干眼癥手冊(cè)
      1.干眼癥的定義和認(rèn)識(shí)
      所謂干眼癥是指任何原因?qū)е聹I膜的病理性改變，而使結(jié)膜和角膜得不到正常的濕潤(rùn)，而出現(xiàn)的一系列眼部癥狀，它包括了廣泛的疾病范疇，從輕度間斷性燒灼感、搔癢感、異物感，到嚴(yán)重的淚液液體分泌減少，并伴有角膜和結(jié)膜的病變，常稱為KCS（干燥性角結(jié)膜炎）。
      雖然干眼癥可能只是與環(huán)境因素有關(guān)的輕度癥狀，如干熱，空氣污染及隱形眼鏡的配戴，干眼癥也與許多全身性系統(tǒng)性疾病有關(guān)。
      約60%患自身免疫性結(jié)締組織疾病的患者出現(xiàn)KCS，并合并有Sjogrens綜合征的癥狀和體征。估計(jì)約15%的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人有KCS，典型的Sjogrens病人是50~60歲的女性。女性與男性的性別比例約9：1。
      干眼癥是臨床上最常見(jiàn)的疾病之一，根據(jù)一項(xiàng)30萬(wàn)美國(guó)人的抽樣調(diào)查顯示，有1%的人受干眼癥之害?；糑CS和Sjogrens綜合征的總?cè)丝谏胁徽f(shuō)，然而34%有干眼癥的病的病人報(bào)導(dǎo)患有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。目前有450萬(wàn)美國(guó)人用干眼保護(hù)劑。1990年花費(fèi)達(dá)7億美元從藥店購(gòu)買了超過(guò)1千萬(wàn)個(gè)包裝單位的人工淚液。另外超過(guò)4千萬(wàn)人從藥店購(gòu)買了眼用減充血?jiǎng)?，誤用于治療干眼癥產(chǎn)生的不適癥狀。在2千萬(wàn)配戴隱形眼鏡的美國(guó)人中25%~30%患有干眼癥。
      嚴(yán)重的KCS綜合征是一種嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的疾病，病人不能正常閱讀和工作，并有失眠障礙。有些病人需要在每小時(shí)點(diǎn)數(shù)次人工淚液。這樣就會(huì)造成一定的心理障礙，少數(shù)患者最終會(huì)導(dǎo)致失明。KCS應(yīng)與臉緣炎，及過(guò)敏性、病毒性和細(xì)菌性結(jié)膜炎相鑒別，并確定是否是潛在全身性疾病的表現(xiàn)。
      2．淚液水分缺乏
      即所謂的干燥性角結(jié)膜炎，常常是由于淚腺和副淚腺產(chǎn)生的粘液減少所致。其它原因包括：外傷，炎癥后淚腺瘢痕形成，化學(xué)燒傷，輻射等。此外，干燥性角結(jié)膜炎可伴發(fā)于某一類系統(tǒng)性疾病，尤其是Sjogrens綜合征。
      但是，許多干燥性角結(jié)膜炎病人表現(xiàn)為一個(gè)獨(dú)立的疾病。干燥性角結(jié)膜炎是目前最常見(jiàn)的淚膜異常性疾病。雖然絕大多數(shù)干眼病人是由于這種異常所致，但有時(shí)診斷也很困難。干燥性角結(jié)膜炎女性較多見(jiàn)，尤其是那些絕經(jīng)期婦女。盡管仍需進(jìn)一步研究，但已有資料表明二者相關(guān)聯(lián)的原因在于雌激素減少。
      3．堿燒傷和沙眼
      可以破壞結(jié)膜的正常結(jié)構(gòu)以及其中的杯狀細(xì)胞而導(dǎo)致粘蛋白缺乏，這些病人不僅有粘蛋白缺乏，水液的產(chǎn)生也嚴(yán)重受累。粘蛋白缺乏（無(wú)論是否合并水液的缺乏）導(dǎo)致BUT縮短，產(chǎn)生不穩(wěn)定淚膜。
      接觸鏡可引起淚膜穩(wěn)定性差，淚膜破裂時(shí)間縮短。鏡片的擦傷引起脂肪與粘蛋白層接觸形成干斑。一些病人眼局部不能濕潤(rùn)，可能是由于眼瞼與角膜接觸不好引起的。此外，長(zhǎng)期戴接觸鏡人常常成為眨眼不充分者。不常眨眼可以引起角膜干斑和上皮損害。瞬目異常前面已經(jīng)談到眨眼對(duì)粘蛋白和淚液水液部分的分布是很重要的。結(jié)膜和角膜的不規(guī)則，和瞬目不完全都會(huì)導(dǎo)致淚液不能均勻分布。另外先天性和外傷性的眼瞼異常（如兔眼等）眼瞼癱（Bells病）和老年改變（瞼內(nèi)翻或瞼外翻）也會(huì)引起瞬目不完全。
      4．老齡
      淚液量在年輕時(shí)最多，隨著年齡的增加而逐漸分泌減少，在70歲的老人可減少90%，這可能與老年人淚腺萎縮有關(guān)，一般來(lái)說(shuō)淚液缺乏所致的干眼在成年人多見(jiàn)，而在50歲以上的人則更常見(jiàn)。
      環(huán)境因素-環(huán)境因素可以導(dǎo)致干眼癥，煙霧、粉塵、干燥、風(fēng)沙等都可以影響淚膜的穩(wěn)定性，暴露于這些物質(zhì)也可以改變淚膜PH值。室內(nèi)環(huán)境也可以影響干眼癥的癥狀，在中央空調(diào)或有暖氣的房間，及飛機(jī)上，濕度有時(shí)可降低50%，干眼情況容易產(chǎn)生。研究表明，久視屏幕的工作人員，如計(jì)算機(jī)操作員，因?yàn)檎Ｑ垲l率降低，淚膜穩(wěn)定性降低，出現(xiàn)干眼癥的可能性增高。
      5．認(rèn)識(shí)淚膜結(jié)構(gòu)
      層次性質(zhì)來(lái)源功能
      外類脂質(zhì)瞼板腺防止淚液蒸發(fā)和淚溢
      中水液淚腺營(yíng)養(yǎng)和代謝物載體
      內(nèi)粘蛋白杯狀細(xì)胞濕潤(rùn)保持淚膜穩(wěn)定
      認(rèn)識(shí)淚膜的主要功能
      ·維持角膜及結(jié)膜上皮細(xì)胞的濕潤(rùn)
      ·保持角膜表面的光滑，建立正常的光學(xué)面
      ·提供角膜的營(yíng)養(yǎng)及代謝產(chǎn)物排除的途徑
      ·潤(rùn)滑眼瞼
      ·提供抗菌物質(zhì)及抗體避免角膜表面感染
      認(rèn)識(shí)淚膜不穩(wěn)定的原因
      粘液缺乏
      ·維生素A缺乏·慢性結(jié)膜炎，例如，沙眼
      ·眼部天皰瘡·化學(xué)灼傷·Steven-Johnson綜合征
      脂質(zhì)缺乏
      ·先天性疾患·瞼板腺性角結(jié)膜炎
      水份不足
      ·干燥性角結(jié)膜炎（KCS）·感染，例如沙眼，流行性腮腺炎
      ·Sjogrens綜合征·外傷，例如輻射，化學(xué)灼傷
      ·先天性無(wú)淚·藥物，例如抗組織胺藥和抗膽堿能藥
      ·Riley-Day綜合征·β-受體阻滯劑
      ·結(jié)節(jié)病
      ·各種原因所致的淚腺導(dǎo)管感染;白血病，淋巴病
      ·淀粉樣變性
      ·血色素沉著病
      眼瞼表面重建問(wèn)題
      ·眼瞼異常
      ·Bell氏麻痹
      ·結(jié)膜異常
      ·配戴接觸鏡
      ·夜間兔眼
      角膜上皮異常
      ·角膜結(jié)痂和潰瘍
      ·微絨毛損害
      6．干眼癥的診斷方法
      診斷方法
      一般情況下，前往眼科門診就診的患者中有四分之一患有干眼癥。干眼癥的病因復(fù)雜且多樣化;其中Sjogren綜合征可能比關(guān)節(jié)炎更為常見(jiàn)。顯然明確病因與診斷，對(duì)干眼癥的治療是十分重要的。
      A、癥狀
      患者的癥狀在輕度或早期干眼癥的診斷中可能是最重要的參考。干眼癥常被患者描述為刺痛、眼干、眼痛、眼癢或燒灼感。在一些研究中比較了干燥性角結(jié)膜炎患者與對(duì)照組的癥狀主訴。很明顯，較之對(duì)照組，有更多的患干燥性角結(jié)膜炎患者報(bào)告有干澀、磨砂感，燒灼感、空氣刺激物，粘膜干燥以及清醒時(shí)刺激感等情況。另外，許多干眼癥病菌人曾經(jīng)用過(guò)安眠藥、利尿劑、抗組織胺藥、鎮(zhèn)靜劑、抗高血壓藥、消化系統(tǒng)用藥以及治療關(guān)節(jié)炎藥物。甲狀腺異常也在干眼病患者中較常見(jiàn)。但是干燥性角結(jié)膜炎組患者與對(duì)照組相比較，并未有更多的眼癢癥狀，出現(xiàn)十二脂腸潰瘍或夜間兔眼，或需增加抗組織胺眼藥。
      畏光及視疲勞是干眼癥患者常提及的主訴。有些患者出現(xiàn)視力減退，早上眼瞼由于粘液過(guò)多而難以睜開。這些癥狀會(huì)逐步加重。低溫，低濕，服用藥物、風(fēng)、煙、塵，以及空調(diào)都會(huì)加重病情。干眼病患者，在正常生理狀況下，僅存在很少淚液，但矛盾的是，反射性淚液分泌分份過(guò)多是常見(jiàn)的。換句話說(shuō)，濕眼可能是干眼由于不舒適而出現(xiàn)反射性淚液分泌的表現(xiàn)。
      干眼癥狀
      ·異物感
      ·視力波動(dòng)
      ·流淚和/或燒灼感
      ·眼睛疲勞
      ·干燥
      ·粘液過(guò)多
      ·畏光
      ·晚上癥狀加重
      ·視疲勞
      ·不能耐受煙、風(fēng)、隱形眼鏡
      干眼的臨床表現(xiàn)
      ·充血、乳頭性結(jié)膜炎
      ·淚點(diǎn)染色
      ·淚河帶缺失或減少
      ·粘液絲或粘液塊分泌物
      ·淚膜中雜質(zhì)增多
      ·瞬目異常
      ·結(jié)膜角膜失去光澤
      ·瞼板腺炎/皮脂腺功能異常
      7．干眼癥的治療
      人工淚液替代療法
      干眼癥的主要治療方法是使用人工淚液。因?yàn)槟壳皯?yīng)用的某些人工淚液中防腐劑的存在，使之成為有雙面作用的藥物。防腐劑對(duì)眼表面具有一定的毒性作用，洗必太、氯代丁醇和氯化芐烷胺可加重患輕中度KCS疾病的癥狀和體征，這是因?yàn)橐后w淚液量的缺乏，局部稀釋能力減退。氯化芐烷胺引起細(xì)胞脫落，增加角膜上皮的能透性的毒性作用是人所共知的，過(guò)去常用的汞硫代水楊酸鈉，角膜傷害較小，但可引起很多患者的過(guò)敏現(xiàn)象。相對(duì)而言。Polyquad(polyquaternium-1)長(zhǎng)期使用只引起極輕的角膜傷害，患者耐受良好，是防腐劑中毒性最小的，這些結(jié)論是基于微觀研究、細(xì)胞毒理學(xué)研究、臨床研究和角膜通透性的研究。另外一種人工淚液的常用添加劑是EDTA（色苷酸二鈉），因?yàn)槠浯碳ぷ饔?，?yīng)盡可能避免使用。一般來(lái)說(shuō)，市場(chǎng)上提供的含防腐劑的人工淚液每天的使用次數(shù)應(yīng)不超過(guò)4~5次。如需要更頻繁的使用，則應(yīng)使用單一劑量包裝的不含防腐劑的人工淚液。為了避免潛在污染，這種不含防腐劑的人工淚液必須是貯存于單一劑量容器內(nèi)，這也會(huì)不可避免地增加產(chǎn)品價(jià)格。
      選擇人工淚液時(shí)的另外一種考慮是離子組成。很多人工淚液只含氯化鈉，而有些人工淚液，特別是低滲透壓的產(chǎn)品則根本不含電解質(zhì)，正如前面對(duì)淚液中鉀離子討論時(shí)所述，理想的人工淚液應(yīng)除了含氯化鈉外，還應(yīng)含有淚液中同樣濃度的氯化鉀，這是wilson和合作者的研究結(jié)果。故可以從邏輯上推理干眼癥的治療應(yīng)該使用從配方成份上接近自然淚液的藥物。
      正如前面所述，角膜上皮是疏水性的，粘蛋白的作用就是在角膜表面形成親水層，使淚液可以依附在角膜上。因此，在選擇人工淚液時(shí)，就選擇含有模擬粘蛋白成份的藥物。因?yàn)樾纬扇绱艘粋€(gè)中介層的能力反應(yīng)了人工淚液模擬粘蛋白層的作用，這種人工淚液的特性就稱為模擬粘蛋層的作用。一般人工淚液多使用人造聚合物來(lái)獲取此作用。大多數(shù)人工淚液含有高度分支的碳水化合物分子，例如纖維素和右旋糖苷，因?yàn)橛虚L(zhǎng)鏈結(jié)構(gòu)，這種聚合物就會(huì)形成一種親水層，使淚膜易與角膜依附。可以說(shuō)任何不具模擬粘蛋白作用的人工淚液不能完全緩解干眼癥。
      在選擇人工淚液時(shí)，要考慮人工淚液對(duì)BUT的延長(zhǎng)作用，只有選擇可以高度延長(zhǎng)BUT的人工淚液才能盡可能地緩解干眼癥，減少用藥次數(shù)。粘度大的液體在眼內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，可以減少淚液的沖刷作用，但粘度太高又會(huì)影響視力;粘度太低則很容易被淚液沖掉或蒸發(fā)掉。只有表面張力與角膜表面張力相近的藥物才能在角膜表面形成均勻的覆蓋。PH值也是維持淚膜穩(wěn)定的重要因素。另外需要考慮的是人工淚液的滲透壓，要盡量選擇與自然淚液理化特性相似的人工淚液。
      大量的臨床科研工作表明理想人工淚液的特性應(yīng)該是：與自然淚液相同的等滲液，其滲透壓接近300mosm/L，PH值在6.5~7.6范圍，離子成份應(yīng)接近自然淚液的離子組成和濃度，含有模擬粘蛋白成份，粘度接近自然淚液的粘度，表面張力約30達(dá)因/cm，所含的防腐劑對(duì)角膜無(wú)損害。
      使用人工淚液重要的指南是預(yù)防性使用，即使眼部無(wú)不適感，也應(yīng)常滴用人工淚液。很多情況下，KCS病人在每日晚間出現(xiàn)的不適感，實(shí)際上是數(shù)小時(shí)前出現(xiàn)的眼部刺激反應(yīng)。假如一個(gè)病人眼內(nèi)滴一滴人工淚液，在4~5小時(shí)后再現(xiàn)不適感，這種人工淚液則應(yīng)2~3小時(shí)用一次。另外很主要一點(diǎn)是環(huán)境因素可以加重干眼癥病人的癥狀，在這種情況下（如風(fēng)，干燥或煙霧環(huán)境），應(yīng)增加人工淚液的使用次數(shù)。病人也可用不含防腐劑的眼膏。雖然這些眼膏也可在醒時(shí)使用，但因其模糊視力的作用使其只能局限于睡眠時(shí)使用。
      每天需求4~5次滴眼的病人也可用緩釋人工淚液（Lacrisert）。這種病人其Schirmers試驗(yàn)值<10mm/5分鐘，但>2-3mm/5分鐘，要求能靈活用手操作或有人幫其置藥，在很多人，具有一定的刺激性。此藥要放置于眼瞼與眼球的接點(diǎn)處。在4-6小時(shí)內(nèi)藥物逐漸溶解，產(chǎn)生粘液樣的殘留物質(zhì)，影響一定的視力。如發(fā)生上述情況應(yīng)取出殘留緩釋人工淚液，換用新的緩釋人工淚液。
      眼用激素
      激素有時(shí)在伴有炎癥的干眼癥病人也要使用。然而，這類藥物的使用只有在確診的情況下才能使用，并且需頻繁檢查病人的眼壓。使用激素的并發(fā)癥包括青光眼，白內(nèi)障和炎癥發(fā)病率增高。
      眼瞼衛(wèi)生
      對(duì)眼瞼上有碎片、脫落物的患者來(lái)說(shuō)，保持眼瞼衛(wèi)生是有幫助的，在晨起和入睡時(shí)做熱壓，然后用非刺激性洗劑或清潔劑輕輕清潔眼瞼和睫毛，例如市場(chǎng)出售的兒童香波或?qū)Ｓ醚鄄€洗劑，并將之置于干凈的布、薄沙或棉簽上使用。
      淚點(diǎn)堵塞法
      對(duì)每日需用人工淚液4-5次的中重度患者，淚道的堵塞能減輕癥狀并可以減少人工淚液的用量，在上下淚道放置膠原塞可達(dá)到暫時(shí)堵塞淚點(diǎn)的作用。堵塞物將在4-7天后逐漸被吸收，在此期間病人KCS癥狀和體征出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。患重度KCS的病人可能需要較長(zhǎng)時(shí)間來(lái)改善，永久性的堵塞可放置不溶性硅膠塞，在需要時(shí)可拔出此塞。
      用淚點(diǎn)的激光封閉法、熱灼法和放射透熱法可達(dá)到永久淚點(diǎn)封閉的作用，對(duì)重癥KCS病人，當(dāng)對(duì)上述治療方法無(wú)效果時(shí)，側(cè)瞼縫合術(shù)常有幫助作用，在此手術(shù)中，上下眼瞼的側(cè)1/3被縫合一起，減少了眼球暴露面積，也就減少了用來(lái)覆蓋眼球表面的所需淚量。
      8．其他治療方法
      干眼癥的治療也有其他方法，在有角膜粘液絲時(shí)病人可選帶接觸鏡，但其副作用是增加了感染機(jī)會(huì)。對(duì)一些嚴(yán)重的干眼癥，如眼天皰瘡可能要用免疫抑制劑和抗炎藥物系統(tǒng)治療，眼天皰瘡的潛在疾病就是自身的免疫問(wèn)題。在重癥病例，局部用藥不能緩解癥狀，而要系統(tǒng)使用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤或氨苯楓，使用這些藥物的病人必須由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師監(jiān)測(cè)。
      另一種常被人們忽視的干眼治療的方法是環(huán)境的改善，一種方法就是通過(guò)使用室內(nèi)加濕器、濕房鏡來(lái)減少淚液的蒸發(fā)，滑雪鏡和游泳鏡也是便宜實(shí)用的治療手段。要避免含化學(xué)物和煙塵的環(huán)境，因后者可加重干眼癥。
      另外，對(duì)重癥KCS使用維生素A眼膏也有一定的療效，它的治療作用是逆轉(zhuǎn)鱗狀上皮化生，但其臨床效果尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。
      9．并發(fā)癥
      干眼癥嚴(yán)重威脅視力的并發(fā)癥雖然少見(jiàn)，但有可能發(fā)生，主要是因?yàn)榻悄じ稍?，增加了感染、潰瘍和穿孔的危險(xiǎn)性。淚液中含很多抗菌物質(zhì)和溶菌酶，淚液的缺乏會(huì)降低眼球表面的抵抗感染的能力。因此，KCS的病人需密切觀察和仔細(xì)對(duì)待。