股骨頭產(chǎn)生無菌性壞死是由于各種原因引起的股骨頭血液循環(huán)障礙,供血不足引起.也就是說只有充分的血液供應(yīng)才能使股骨頭產(chǎn)生骨細(xì)胞,才能達(dá)到治療的目的,單純的藥物效果不是很理想的,建議采用綜合性的治療,中西醫(yī)結(jié)合的保守治療,采用的是從國外引進(jìn)的大型物理儀器,結(jié)合中西藥物,功能鍛煉等五種方法同時(shí)治療,如果是晚期,經(jīng)過治療也是可以達(dá)到臨床治愈的即（疼痛消失,功能障礙解除,控制病情不再繼續(xù)發(fā)展）

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      股骨頭壞死的治療是一個(gè)世界難題,通常認(rèn)為壞死股骨頭無法恢復(fù)正常骨結(jié)構(gòu),所有的治療只能是設(shè)法延緩病程的發(fā)展速度,推辭做全髖關(guān)節(jié)置換的時(shí)間.我們在治療骨不連取得成功的基礎(chǔ)上研究股骨頭壞死的治療,由于能夠促使肉芽,纖維組織和軟骨組織轉(zhuǎn)變成骨組織,不僅能使大部分股骨頭壞死出現(xiàn)良好的骨修復(fù),還能使部分塌陷股骨頭隆起.
      目前常用治療方法及其效果
      在股骨頭壞死分期部分我們已經(jīng)提到,一旦平片出現(xiàn)壞死變化,股骨頭壞死的病程就無法逆轉(zhuǎn),目前沒有一種辦法可以治愈股骨頭壞死,壞死股骨頭不能恢復(fù)正常骨結(jié)構(gòu).多數(shù)研究表明,不做手術(shù)治療時(shí)病程發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)要比手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)高,由于股骨頭壞死發(fā)病年齡比較輕,大多數(shù)在三,四十歲,病程會不斷發(fā)展,最終破壞髖關(guān)節(jié),在大多數(shù)病例即使早期診斷及時(shí)手術(shù)也不能改變這種結(jié)果,但是各種手術(shù)治療對于緩解疼痛,改善行走能力,延緩病程發(fā)展速度,推遲作全髖關(guān)節(jié)置換的時(shí)間可能有一定作用.不過在敘述一些可以使用的治療方法之前了解危險(xiǎn)/利益比非常重要.任何一種手術(shù)都有一定的危險(xiǎn)因素.不治療也有危險(xiǎn),病變要發(fā)展,所以不治療并非沒有危險(xiǎn).有些手術(shù)成功率較低,危險(xiǎn)性也較低,有些手術(shù)成功率高,但危險(xiǎn)也大.醫(yī)生對每個(gè)病人要全面了解情況估計(jì)利弊.對某一個(gè)病人正確的治療方法對另一個(gè)病人可能絕對有害.股骨頭壞死的治療就是這樣,因?yàn)槊總€(gè)人情況,如年齡,合并癥,關(guān)節(jié)部位,范圍都不同.任何一種治療要由病人和主治醫(yī)生商定.探索疑點(diǎn),求取答案. 棍子,拐杖,與助行器對減輕股骨頭壞死的疼痛是有效的.在做出診斷,選擇手術(shù)期間對保護(hù)關(guān)節(jié)也有益處.在處理合并癥期間限制負(fù)重對于限制病變發(fā)展也起作用.然而單純保護(hù)性負(fù)重?zé)o論使用多長時(shí)間都不是一個(gè)恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?不會治愈股骨頭壞死.偶爾病人由于合并癥不能手術(shù),此時(shí)保護(hù)性負(fù)重可用來緩解疼痛.
      因?yàn)榘凑沼跋髮W(xué)標(biāo)準(zhǔn)股骨頭壞死不可能恢復(fù)正常骨結(jié)構(gòu),患者又迫切要求解除疼痛和增強(qiáng)活動能力,各種手術(shù)治療通過減輕髓腔壓力又能明顯減輕疼痛,因此出現(xiàn)了綜合臨床和平片表現(xiàn),以臨床表現(xiàn)為主的記分法,用來判斷各種手術(shù)的治療效果.國外常用Harris 髖關(guān)節(jié)指數(shù)或用改良方法判斷股骨頭壞死治療效果,日本用JOA score,中國用百分法.
      我個(gè)人認(rèn)為記分法既有優(yōu)點(diǎn)也有缺點(diǎn).優(yōu)點(diǎn)是能反應(yīng)疼痛的減輕和行走能力的改善,缺點(diǎn)是：
      1 缺乏定量標(biāo)準(zhǔn),因?yàn)椴捎玫腇icat/Arlet分期II期不考慮病變范圍大小,且包含的病變范圍跨度太大,即使病變從早期改變發(fā)展到廣泛壞死也不會減分,仍然可以得30分,僅比正常人少10分.
      2 臨床評分太高,平片上病變從II期發(fā)展到III期也只減10分；而手術(shù)減壓后疼痛往往會減輕,重度疼痛變到輕微疼痛能得到20分,加上止疼后關(guān)節(jié)活動范圍加大,行走功能改善又會增加得分.盡管平片上病變惡化或明顯惡化,結(jié)論是治療有效.
      一個(gè)經(jīng)常出現(xiàn)的結(jié)果是臨床癥狀好轉(zhuǎn)與分?jǐn)?shù)增加的同時(shí)片子上卻是變壞,這也是對髓芯減壓術(shù)效果長期爭論不休的原因,也就必然會出現(xiàn)每次治療都有效,最后卻不得不換人工髖關(guān)節(jié)的現(xiàn)象.
      常用手術(shù)治療方法及其效果
      目前治療股骨頭壞死的方法比較多,通常認(rèn)為對于只能用磁共振才能發(fā)現(xiàn)的早期病變和范圍比較小的病變可以采用保守治療.一旦發(fā)展到平片出現(xiàn)壞死表現(xiàn)以后,通常是根據(jù)病變范圍的大小和嚴(yán)重程度選擇相應(yīng)的手術(shù).手術(shù)的目的是緩解疼痛延緩病程發(fā)展速度,推遲做全髖關(guān)節(jié)置換的時(shí)間,評判手術(shù)效果用的是前面提到的記分法.手術(shù)的方法比較多,比較常見的方法是在范圍不大的病變可以作髓芯減壓術(shù),對于病變范圍比較大的或輕度塌陷的病例可以做帶血管的植骨手術(shù),晚期病例只有做全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù).
      （一） 髓芯減壓手術(shù).
      髓芯減壓術(shù)是一種雖然廣泛應(yīng)用,但一直存在爭議的治療股骨頭缺血壞死的手段,是一個(gè)意外發(fā)現(xiàn)的手術(shù).上個(gè)世紀(jì)60年代, Arlet and Ficat用骨功能探查（functional exploration of bone ）的方法也就是用空心鉆頭 通過大粗隆向股骨頭鉆孔后,通過測定骨髓腔壓力,注水壓力試驗(yàn),髓腔內(nèi)靜脈造影以及髓芯活檢的方法診斷股骨頭壞死 ,發(fā)現(xiàn)手術(shù)后常常能立刻緩解疼痛,于是就把這個(gè)診斷方法變成了治療方法,叫做髓芯減壓術(shù),認(rèn)為緩解疼痛與減輕股骨頭,頸髓腔壓力有關(guān).1985年 Ficat 和 Arlet報(bào)告133個(gè)I-II期壞死減壓治療結(jié)果,他們發(fā)現(xiàn)90%的病例在臨床上,79病例在放射學(xué)上有“好到非常好的結(jié)果”. 賓夕法尼亞大學(xué)首先在美國開展髓芯減壓手術(shù),同一個(gè)醫(yī)生做改良減壓（植入松質(zhì)骨）406髖,對其中297例作了平均29個(gè)月的隨訪：74例（25%）在放射學(xué)上穩(wěn)定,髖關(guān)節(jié)指數(shù)改善超過10分.107例(36%)在平均29個(gè)月后做髖關(guān)節(jié)置換,其中I ,II,III,IV期分別占26%,34%,31%和48% .第I-II組合起來病例中,病變范圍輕,中,重三組病人中髖關(guān)節(jié)置換比例分別為22%,39%和40%.他們認(rèn)為與非手術(shù)療法和對癥療法相比減壓對于早期病例是安全有效的方法.1986年Camp 和 Colwell 回顧研究了13個(gè)醫(yī)生作的42例髓芯減壓術(shù),60%塌陷前病例在臨床上與放射學(xué)上均失敗,塌陷后病例臨床上全部失敗,4例手術(shù)后發(fā)生骨折.Camp和Colwell在用該法治療31例ON病人(40髖)的報(bào)道中肯定髓芯減壓“是一種無效而且有明顯缺陷的方法”.1995年Koo等人提出減壓僅僅能解除癥狀,與非手術(shù)組相比不能防止股骨頭塌陷.1996年有人指出：大家有一個(gè)共識,那就是髓芯減壓對Ⅱ期和Ⅲ期的骨壞死,不能改變其進(jìn)一步發(fā)展為塌陷的發(fā)生率.將髓芯減壓作為治療方法的推崇者已經(jīng)指出于靜息期(1期)使用這種方法是有效的.但是,只有很少的研究用合理的隨訪時(shí)間來評價(jià)髓芯減壓治療工期骨壞死的效果.應(yīng)用這一評價(jià)方法來驗(yàn)證Ficat,Hungerford和Zizic曾指出的觀點(diǎn)是必要的,他們認(rèn)為髓芯減壓只能對工期患者有效.本研究發(fā)現(xiàn)髓芯減莊對I期骨壞死患者的成功為33％(18個(gè)病人中12個(gè)疼痛復(fù)發(fā)),這種比例不治療而痊愈的病人相比,并無顯著的優(yōu)勢.根這種結(jié)果,髓芯減壓治療骨壞死是值得懷疑的,應(yīng)通過前瞻性的隨機(jī)研究進(jìn)行評價(jià).問題在于目前大家對于股骨頭壞死的自然病程缺乏了解,病變發(fā)展的速度不夠清楚,很難判斷減壓以后病變的發(fā)展速度是加快了還是減慢了?一些病人盡管塌陷加劇,疼痛卻有所減輕,這也是為什么對于減壓手術(shù)效果長期爭論不休的原因.
      我們的看法是在一定時(shí)間內(nèi)可以緩解疼痛,但是不能延緩病程發(fā)展速度,減壓很可能加快塌陷過程發(fā)生的速度.股骨頭壞死時(shí)骨髓腔內(nèi)壓力增高,減壓后壓力下降,鉆孔本身破壞骨結(jié)構(gòu),手術(shù)后許多人在鉆孔區(qū)不能形成骨組織,都減弱股骨頭負(fù)重能力,容易發(fā)生微骨折,加快塌陷的發(fā)生.下面一個(gè)病例左圖為減壓前照片,右圖為減壓后2二個(gè)月照片,可以明顯看到鉆孔痕跡,股骨頭內(nèi)出現(xiàn)多條裂紋.
      最后我們引用美國國家股骨頭壞死基金會網(wǎng)站的看法來做一個(gè)總結(jié)：髓芯減壓術(shù).這一手術(shù)是從病變區(qū)切除一條圓柱狀骨頭.用于輕到中度,尚無塌陷的病變.由于這個(gè)手術(shù)在骨頭上鉆了一個(gè)孔,為了避免骨折要保護(hù)性負(fù)重6周.這一手術(shù)緩解疼痛效果極好,但是長期延緩病程進(jìn)展方面不太有效.做這一手術(shù)較多的中心報(bào)告說在選擇適當(dāng)?shù)牟±泻芎玫男Ч?不過對這一手術(shù)有反對意見,有些報(bào)告說效果不好.
      （二）植骨手術(shù)與帶血管蒂腓骨移植手術(shù).
      植骨手術(shù)有兩種類型,一種是不帶血管的腓骨移植手術(shù),是 1949年 Phemister提出來的.另一種是帶血管的腓骨移植手術(shù),1979年意大利的Brunelli 和Brunelli ,美國的 Urbaniak 開始用來治療股骨頭壞死. 這是在顯微外科發(fā)展的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的手術(shù).從理論上說腓骨移植手術(shù)可以減輕股骨頭內(nèi)壓力,去除股骨頭內(nèi)死骨,用松質(zhì)骨充填缺損,起到誘導(dǎo)新骨生成作用,填入皮質(zhì)骨柱能支撐軟骨下骨質(zhì)和.而帶血管腓骨移植手術(shù)還能加速再血管化進(jìn)程,更有利于壞死股骨頭的修復(fù).Urbaniak 等人手術(shù)超過1000例,在首次報(bào)告的隨訪至少2年的715例中幸存者82%.Yoo等人對86髖進(jìn)行至少8年的隨訪中發(fā)現(xiàn)72%的人效果為好和極好.28%為尚可或較差.61%的人X光照片上病變沒有發(fā)展.
      為了對兩種植骨方法進(jìn)行比較,Plakseychuk等人從匹茲堡大學(xué)1989-1999年200個(gè)帶血管腓骨移植手術(shù)病例（220髖）中和韓國慶北大學(xué)醫(yī)院1986-1996年99個(gè)不帶血管腓骨移植手術(shù)病例（123髖）各篩選出50例,對這兩種手術(shù)治療效果進(jìn)行回顧性對比研究.研究中兩組各50個(gè)病例在分期,病變大小,病因,術(shù)前Harris髖關(guān)節(jié)評分,隨訪時(shí)間都作了仔細(xì)的配對,在經(jīng)過接近5年的隨訪后,帶血管組70%的人Harris髖關(guān)節(jié)評分改善,而不帶血管組只有36%的人髖關(guān)節(jié)評分有改善.作者認(rèn)為帶血管腓骨移植手術(shù)無論是臨床還是放射學(xué)效果都比不帶血管腓骨移植手術(shù)好,對于I期和I1期病例效果比較好.對于15個(gè)III期病例,不帶血管移植治療的全部病例效果都不好,帶血管移植73%的病人效果不好,應(yīng)該選擇髖關(guān)節(jié)置換.但是帶血管蒂腓骨移植手術(shù)組并發(fā)癥如深靜脈栓塞,腓神經(jīng)麻痹導(dǎo)致的大拇趾下垂 ,腓神經(jīng)病等高達(dá)22%,而不帶血管蒂腓骨移植手術(shù)組只有4%腓神經(jīng)區(qū)感覺異常.帶血管蒂腓骨或髂骨移植手術(shù)是顯微外科手術(shù),需要比較好的設(shè)備和有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生才能進(jìn)行手術(shù).
      1987年前日本Sugioka用粗隆間旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)治療14個(gè)壞死病人,把壞死部分旋轉(zhuǎn)到非負(fù)重區(qū),取得良好效果,1999年對這14個(gè)病人的的隨訪發(fā)現(xiàn)3人在手術(shù)后5年內(nèi)置換了髖關(guān)節(jié),手術(shù)時(shí)塌陷不到2mm的病人在15年后僅有輕度退行性骨關(guān)節(jié)病,手術(shù)時(shí)塌陷2mm或2mm以上的病人病變慢慢發(fā)展在10年內(nèi)還有不錯(cuò)的功能.但是這個(gè)手術(shù)在美國的治療效果不好,Suguoka在美國多個(gè)中心演示手術(shù)的失敗率超過80%.
      
      以上是對“股骨頭壞死已經(jīng)到了3期”這個(gè)問題的建議，希望對您有幫助，祝您健康！

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            參考鐵桿中醫(yī)論壇專病專論欄目,股骨頭壞死的早期診斷與根治.