必要時可給予氨基酸注射液.氨基酸注射液中含有異亮氨酸、亮氨酸、賴氨酸、蛋氨酸、纈氨酸、精氨酸、組氨酸等，值得注意的是支鏈氨基酸應(yīng)占必需氨基酸的40%~50%，只有這樣才有利于肌肉蛋白的合成.