結(jié)核性腦膜炎（Tubercolous meningitis）是小兒結(jié)核病中最重要的一種類型,一般多在原發(fā)結(jié)核感染后3個(gè)月一1年內(nèi)發(fā)病,多見(jiàn)于1 ~3歲的小兒.結(jié)核性腦膜炎從起病到死亡的病程約3 ~6周,是小兒結(jié)核病死亡的最重要原因.在抗結(jié)核藥物問(wèn)世以前,其死亡率幾乎高達(dá)100%.我國(guó)自普遍推廣接種卡介苗和大力開(kāi)展結(jié)核病防治以來(lái),本病的發(fā)病率較過(guò)去明顯下降,預(yù)后有很大改善,若早期診斷和早期合理治療,大多數(shù)病例可獲痊愈.但如診斷不及時(shí),治療不洽當(dāng),其死亡率及后遺癥的發(fā)生率仍然較高.因此,早期診斷及合理治療是改善本病預(yù)后的關(guān)鍵.<BR><BR>病因病理病機(jī)<BR><BR>（一）發(fā)病機(jī)理<BR><BR>小兒結(jié)核性腦膜炎常為全身性血行播散性結(jié)核的一部分,根據(jù)國(guó)內(nèi)資料1180例結(jié)核性腦膜炎中,診斷出粟粒型結(jié)核者占44.2%.152例結(jié)核性腦膜炎的病理解剖中發(fā)現(xiàn)有全身其它臟器結(jié)核病者143例（占94%）,合并肺結(jié)核者142例（93.4%）,其中以粟粒型肺結(jié)核占首位.<BR><BR>原發(fā)結(jié)核病病變行成時(shí),病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌可經(jīng)血行而停留在腦膜,腦實(shí)質(zhì),脊髓內(nèi),形成隱匿的結(jié)核病灶,包括結(jié)核節(jié)結(jié),結(jié)核瘤.當(dāng)上述病灶一旦破潰.結(jié)核菌直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔,造成結(jié)核性炎癥.此外,腦附近組織如中耳,乳突,頸椎,顱骨等結(jié)核病灶,亦可直接蔓延,侵犯腦膜,但較為少見(jiàn).<BR><BR>結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生,與患原發(fā)結(jié)核時(shí)機(jī)體貼的高度過(guò)敏性有關(guān).從發(fā)病原理來(lái)看,結(jié)核性腦膜炎系繼發(fā)性結(jié)核病,因此,應(yīng)重視查找原發(fā)病灶.但也有少數(shù)病例,原發(fā)病灶已愈或找不到,對(duì)這類病例,更應(yīng)提高警惕,以免誤診.<BR><BR>（2）病理改變<BR><BR>1.腦膜 腦膜彌漫性充血,腦回普遍變平,尤以腦底部病變最為明顯,故又有腦底腦膜炎之稱.延髓,橋腦,腳 間池,視神經(jīng)交叉及大腦外側(cè)裂等處的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi),積有大量灰白色或灰綠色的濃稠,膠性滲出物.濃稠的滲出物及腦水腫可包圍擠壓腦神經(jīng),引起腦神經(jīng)損害.有時(shí)炎癥可蔓延到脊髓及神經(jīng)根.<BR><BR>2.腦血管 早期主要表現(xiàn)為急性動(dòng)脈內(nèi)膜炎.病程越長(zhǎng)則腦血管增生性病變?cè)矫黠@,可見(jiàn)閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎,有炎性滲出,內(nèi)皮細(xì)胞增生,使管腔狹窄,終致腦實(shí)質(zhì)軟化或出血.北京兒童醫(yī)院152例結(jié)核性腦膜炎病理檢查,發(fā)現(xiàn)腦血管病變者占61.2%.<BR><BR>3.腦實(shí)質(zhì) 炎性病變從腦膜蔓延到腦實(shí)質(zhì),或腦實(shí)質(zhì)原來(lái)就有結(jié)核病變,可致結(jié)核性腦膜腦炎,少數(shù)病例在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有結(jié)核瘤.152例結(jié)核性腦膜炎病理檢查,有結(jié)核性腦膜腦炎者占75%,有單發(fā)或多發(fā)結(jié)核瘤者占16.4%.<BR><BR>4.腦積水 結(jié)核性腦膜炎常常發(fā)生急性腦積水腦水腫.初期由于脈絡(luò)膜充血及室管膜炎而致腦脊液生成增加；后期由于腦膜炎癥粘連,使腦蛛網(wǎng)膜粒及其它表淺部的血管間隙神經(jīng)根周圍間隙腦脊液回吸收功能障礙,這兩種情況,可致交通性腦積水.濃稠炎性滲出物積聚于小腦延膜池或堵塞大腦導(dǎo)水管有第4腦室諸孔,可致阻塞性腦積水.腦室內(nèi)積液過(guò)多或使腦室擴(kuò)大,腦實(shí)質(zhì)受擠壓而萎縮變薄,上述病理資料證實(shí).有腦室擴(kuò)張者占64.4%,且腦積水發(fā)生甚早,有4例在病程1周即已發(fā)生明顯腦積水.<BR><BR>（三）結(jié)核性腦膜炎的病理分型<BR><BR>根據(jù)病理改變,結(jié)核性腦膜炎可以人靈4型：<BR><BR>1.漿液型 其特點(diǎn)是漿液滲出物只限于顱底,腦膜刺激征及腦神經(jīng)障礙不明顯,腦脊液改變輕微.此型屬早期病例.<BR><BR>2.腦底腦膜炎型 炎性病變主要位于腦底.但漿液纖維蛋白性滲出物可較彌漫.其臨床特點(diǎn)是明顯的腦膜刺激征及顱神經(jīng)障礙,有不同程度的腦壓增高及腦積水癥狀.但無(wú)腦實(shí)質(zhì)局灶性癥狀,腦脊液呈典型的結(jié)核性腦膜炎改變.此型臨床上最為常見(jiàn).<BR><BR>3.腦膜腦炎型 炎癥病變從腦膜蔓延到腦實(shí)質(zhì).可見(jiàn)腦實(shí)質(zhì)炎性充血,多數(shù)可見(jiàn)點(diǎn)狀出血,少數(shù)呈彌漫性或大片狀出血,有閉寒性脈管炎時(shí),可見(jiàn)腦軟化及壞死.部分病例可見(jiàn)單發(fā)或多發(fā)結(jié)核瘤.可引起局灶性癥狀.除腦膜刺激征,顱神經(jīng)受損及腦實(shí)質(zhì)損害癥狀不相平行.本型以3歲以下小兒多見(jiàn),遠(yuǎn)較前兩型嚴(yán)重,病程長(zhǎng),遷延反復(fù),預(yù)后惡劣,常留有嚴(yán)重后遺癥.<BR><BR>4.結(jié)核性脊髓軟硬腦膜炎型（脊髓型）炎性病變蔓延到脊髓膜及脊髓,除腦和腦膜癥狀外.有脊髓及其神經(jīng)根的損害癥狀.此型多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒,病程長(zhǎng),恢復(fù)慢,如未合并腦積水,死亡率不高.但常遺留截癱等后遺癥.<BR><BR>臨床表現(xiàn)<BR><BR>結(jié)核性腦膜炎起病常較緩慢,但也有驟起者.<BR><BR>（一）典型結(jié)腦的臨床表現(xiàn)可分為三期：<BR><BR>1.前驅(qū)期（早期）約1 ~2周,一般起病緩慢,在原有結(jié)核病基礎(chǔ)上,出現(xiàn)性情改變,如煩躁,易怒,好哭,或精神倦怠,呆滯,嗜睡或睡眼不寧,兩眼凝視,食欲不振,消瘦,并有低熱,便秘或不明原因的反復(fù)嘔吐.年長(zhǎng)兒可自訴頭痛,初可為間歇性,后持續(xù)性頭痛.嬰幼兒表現(xiàn)為皺眉,以手擊頭,啼哭等.<BR><BR>2.腦膜刺激期（中期）約1 ~2周 主要為腦膜為及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn).低熱,頭痛加劇可呈持續(xù)性.嘔吐頻繁,常呈噴射狀,可有感覺(jué)過(guò)敏,逐淅出現(xiàn)嗜睡,意識(shí)障礙.典型腦膜刺激征多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒,嬰兒主要表現(xiàn)為前囟飽滿或膨隆,腹壁反射消失,腱反射亢進(jìn).若病情繼續(xù)發(fā)展,則進(jìn)入昏迷狀態(tài),可有驚厥發(fā)作.此期常出現(xiàn)顱神經(jīng)受累病狀,最常見(jiàn)為面神經(jīng),動(dòng)眼神經(jīng)及外展神經(jīng)的癱瘓,多為單側(cè)受累,表現(xiàn)為鼻唇溝消失,眼瞼下垂,眼外斜,復(fù)視及瞳孔散大,眼底檢查可見(jiàn)視神經(jīng)炎,視乳突水腫,脈絡(luò)膜可偶見(jiàn)結(jié)核節(jié)結(jié).<BR><BR>3.晚期（昏迷期）約1 ~2周 意誤障礙加重反復(fù)驚厥,神志進(jìn)入半昏迷,昏迷狀態(tài),瞳孔散大,對(duì)光反射消失,呼吸節(jié)律不整甚至出現(xiàn)潮式呼吸或呼吸暫停.常有代謝性酸中毒,腦性失鐵鈉綜合征,低鉀積壓癥等水,電解質(zhì)代謝紊亂.最后體溫可升至40℃以上,終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡.