導(dǎo)
      尿及留置導(dǎo)尿管是臨床上最基本的診療技術(shù),但臨床上常因操作和導(dǎo)尿器具的原因,合并癥較多,其中最嚴重的是尿路感染.尿路感染的發(fā)生與使用導(dǎo)管的方法,持
      續(xù)時間的長短有關(guān).下面從導(dǎo)尿管的選擇,導(dǎo)尿的方法,氣囊導(dǎo)尿管的使用,尿路感染的途徑及預(yù)防措施,護理和拔管困難時的解決方法等方面進行綜述.
      1  導(dǎo)尿管的選擇及導(dǎo)尿方法
      在臨床上,硅膠和乳膠材料的導(dǎo)尿管正逐漸被橡膠導(dǎo)尿管代替.據(jù)實驗證明,使用前者導(dǎo)致尿道炎的發(fā)生率為2％,而使用后者導(dǎo)致尿道炎的發(fā)生率
      為22％.導(dǎo)尿管口徑的大小選擇應(yīng)根據(jù)尿液的外觀,導(dǎo)尿的目的,性別等綜合考慮.如尿液澄清,可選擇口徑較小的尿管；尿液渾濁或有沉淀及凝塊時,應(yīng)選擇口
      徑較大的尿管；前列腺切除術(shù)的病人常規(guī)選用F18－20的尿管.
      導(dǎo)尿的方法視排尿困難的原因而采取不同方法.對老年前列腺肥大的病人,可經(jīng)外尿道口注入石蠟油后再插管.利多卡因粘膜麻醉可以減少疼痛及疼
      痛反射所致的尿道括約肌痙攣,以利插管.也可將導(dǎo)尿管頂端自側(cè)孔鉆入5mm,取直徑1.5mn,比導(dǎo)尿管長約50mm的針絲,距前端15mm處彎成約
      145°角,將導(dǎo)絲繃緊狀固定于導(dǎo)管中,可克服金屬導(dǎo)尿管太硬易損傷尿道以及橡皮導(dǎo)管太軟不易插入的特點.
      臨床上現(xiàn)在常用氣囊導(dǎo)尿管,它具有操作簡便,減少漏尿現(xiàn)象和不易脫落等優(yōu)點.臨床上用于深度昏迷女病人留置導(dǎo)尿,向氣囊內(nèi)注入31ml生理
      鹽水,較之注入30ml空氣有更好的防脫管,防滲尿的效果.由于氣囊導(dǎo)管有著特殊的結(jié)構(gòu),操作不當也不易出現(xiàn)并發(fā)癥.據(jù)報道,尿管插入深度不夠,未完全到
      達膀胱三角區(qū)而急于充水,充氣,可致尿道裂傷出血,故應(yīng)插入尿管見尿液流出后,再插入4～5cm,然后注入生理鹽水10～15ml于氣囊內(nèi).長時間留置導(dǎo)
      尿管,管周的分泌物及尿晶體附著,拔管時易擦傷尿道粘膜.
      2  尿路感染的途徑
      引起尿路感染的因素很多,留置導(dǎo)尿管是最主要和最常見的因素.因為導(dǎo)尿管留置于尿道,給細菌進入泌尿系統(tǒng)打開了一條通路,尿道外的細菌通過
      尿管逆行到膀胱以上的泌尿器官,導(dǎo)尿管作為人體異物,破壞了尿道的正常生理環(huán)境,破壞膀胱對細菌的機械防御,影響了膀胱對細菌的正常沖刷作用,致以下途徑
      發(fā)生感染.
      2.1  尿道粘膜受損
          完整的尿道粘膜是防止細菌侵入泌尿系統(tǒng)的主要防線,是抵御泌尿系統(tǒng)感染的有力屏障,而導(dǎo)尿這一侵入性操作者有可能損傷尿道粘膜,使細菌趁虛而入,造成菌尿.
      2.2  導(dǎo)尿時帶入細菌
          正常情況下,膀胱內(nèi)是無菌的,但尿道口外三分之一尿道口卻不能保持無菌.導(dǎo)尿時無菌操作不正規(guī),消毒不嚴格,操作不帶手套或被污染,可將尿道口的細菌帶入膀胱,造成菌尿.
      3  預(yù)防措施
         
      （1）嚴格無菌操作,動作輕柔,避免損傷尿道粘膜,掌握導(dǎo)尿和留置導(dǎo)尿的適應(yīng)部位,保持引流通暢,保證引流位置正確；（2）保持外陰部清潔,每天2次用
      1％新潔爾滅或2‰醋酸洗必泰清洗外陰,導(dǎo)尿管與尿道連接處每日用消毒液擦拭,然后涂l％洗必泰乳膏,一定程度上防止了細菌從尿道管腔外感染,但不能完全
      防止感染；（3）采取封閉式導(dǎo)尿回路,引流裝置最好是一次性導(dǎo)尿袋,導(dǎo)尿管與引流袋預(yù)先密封連接為無菌引流系統(tǒng),兩周左右更換引流裝置,可適當推遲菌尿的
      發(fā)生.尿袋中灌注洗必泰溶液可明顯降低尿路感染并發(fā)癥的發(fā)生.密閉式持續(xù)導(dǎo)尿法在預(yù)防尿路感染方面是有效的,特別是在裝置上進行改進,效果更佳；（4）在
      引流過程中發(fā)生脫落及滲尿,應(yīng)采取無菌操作進行處置,并更換已脫落尿管袋,保持床單清潔,貯尿袋應(yīng)放置在膀胱水平之下,一般每小時排放2次,不要放空尿
      液,也不必勤換;5～7天后換一次,排放前后要洗手,防止逆行感染；
      （5） 
      導(dǎo)尿管結(jié)皮殼及滲尿：長期留置導(dǎo)尿管,多數(shù)病人不同程度存在導(dǎo)尿管結(jié)殼垢及堵塞引起的引流不暢以及尿液從導(dǎo)管滲漏的問題,皮殼形成與導(dǎo)尿管材料,尿液成
      份,細菌感染及促成或抑制因素有關(guān),形成部位主要在尿液接觸的導(dǎo)尿管內(nèi)壁及球囊表面.實驗證明,乳膠管易結(jié)殼,而硅膠管不易形成殼皮,建議長期置管引流以
      硅膠管為宜.目前,防止導(dǎo)管結(jié)殼的方法很多,但很大程度是依賴膀胱沖洗的作用,而沖洗劑的清垢作用,主要依靠物理沖力.普遍認為細導(dǎo)管易引起滲漏或堵塞,
      但也有報道粗導(dǎo)管在老年住院病人中易發(fā)生滲漏和堵塞,其原因可能是粗大導(dǎo)管及球囊對膀胱刺激大,易引起痙攣漏尿,并可致碎屑聚集而易感染及堵塞,而采用與
      尿道相適應(yīng)的小號導(dǎo)尿管及5～15ml氣囊能使尿液暢流,適用于長期置管；76（6）
      膀胱沖洗,被認為是預(yù)防和控制感染,保持尿管通暢,減少尿管結(jié)皮殼的一種主要措施.普遍認為由于沖洗液的流動,少量細菌能被沖走,使細菌不易生長,并且抗
      菌劑對細菌亦有作用,這樣就可以達到預(yù)防泌尿系感染的目的.膜碎片等堵塞或用膀胱沖洗做特殊治療,如用二性霉素B灌注,清除膀胱內(nèi)念珠菌感染等,一般不主
      張膀胱沖洗.留置導(dǎo)尿一個月以上的病人,用呋喃西林液沖洗膀胱一周,沖洗前后作尿細菌培養(yǎng),結(jié)果菌種一致,細菌數(shù)量無明顯減少.實驗觀察：膀胱沖洗,每周
      更換尿管細菌陽性率為76.96％；不進行膀胱沖洗,不更換尿管,只囑病人多飲水,增加尿量,細菌陽性率為18.59％.由此可見,鼓勵病人多飲水,增加
      尿量,即起到稀釋尿液,沖洗膀胱的作用,又減少了細菌進入尿道的機會,達到預(yù)防和控制尿路感染的目的.
      4  留置尿管的護理
         
      防止留置尿管引起泌尿系感染的措施,目前主要采取嚴格無菌技術(shù)操作,外陰部清潔,定期沖洗,定期更換導(dǎo)尿管等.改進傳統(tǒng)留置導(dǎo)尿方法,在插管前,將導(dǎo)尿管
      連接引流袋,導(dǎo)尿管插入膀胱后尿液直接流入引流袋內(nèi)不需要用止取鉗夾閉管端,免去用彎盤接尿,減少了感染機會；在尿管留置期間每日用1：1
      000洗必泰擦洗外陰2次,尿道口細菌感染率仍達45.6％,原因是由于病人肛門排出物,被褥或內(nèi)衣褲觸碰污染尿道口及周圍粘膜.對每天用消毒液或軟膏涂
      抹留置尿管患者的會陰部并無多大效果,而重要的是每日進行尿道護理及微堿性皂液或清水清洗會陰區(qū)和尿管近段.
         
      普遍認為尿袋受細菌污染的程度高于尿管,細菌的感染途徑很可能是從尿袋的開關(guān)處進入,再經(jīng)引流管逆行到尿管.尿袋不要經(jīng)常倒空尿液,否則會增加污染的可能
      性.尿袋也不要勤換,5～7天換一次即可,在尿的引流袋內(nèi)加入5％洗必泰10ml,引流系統(tǒng)絕對保持密閉.長期留置尿管者,每3周更換1次整個導(dǎo)尿系統(tǒng),
      可使尿路的感染率由45％下降到18％,交叉感染率由6％下降到0.2％.
          拔除尿管也是留置導(dǎo)尿管護理中的一個重要內(nèi)容.氣囊尿管以固定牢靠,方便,置于會陰部清潔之優(yōu)點而廣泛應(yīng)用于臨床,但由于其結(jié)構(gòu),質(zhì)量,患者自身原因及護士操作技巧等因素,致使部分病人在留置氣囊尿管拔管時發(fā)生困難,不僅增加了病人痛苦,也增加了護理工作量.
         
      拔管困難的解決辦法.拔管時遇患者精神緊張,氣囊回縮不良及尿垢形成等因素致拔管困難者,不得硬行拔出.應(yīng)先安慰病人,使其情緒穩(wěn)定.護士本身保持冷靜,
      應(yīng)及時給予肌注阿托品lmg,安定10mg,待病人安靜下來(約5～10min),即可將管順利拔出.為避免氣囊回縮不良反應(yīng)：(1)采用少劑量固定液,
      一般男病人采用8～10ml,女病人采用10～15ml為宜；(2)長期置管者,每周更換尿管一次.避免采用大劑量固定液和長時間固定.
          遇氣囊內(nèi)液抽不出時,用拇指與食指將外露尿管擰搓數(shù)遍,然后將注射器乳頭插于氣囊外口部,注入5ml氣體后再慢慢抽吸管.
         
      長期置管者有少部分病人尿液中有較硬的結(jié)石樣物質(zhì)粘著于氣囊表面,這可能與個體差異,飲水量及服用某些藥物有關(guān).為避免應(yīng)：(1)多飲水；(2)少喝或不
      喝濃茶水；(3)定期測定尿PH值,使尿液PH值維持在6.5～7.0之間；(4)膀胱沖洗2～3次／日.每日膀胱沖洗時要徹底,遇尿沉淀物多者采用注射
      器沖洗,使沉淀于膀胱底部物質(zhì)翻于沖洗液中,以便吸出；(5)選用硅膠尿管留置導(dǎo)尿,減少沉淀粘附幾率；(6)監(jiān)測患者用藥情況,遇特殊藥物,如磺胺類藥
      物應(yīng)及時,準確給予緩釋劑,減少尿結(jié)晶成份.
         如有不慎就會導(dǎo)致拔管后自行排尿困難,甚至再次導(dǎo)尿,掌握拔管時機可提高拔管成功率,即膀胱充盈時拔除尿管能提早恢復(fù)病人自然排尿,并提高病人自然排尿成功率.拔管前經(jīng)導(dǎo)尿管直接將開塞露注入膀胱,刺激膀胱壁收縮,促進排尿,可預(yù)防拔管后尿潴留.