自然流產(chǎn)(spontaneousabtion)是指妊娠在28周前自行終止，胎兒體重<1000g者。此定義是根據(jù)世界衛(wèi)生組織1966年規(guī)定的流產(chǎn)期限而制定。目前，關(guān)于流產(chǎn)的期限存在不少爭(zhēng)議，有些國(guó)家將流產(chǎn)期限定為25周，甚至20周，因?yàn)樵诎l(fā)達(dá)國(guó)家孕齡超過(guò)20周，體重600-700g的新生兒由于得到充分的治療也有存活的機(jī)會(huì)。但目前根據(jù)國(guó)內(nèi)的實(shí)際情況，仍將流產(chǎn)期限定為28周前。
      臨床上將流產(chǎn)發(fā)生在孕12周前者稱為早期流產(chǎn);發(fā)生在12周后者稱為晚期流產(chǎn)。自然流產(chǎn)是婦科常見(jiàn)的疾病，如果處理不及時(shí)，可能遺留生殖器官炎癥、損傷，或因大出血危及孕婦健康，甚至威脅生命;此外，自然流產(chǎn)還易與某些婦科疾病相混淆。
      [流行病學(xué)]流產(chǎn)是人類生殖的自然淘汰過(guò)程。有入對(duì)年輕(20-29歲)、健康育齡婦女的1000個(gè)自然周期的妊娠結(jié)局做了統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)在全部妊娠中，約有28．7％是以自然流產(chǎn)而告終的，由于大部分流產(chǎn)發(fā)生在著床期和臨床前期胚胎就停止發(fā)育，有時(shí)僅僅表現(xiàn)為月經(jīng)延期或月經(jīng)過(guò)多，患者和醫(yī)生均難以識(shí)別。而在臨床可以確認(rèn)的妊娠中，至少有8．6％發(fā)生自然流產(chǎn)。
      [病因和發(fā)病機(jī)制]導(dǎo)致自然流產(chǎn)的原因很多，可分為胚胎因素和母親因素。早期流產(chǎn)常見(jiàn)的原因是胚胎染色體異常、孕婦內(nèi)分泌異常、生殖器官畸形、生殖道感染、生殖道局部或全身免疫異常等;而晚期流產(chǎn)多由宮頸功能不全、母兒血型不合等因素引起。
      1．胚胎染色體異常染色體異常是自然流產(chǎn)最常見(jiàn)的原因，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，在自然流產(chǎn)中，46％-54％與胚胎染色體異常有關(guān)。根據(jù)Warbu~on等總結(jié)，流產(chǎn)發(fā)生越早，胚胎染色體異常的頻率越高。染色體異常包括數(shù)量異常和結(jié)構(gòu)異常，在數(shù)量異常中染色三體居第1位，占52％，除1號(hào)染色三體未見(jiàn)報(bào)道外，各種三體均有發(fā)現(xiàn)，其中以13、16、18、21及22號(hào)染色體最常見(jiàn)，16三體約占1／3;第2位是45，X單體，約占19％，是僅次于三體的較常見(jiàn)的染色體異常，如能存活，足月分娩后即形成特納綜合征。三倍體常與胎盤的水泡樣變性共存，不完全水泡狀胎塊的胎兒可發(fā)育成三倍體或第16號(hào)染色體的三體，流產(chǎn)較早，少數(shù)存活，繼續(xù)發(fā)育后伴有多發(fā)畸形，未見(jiàn)活嬰，四倍體活嬰極少，絕大多數(shù)極早期流產(chǎn)。染色體異常結(jié)構(gòu)異常主要是染色體易位(3．8％)、嵌合體(1．5％)等，染色體倒置、缺失和重疊也見(jiàn)有報(bào)道。
      從流行病學(xué)角度看，流產(chǎn)發(fā)生率隨著婦女年齡的增加而升高。因此，有人認(rèn)為胚胎染色體異?？赡芘c孕婦年齡有關(guān)，但是已有研究表明，除了21三體與母體年齡較大有關(guān)外，其他三體與母親年齡無(wú)關(guān)。
      2．母親因素
      (1)夫婦染色體異常早在1960年，Schmiel等就已發(fā)現(xiàn)習(xí)慣性流產(chǎn)與夫婦染色體異常有關(guān)。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，習(xí)慣性流產(chǎn)者夫婦染色體異常發(fā)生頻率為3．2％，其中多見(jiàn)的是染色體相互易位，占2％，羅伯遜易位占0．6％。國(guó)內(nèi)資料證明，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦染色體異常發(fā)生頻率為2．7％。
      (2)內(nèi)分泌因素
      1)黃體功能不良：黃體中期孕酮峰值低于9ng／ml，或子宮內(nèi)膜活檢與月經(jīng)時(shí)間同步差2天以上即可診斷為黃體功能不良。高濃度孕酮可阻止子宮收縮，使妊娠子宮保持相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài);孕酮分泌不足，可引起妊娠蛻膜反應(yīng)不良，影響孕卵著床和發(fā)育，導(dǎo)致流產(chǎn)，孕期孕酮的來(lái)源有兩條途徑：一是由卵巢黃體產(chǎn)生，二是胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞分泌。孕6-8周后卵巢黃體產(chǎn)生孕酮漸漸減少，之后由胎盤產(chǎn)生孕酮替代，如果兩者銜接失調(diào)則易發(fā)生流產(chǎn)。孕酮分泌不足與流產(chǎn)密切相關(guān)。在習(xí)慣性流產(chǎn)中有23％-60％的病例存在黃體功能不全。
      2)多囊卵巢：有人發(fā)現(xiàn)在習(xí)慣性流產(chǎn)中多囊卵巢的發(fā)生率可高達(dá)58％，而且其中有56％的患者LH呈高分泌狀態(tài)?，F(xiàn)認(rèn)為多囊卵巢高濃度的LH可能導(dǎo)致卵細(xì)胞第二次減數(shù)分裂過(guò)早完成，從而影響受精和著床過(guò)程。
      3)高催乳素血癥：高水平的催乳素可直接抑制黃體顆粒細(xì)胞增生及功能。高催乳素血癥的臨床主要表現(xiàn)為閉經(jīng)和泌乳，當(dāng)催乳素處于正常值上限時(shí)則可表現(xiàn)為黃體功能不全。
      4)糖尿?。篗ilis等的前瞻性研究表明，糖尿病患者妊娠早期(21天內(nèi))血糖控制良好者，流產(chǎn)的發(fā)生率與非糖尿病組無(wú)差異。但血糖控制不良者流產(chǎn)發(fā)生率可高達(dá)15％-30％。另外，妊娠早期高血糖可能是造成胚胎畸形的危險(xiǎn)因素。
      5)甲狀腺功能：以往認(rèn)為甲狀腺功能減退或亢進(jìn)與流產(chǎn)有關(guān)，但是這一觀點(diǎn)一直存在爭(zhēng)議。
      3．生殖器官解剖因素
      (1)子宮畸形：子宮畸形如單角子宮、雙角子宮、雙子宮、子宮縱隔等，可影響子宮血供和宮腔內(nèi)環(huán)境造成流產(chǎn)。
      (2)Asherman綜合征：由官腔創(chuàng)傷(如刮宮過(guò)深)、感染或胎盤殘留等引起官腔粘連和纖維化。官腔鏡下做子宮內(nèi)膜切除或粘膜下肌瘤切除手術(shù)也可造成官腔粘連。子宮內(nèi)膜不足可影響胚胎種植，導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。官腔鏡有助于本征的診斷。Romer等用官腔鏡對(duì)一組病例進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)不全流產(chǎn)和過(guò)期流產(chǎn)后的病例官腔粘連的發(fā)生率約為20％，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病例高達(dá)50％。
      (3)宮頸功能不全：宮頸功能不全是導(dǎo)致中、晚期流產(chǎn)的主要原因。宮頸功能不全在解剖上表現(xiàn)為宮頸管過(guò)短或?qū)m頸內(nèi)口松弛。由于存在解剖上的缺陷，隨著妊娠的進(jìn)程子宮增大，宮腔壓力升高，多數(shù)患者在中、晚期妊娠出現(xiàn)無(wú)痛性的宮頸管消退、宮口擴(kuò)張、羊膜囊突出、胎膜破裂，最終發(fā)生流產(chǎn)。宮頸功能不全主要由于宮頸局部創(chuàng)傷(分娩、手術(shù)助產(chǎn)、刮宮、宮頸錐形切除、Manchester手術(shù)等)引起，先天性宮頸發(fā)育異常較少見(jiàn);另外，胚胎時(shí)期接觸己烯雌酚也可引起宮頸發(fā)育異常。
      (4)其他：子宮腫瘤可影響子宮內(nèi)環(huán)境，導(dǎo)致流產(chǎn)。
      4．生殖道感染有一些生殖道慢性感染被認(rèn)為是早期流產(chǎn)的原因之一。能引起反復(fù)流產(chǎn)的病原體往往是持續(xù)存在于生殖道而母體很少產(chǎn)生癥狀，而且此病原體能直接或間接導(dǎo)致胚胎死亡。生殖道逆行感染一般發(fā)生在妊娠12周以前，過(guò)此時(shí)期，胎盤與蛻膜融合，構(gòu)成機(jī)械屏障，而且隨著妊娠進(jìn)程，羊水抗感染力也逐步增強(qiáng)，感染的機(jī)會(huì)減少。
      (1)細(xì)菌感染：布魯菌屬(Brucella)和弧菌屬(campylobaeteria)感染可導(dǎo)致動(dòng)物(牛、豬、羊等)流產(chǎn)，但在人類還不肯定。有人認(rèn)為李司忒菌(List?eftamonocytogens)與相關(guān)性流產(chǎn)有一定的關(guān)系，但缺乏確切的證據(jù)。
      (2)沙眼衣原體(chlamydiatrachomatis)報(bào)道，妊娠期沙眼衣原體感染率為3％-30％否直接導(dǎo)致流產(chǎn)尚無(wú)定論。
      (3)支原體：流產(chǎn)患者宮頸及流產(chǎn)物中支原體的陽(yáng)性率均較高，血清學(xué)上也支持人支原體(myco?plasmahominis)和解脲支原體(ureaplasmaurealytic?am)與流產(chǎn)有關(guān)。
      (4)弓形蟲(chóng)(toxoplasma)：弓形蟲(chóng)感染引起的流產(chǎn)是散發(fā)的，與習(xí)慣性流產(chǎn)的關(guān)系尚未完全證明。
      (5)病毒感染：巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus)經(jīng)胎盤叮累及胎兒，引起心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)畸形，致死或流產(chǎn)。妊娠前半期單純皰疹(herpessim-plex)感染流產(chǎn)發(fā)生率可高達(dá)70％，即使不發(fā)生流產(chǎn)，也易累及胎兒、新生兒。妊娠初期風(fēng)疹病毒(rubellavirus)感染者流產(chǎn)的發(fā)生率較高。人免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)感染與流產(chǎn)密切相關(guān)，Temmerman等報(bào)道，HIV-l抗體陽(yáng)性是流產(chǎn)的獨(dú)立相關(guān)因素。
      5．免疫因素免疫因素引起的流產(chǎn)特別是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)可分為兩種，即自身免疫型和同種免疫型。自身免疫型通?？蓮幕颊唧w內(nèi)檢出各種自身抗體，主要是抗磷脂抗體。同種免疫型患者經(jīng)病因篩查，排除常見(jiàn)的病因，故又稱不明原因性習(xí)慣性流產(chǎn);此類主要與妊娠期生理防護(hù)性免疫反應(yīng)不良，免疫抑制因子或封閉因子不足有關(guān)，最終胚胎遭受免疫損傷，導(dǎo)致流產(chǎn)。
      (1)自身免疫型：自身免疫型習(xí)慣性流產(chǎn)主要與患者體內(nèi)抗磷脂抗體(antiphospholipidantibody)有關(guān)，部分患者同時(shí)可伴有血小板減少癥和血栓栓塞現(xiàn)象，這類病人可稱為早期抗磷脂抗體綜合征(an-tiphospholipidantibodysyndrome)。另外，自身免疫型習(xí)慣性流產(chǎn)還與其他自身抗體有關(guān)。
      抗磷脂抗體的成分：抗磷脂抗體是一種自身免疫性抗體，其中包括狼瘡抗凝因子(LAC)、抗心磷脂抗體(ACL)、抗磷脂酰絲氨酸抗體(APSA)、抗磷脂酰肌醇抗體(APIA)、抗磷脂乙醇胺抗體(APEA)及抗磷酯酸抗體(APAA)等。在多種自身免疫病中可以同時(shí)檢出幾種抗體;其中以抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝因子最具代表性和臨床意義?？剐牧字贵w有3種類型：IgG，IgA，IgM;其中以IgG最具臨床意義。
      發(fā)病機(jī)制：在正常情況下，各種帶負(fù)電荷的磷脂位于細(xì)胞膜脂質(zhì)雙層的內(nèi)層，不被免疫系統(tǒng)識(shí)別;一日．暴露于機(jī)體免疫系統(tǒng)，即可產(chǎn)生各種抗磷脂抗體?？沽字贵w不僅是一種強(qiáng)烈的凝血活性物質(zhì)，激活血小板和促進(jìn)凝血，導(dǎo)致血小板聚集，血栓形成;同時(shí)叮直接造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，加劇血栓形成，使胎盤循環(huán)發(fā)生局部血栓栓塞，胎盤梗死，胎死宮內(nèi)，導(dǎo)致流產(chǎn)。近來(lái)的研究還發(fā)現(xiàn)，抗磷脂抗體可能直接與滋養(yǎng)細(xì)胞結(jié)合，從而抑制滋養(yǎng)細(xì)胞功能，影響胎盤著床過(guò)程，，
      (2)同種免疫型：現(xiàn)代生殖免疫學(xué)認(rèn)為，妊娠是成功的半同種移植過(guò)程，孕婦由于自身免疫系統(tǒng)產(chǎn)生一系列的適應(yīng)性變化，從而對(duì)宮內(nèi)胚胎移植物表現(xiàn)出免疫耐受，而不發(fā)生排斥反應(yīng)，使妊娠得以繼續(xù)。目前已知在這一免疫調(diào)節(jié)過(guò)程中，滋養(yǎng)細(xì)胞HLA-G抗原表達(dá)可能起著十分重要的作用。另外，在正常妊娠的母體血清中，存在一種或幾種能夠抑制免疫識(shí)別和免疫反應(yīng)的封閉因子(blockingfacts)，也稱封閉抗體(blockingantibody)，以及免疫抑制因子，而習(xí)慣性流產(chǎn)患者體內(nèi)則缺乏這些因子，因此，使得胚胎遭受母體的免疫打擊而排斥。
      1)封閉因子：封閉因子是一組IgG型抗配偶淋巴細(xì)胞毒抗體。-般認(rèn)為，封閉因子既叮直接作用于母體淋巴細(xì)胞，又可與滋養(yǎng)細(xì)胞表面特異性抗原結(jié)合，從而阻斷母兒之間的免疫識(shí)別和免疫反應(yīng)，封閉母體淋巴細(xì)胞對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞的細(xì)胞毒作用。還有認(rèn)為封閉因子可能是一種抗獨(dú)特型抗體，直接針對(duì)T淋巴細(xì)胞或B淋巴細(xì)胞表面特異性抗原受體(BCR／TCR)，從而防止母體淋巴細(xì)胞與胚胎靶細(xì)胞起反應(yīng)。在體外，封閉因子可以抑制混合淋巴細(xì)胞反應(yīng)(MLR)。
      2)HLA抗原：幾十年來(lái)，同種免疫型習(xí)慣性流產(chǎn)與HLA抗原相容性的關(guān)系一直存有爭(zhēng)議。近年來(lái)的觀察發(fā)現(xiàn)，HLA-G抗原在習(xí)慣性流產(chǎn)的發(fā)病中可能具有重要作用。另外，在習(xí)慣性流產(chǎn)的易感基因或單體上的研究上也取得了一定的進(jìn)展。HLA-G：早在20世紀(jì)70年代，就有學(xué)者提出習(xí)慣性流產(chǎn)可能與夫婦HLA抗原的相容性有關(guān)。認(rèn)為，在正常妊娠過(guò)程中夫婦或母兒間HLA抗原是不相容的，‘胚胎所帶的父源性HLA抗原可以刺激母體免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生封閉因子。對(duì)HLA抗原相容性的研究主要涉及HLA-I類抗原分子的A、B位點(diǎn)以及HLA-Ⅱ類抗原分子的DR、DQ位點(diǎn)。然而，經(jīng)過(guò)20余年的研究，目前尚難定論HLA抗原相容和習(xí)慣性流產(chǎn)的確切關(guān)系。近年來(lái)，隨著分子生物學(xué)檢測(cè)水平的提高，人們更多地發(fā)現(xiàn)，習(xí)慣性流產(chǎn)患者夫婦或母兒間不一定存在HLA相容性增大的現(xiàn)象。但是，發(fā)現(xiàn)HLA-G抗原的表達(dá)可能參與習(xí)慣性流產(chǎn)的發(fā)病。
      一般認(rèn)為滋養(yǎng)細(xì)胞本身并不表達(dá)經(jīng)典的HLA，I類抗原分子。近年來(lái)，多數(shù)學(xué)者已證明滋養(yǎng)細(xì)胞可以表達(dá)一類非經(jīng)典的HLA-I抗原，該抗原能與W6／32和132m抗體特異性結(jié)合，其分子量較低，，這種HLA-I類抗原現(xiàn)已命名為HLA-G抗原。實(shí)驗(yàn)觀察到滋養(yǎng)細(xì)胞表達(dá)HLA-G的水平是隨著妊娠的進(jìn)程而逐漸下降的，說(shuō)明HLA-G基因的表達(dá)是受胚外組織調(diào)控的。目前認(rèn)為，滋養(yǎng)細(xì)胞表達(dá)HLA-G抗原的主要作用是調(diào)節(jié)子宮胎盤局部的免疫反應(yīng)。HLA-G能夠引起抑制性免疫反應(yīng)，這種反應(yīng)對(duì)胎兒具有保護(hù)性作用，能夠抑制母體免疫系統(tǒng)對(duì)胎兒胎盤的攻擊。雖然已有學(xué)者提出，習(xí)慣性流產(chǎn)可能與滋養(yǎng)細(xì)胞HI,A-G表達(dá)異常有關(guān);但是，其確切機(jī)制尚不清楚，有待進(jìn)一步研究。
      易感基因或單體：近年來(lái)，有學(xué)者認(rèn)為習(xí)慣性流產(chǎn)患者可能存在易感基因或單體。根據(jù)遺傳學(xué)理論推斷，人類基因組中存在臨床的易感基因或單體;而且，這種易感基因或單體可能存在于HLA復(fù)合體內(nèi)或與其緊密連鎖的其他基因，含有流產(chǎn)：易感基因或單體的母體對(duì)胚胎抗原呈低反應(yīng)狀態(tài)，不能刺激母體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生封閉因子。各國(guó)學(xué)者報(bào)道的易感基因或單體存在的位點(diǎn)或部位有所差異，這可雛與HLA的種族特異性有關(guān)。
      (3)子宮局部免疫：目前研究表明，正常妊娠時(shí)子宮蛻膜局部出現(xiàn)明顯的適應(yīng)性反應(yīng)，NK細(xì)胞亞群發(fā)生表型轉(zhuǎn)換，即從CD…;…CD二型(殺傷型)為主轉(zhuǎn)換成CD三CD二型(分泌型)為主，分泌型NK細(xì)胞可以分泌一些細(xì)胞因子，如TGF-p等，這些細(xì)胞因子對(duì)子宮局部制作用。我們研究發(fā)現(xiàn)，習(xí)慣性流產(chǎn)患者子宮局部生理性免疫反應(yīng)不足，NK細(xì)胞仍然以殺傷型為主，這可能直接與該病發(fā)病有關(guān)。
      6．其他
      (1)慢性消耗性疾?。航Y(jié)核和惡性腫瘤常導(dǎo)致早期流產(chǎn)，并威脅孕婦的生命。高熱可導(dǎo)致子宮收縮;貧血和心臟病可引起胎兒胎盤單位缺氧;慢性腎炎、高血壓可使胎盤發(fā)生梗死。
      (2)營(yíng)養(yǎng)不良：嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良直接可導(dǎo)致流產(chǎn)?，F(xiàn)在更強(qiáng)調(diào)各種營(yíng)養(yǎng)素的平衡，如維生素E缺乏也可造成流產(chǎn)。
      (3)精神、心理因素：焦慮、緊張、恐嚇等嚴(yán)重精神刺激均可導(dǎo)致流產(chǎn)。近來(lái)還發(fā)現(xiàn)，嗓音和振動(dòng)對(duì)人類生殖也有一定的影響。
      (4)吸煙、飲酒：近年來(lái)育齡婦女吸煙、飲酒，甚至吸毒的人數(shù)有所增加;這些因素都是流產(chǎn)的高危因素。孕期過(guò)多飲用咖啡也增加流產(chǎn)的危險(xiǎn)性。尚無(wú)確切的依據(jù)證明使用避孕藥物與流產(chǎn)有關(guān)，然而，有報(bào)道宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗者，感染性流產(chǎn)發(fā)生率有所升高。
      (5)環(huán)境毒性物質(zhì)
      1)汞：汞可以以金屬汞、無(wú)機(jī)汞和有機(jī)汞化合物的形式存在。汞的致畸作用在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已經(jīng)得到證實(shí)，畸形表現(xiàn)為發(fā)育不良及眼睛缺陷，此外還可以表現(xiàn)為唇腭裂、肋骨融合和頜面畸形。對(duì)職?業(yè)接觸汞的人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其自然流產(chǎn)、死產(chǎn)和先天性缺陷的發(fā)生率較對(duì)照組高l倍。汞致畸和導(dǎo)致流產(chǎn)的機(jī)制可能與損傷遺傳物質(zhì)有關(guān)，汞可與核蛋白結(jié)合引起染色體改變，還可以使細(xì)胞內(nèi)的自由基增多導(dǎo)致DNA分子損傷，亦可引起細(xì)胞紡錘體的損害而影響細(xì)胞的正常分裂，，
      2)鎘：鎘對(duì)子代的發(fā)育有明顯的不利影響。妊娠期動(dòng)物接觸鎘，可引起胚胎吸收、死亡和各種畸形，畸形發(fā)生率最高的部位為顱腦、四肢和骨骼。鎘對(duì)胚胎的毒性作用機(jī)制與鎘抑制細(xì)胞生長(zhǎng)和分裂有關(guān)，主要是抑制DNA和蛋白質(zhì)的合成，它可以阻斷胸腺嘧啶核苷摻入DNA中，減少DNA的合成，可能是抑制了胸腺嘧啶核苷激活酶活性的結(jié)果。
      3)鉛：鉛可通過(guò)胎盤影響胎兒。大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，鉛可使實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的胎仔發(fā)生畸形，主要為神經(jīng)系統(tǒng)缺陷。鉛對(duì)人類的致畸作用也很明顯，孕婦接觸過(guò)量的鉛，可引起胎兒流產(chǎn)和死亡，亦可導(dǎo)致子代出生缺陷發(fā)生率的升高。鉛的致畸機(jī)制可能與以下作用有關(guān)：對(duì)生殖細(xì)胞DNA和染色體的損傷作用;損傷細(xì)胞的紡錘體，影響細(xì)胞的有絲分裂;進(jìn)入線粒體影響三羧酸循環(huán);鉛引起子宮肌肉的興奮，導(dǎo)致流產(chǎn)。
      4)砷：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，缺砷可影響動(dòng)物的生長(zhǎng)和生殖，高濃度的砷有致畸作用，畸胎的種類有中樞神經(jīng)缺陷、眼睛缺陷、唇腭裂椎體融合等。無(wú)機(jī)砷化物可使母乳含砷量增高，亦可通過(guò)胎盤引起胎兒畸形及流產(chǎn)。其致畸及引起流產(chǎn)的機(jī)制是干擾了臟層卵黃囊的發(fā)育。
      5)氯丁二烯：致胚胎死亡。
      6)乙烯基氯：導(dǎo)致流產(chǎn)與畸形發(fā)生率增加。
      7)滴滴涕(dichlo-diphenyl-trichlo-ethane，DDT)：均可使自然流產(chǎn)與低體重兒的發(fā)生率增加。
      [臨床表現(xiàn)]
      (一)癥狀
      1．停經(jīng)流產(chǎn)患者多數(shù)有明顯的停經(jīng)史，根據(jù)停經(jīng)時(shí)間的長(zhǎng)短可將流產(chǎn)分為早期流產(chǎn)和晚期流產(chǎn)。
      2．陰道流血在妊娠3個(gè)月內(nèi)流產(chǎn)者，絨毛和蛻膜分離，血竇開(kāi)放，故早期流產(chǎn)者均有陰道流血，而且出血量往往較多。晚期流產(chǎn)者，胎盤已形成，流產(chǎn)過(guò)程與早產(chǎn)相似，胎盤繼胎兒分娩后排出，一般出血量不多。
      3．腹痛早期流產(chǎn)開(kāi)始陰道流血后官腔內(nèi)存有血液，特別是血塊，刺激子宮收縮，呈持續(xù)性下腹痛。晚期流產(chǎn)則先有陣發(fā)性的子宮收縮，然后胎兒胎盤排出，故在陰道流血前即有腹痛。
      (二)臨床分型根據(jù)臨床發(fā)展過(guò)程不同，臨床可以分為7種類型。
      1．先兆流產(chǎn)(threatenedabtion)是指妊娠物尚留官腔內(nèi)，但出現(xiàn)流產(chǎn)的臨床癥狀，常見(jiàn)于早期妊娠，陰道出血不多，呈鮮紅色，若積于陰道較久，則：呈褐色，多表現(xiàn)為點(diǎn)滴狀，叮持續(xù)數(shù)天或幾周。腹痛癥狀可有可無(wú)，程度較輕，經(jīng)安胎處理可繼續(xù)妊娠。婦科檢查：宮門閉合，：Y-膜囊未破，子宮體大小與停經(jīng)月份相符。值得指出，有先兆流產(chǎn)史的孕婦常常與不良圍生結(jié)局有關(guān)，如早產(chǎn)、低體重兒、圍生兒死亡等。
      2，難免流產(chǎn)(inevitableabtion)是先兆流產(chǎn)的繼續(xù)，妊娠難以持續(xù)，有流產(chǎn)的臨床過(guò)程，陰道出血時(shí)間較長(zhǎng)，出血量較多，而且有血塊排出，陣發(fā)性下腹痛，或有羊水流出。婦科檢查：宮口開(kāi)大，羊膜囊突出或已破裂，見(jiàn)有胚胎組織阻塞于宮頸管中，甚至露見(jiàn)于宮頸外口。
      3．不全流產(chǎn)(incompleteabtion)流產(chǎn)時(shí)胎兒及部分胎盤組織排出，部分胎盤或整個(gè)胎盤仍留置在官腔內(nèi)，稱為不全流產(chǎn)。妊娠8周前發(fā)生流產(chǎn)，胎兒胎盤成分多能同時(shí)排出;妊娠8-12周時(shí)，胎盤結(jié)構(gòu)已形成并密切連接于子宮蛻膜，流產(chǎn)物不易從子宮壁完全剝離，往往發(fā)生不全流產(chǎn)。由于宮腔內(nèi)有胚胎組織殘留，子宮不能很好地收縮，以致陰道出血較多，時(shí)間較長(zhǎng)，易引起宮內(nèi)感染。婦科檢查：宮口已擴(kuò)張，不斷有血性物外溢，有時(shí)可見(jiàn)胚胎組織堵塞于宮頸口或有部分胚胎組織排出于陰道內(nèi)。子宮小于正常妊娠天數(shù)。
      4．完全流產(chǎn)(completeabtion)經(jīng)過(guò)先兆流產(chǎn)和難免流產(chǎn)的過(guò)程，胎兒胎盤組織短時(shí)間內(nèi)完全排出，陰道出血和腹痛停止，常常發(fā)生于妊娠8周以前。婦科檢查：宮頸口關(guān)閉，子宮接近正常大小。
      5．過(guò)期流產(chǎn)(missedabtion)又稱稽留流產(chǎn)，系指胚胎死亡2個(gè)月以上未自然排出的流產(chǎn)。過(guò)期流產(chǎn)發(fā)生的確切原因尚不清楚，可能與雌、孕激素水平及子宮敏感性有關(guān);另外，與先兆流產(chǎn)過(guò)于積極保胎也有一定關(guān)系，有時(shí)胚胎實(shí)際上已死亡，卻還使用黃體酮等保胎藥物，抑制子宮收縮，以致胚胎稽留。
      6．習(xí)慣性流產(chǎn)(habitualabtion)連續(xù)3次或3次以上的自然流產(chǎn)稱為習(xí)慣性流產(chǎn)，也有人將連續(xù)2次或2次以上者稱為復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)(recurrentspontaneousabtion)。發(fā)生率約占總?cè)焉飻?shù)的1％，占自然流產(chǎn)數(shù)的15％。近年來(lái)，對(duì)習(xí)慣性流產(chǎn)的研究較多，主要集中在兩個(gè)方面，一是對(duì)習(xí)慣性流產(chǎn)的免疫發(fā)病機(jī)制和免疫防治的研究，二是對(duì)宮頸功能不全的診斷和治療。
      7．感染性流產(chǎn)(infectedabtion)是指流產(chǎn)合并／1-殖系統(tǒng)感染。各種類型的流產(chǎn)均可并發(fā)感染，包括選擇性或治療性的人I：流產(chǎn)，但以不全流產(chǎn)、過(guò)期流產(chǎn)和非法墮胎為常見(jiàn)。
      [病因篩查及診斷1臨床上診斷流產(chǎn)一般不難。根據(jù)病史及表現(xiàn)多可以確診，必要時(shí)進(jìn)行一些輔助檢查。確診流產(chǎn)后還應(yīng)明確流產(chǎn)的類型。但是對(duì)于流產(chǎn)的病因篩查則較為復(fù)雜。
      (一)染色體異常主要根據(jù)胚胎染色體和夫婦雙方外周血染色體核型分析，以明確是胚胎的染色體異常，還是父源性或母源性的染色體異常。
      (二)內(nèi)分泌功能檢查臨床上主要根據(jù)患者月經(jīng)周期情況、基礎(chǔ)體溫、全套性激素測(cè)定、子宮內(nèi)膜活檢以及甲狀腺功能和血糖檢測(cè)等，以了解是否存在黃體功能不全或其他內(nèi)分泌疾病。黃體功能不全的實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)為：子宮內(nèi)膜活檢顯示子宮內(nèi)膜發(fā)育落后于月經(jīng)周期天數(shù)2天或以-l：。
      1．孕激素黃體期測(cè)定24小時(shí)尿孕二醇，正常值為6-22ixmol／24h尿，小于下限者為黃體功能不全。黃體期血清孕二醇峰值為20．7-102．4nmoL／L，低于16nmoL／l，者為黃體功能不全。妊娠后孕激素水平持續(xù)升高，孕7周為76．4i23．7nmol／L，8周為89．2±24．6nmol／L，9-12周為18．6±40．6nmol／L，13-16周為142．0i4．Onmol／L。值得指出，孕酮測(cè)定個(gè)體差異較大，而且每天不同時(shí)間測(cè)定其值也存在變異，故測(cè)定值只能作為參考。孕激素水平低下易發(fā)生流產(chǎn)。有報(bào)道，孕酮單一指標(biāo)測(cè)定預(yù)測(cè)宮內(nèi)胎兒存活的敏感性和特異性均為88％。Hahlin等報(bào)道，83％的自然流產(chǎn)患者存在血清孕酮值低，孕酮水平低于31．2nmoL／L則提示胚胎已死亡。
      2．hCG一般妊娠后8-9天在母血中即可測(cè)出hCG，隨著妊娠的進(jìn)程，hCG逐漸升高，早孕期hCG倍增時(shí)間為48小時(shí)左右，孕8-10周達(dá)高峰。血清13-hCG值低或呈下降趨勢(shì)，提示可能發(fā)生流產(chǎn)。表17-l為妊娠時(shí)間現(xiàn)血清B-hCG及超聲的關(guān)系。
      3．人胎盤催乳素(hPL)hPL分泌與胎盤功能密切相關(guān)。妊娠6-7周時(shí)血清hPL正常值為0．02m曠L，8-9周為0．04m曠L-hPL低水平常常是流產(chǎn)的先兆。
      4．宮頸粘液如涂片中見(jiàn)到羊齒狀結(jié)晶，提示預(yù)后不良。
      5．陰道細(xì)胞學(xué)檢查陰道涂片中見(jiàn)有絨毛合體細(xì)胞，流產(chǎn)：的發(fā)生率幾乎達(dá)到100％;因此，此法可以預(yù)測(cè)流產(chǎn)的轉(zhuǎn)歸，一旦出現(xiàn)此種細(xì)胞宜及早終止妊娠。合體細(xì)胞在涂片上的特點(diǎn)是：細(xì)胞大小刁;等，胞漿嗜堿性，含有不同數(shù)H的深染色細(xì)胞核，常被紅細(xì)胞和白細(xì)胞包圍。
      6．甲狀腺素和血糖測(cè)定甲狀腺功能低下和亢進(jìn)均易發(fā)生流產(chǎn)。核素測(cè)定游離T-和T+有助于孕期甲狀腺功能的判斷。正?？崭寡侵禐?．9mmol／L，異常時(shí)應(yīng)進(jìn)一步做糖耐量試驗(yàn)，排除糖尿病。
      (三)解剖異常主要依據(jù)婦科檢查及子宮解剖的物理學(xué)檢查，如B超、子宮輸卵管碘油造影、官腔鏡及腹腔鏡檢查，以明確是否存在子宮發(fā)育畸形及子宮形態(tài)和結(jié)構(gòu)異常，或子宮器質(zhì)性疾病(子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等)。此處主要講述宮頸功能不全
      的診斷。
      1．未孕時(shí)診斷
      (1)宮頸擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)器提示宮頸功能不全。尢阻力通過(guò)8號(hào)宮頸擴(kuò)張
      (2)宮頸氣囊牽引試驗(yàn)：將Foley導(dǎo)尿管插入宮腔，囊內(nèi)注入lml生理鹽水，如小于600g重量即可牽出，提示宮頸功能不全。
      (3)子宮輸卵管碘油造影：宮頸管縮短，管徑大于6mm，提示宮頸功能不全。
      2．妊娠期診斷
      (1)宮頸指檢：宮頸陰道部較短，甚至消退，內(nèi)外口松弛，可容1指通過(guò)，有時(shí)可觸及羊膜囊或見(jiàn)有羊膜囊突出于宮頸外口。2．hCG一般妊娠后8-9天在母血中即可測(cè)出hCG，隨著妊娠的進(jìn)程，hCG逐漸升高，早孕期hCG倍增時(shí)間為48小時(shí)左右，孕8-10周達(dá)高峰。血清13-hCG值低或呈下降趨勢(shì)，提示可能發(fā)生流產(chǎn)。表17-l為妊娠時(shí)間現(xiàn)血清B-hCG及超聲的關(guān)系。
      3．人胎盤催乳素(hPL)hPL分泌與胎盤功能密切相關(guān)。妊娠6-7周時(shí)血清hPL正常值為0．02m曠L，8-9周為0．04m曠L-hPL低水平常常是流產(chǎn)的先兆。
      4．宮頸粘液如涂片中見(jiàn)到羊齒狀結(jié)晶，提示預(yù)后不良。
      5．陰道細(xì)胞學(xué)檢查陰道涂片中見(jiàn)有絨毛合體細(xì)胞，流產(chǎn)：的發(fā)生率幾乎達(dá)到100％;因此，此法可以預(yù)測(cè)流產(chǎn)的轉(zhuǎn)歸，一旦出現(xiàn)此種細(xì)胞宜及早終止妊娠。合體細(xì)胞在涂片上的特點(diǎn)是：細(xì)胞大小刁;等，胞漿嗜堿性，含有不同數(shù)H的深染色細(xì)胞核，常被紅細(xì)胞和白細(xì)胞包圍。
      6．甲狀腺素和血糖測(cè)定甲狀腺功能低下和亢進(jìn)均易發(fā)生流產(chǎn)。核素測(cè)定游離T-和T+有助于孕期甲狀腺功能的判斷。正常空腹血糖值為5．9mmol／L，異常時(shí)應(yīng)進(jìn)一步做糖耐量試驗(yàn)，排除糖尿病。
      (三)解剖異常主要依據(jù)婦科檢查及子宮解剖的物理學(xué)檢查，如B超、子宮輸卵管碘油造影、官腔鏡及腹腔鏡檢查，以明確是否存在子宮發(fā)育畸形及子宮形態(tài)和結(jié)構(gòu)異常，或子宮器質(zhì)性疾病(子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等)。此處主要講述宮頸功能不全
      的診斷。
      1．未孕時(shí)診斷
      (1)宮頸擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)器提示宮頸功能不全。
      尢阻力通過(guò)8號(hào)宮頸擴(kuò)張
      (2)宮頸氣囊牽引試驗(yàn)：將Foley導(dǎo)尿管插入宮腔，囊內(nèi)注入lml生理鹽水，如小于600g重量即可牽出，提示宮頸功能不全。
      (3)子宮輸卵管碘油造影：宮頸管縮短，管徑大于6mm，提示宮頸功能不全。
      2．妊娠期診斷
      (1)宮頸指檢：宮頸陰道部較短，甚至消退，內(nèi)外口松弛，可容1指通過(guò)，有時(shí)可觸及羊膜囊或見(jiàn)有羊膜囊突出于宮頸外口。
      (2)B超檢查：B超檢查可以觀察宮頸長(zhǎng)度、內(nèi)口寬度、羊膜囊突出等情況，能夠客觀地評(píng)價(jià)妊娠期宮頸結(jié)構(gòu)，且具有無(wú)創(chuàng)傷可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)臨床應(yīng)用較多?？勺鳛閷m頸功能評(píng)價(jià)的超聲指標(biāo)較多，如宮頸長(zhǎng)度、宮頸內(nèi)口寬度、宮頸漏斗寬度、羊膜囊楔度等。一般認(rèn)為，宮頸結(jié)構(gòu)隨著妊娠進(jìn)程有所變化，故動(dòng)態(tài)觀察妊娠期宮頸結(jié)構(gòu)變化的意義更大。
      國(guó)外學(xué)者曾用宮頸內(nèi)口、宮頸漏斗部長(zhǎng)度和寬度、宮頸指數(shù)[(宮頸漏斗K度+1)／宮頸管長(zhǎng)度1等指標(biāo)來(lái)測(cè)量宮頸結(jié)構(gòu)，但很難建立一個(gè)簡(jiǎn)單易行、準(zhǔn)確的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)上海仁濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科臨床反復(fù)驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)采用超聲檢測(cè)(腹式或陰式)宮頸內(nèi)㈠、宮頸漏斗部長(zhǎng)度和寬度，因其超聲指標(biāo)點(diǎn)界限不清，選擇隨意性大，重復(fù)性差，因此臨床使用有一定局限性。為此創(chuàng)造了腹部超聲結(jié)合陰道水囊法檢測(cè)宮頸功能的方法，并選擇三條徑線(宮頸長(zhǎng)度、寬度和宮頸管內(nèi)徑)對(duì)宮頸結(jié)構(gòu)進(jìn)行了測(cè)定，在孕12周、20周和30周對(duì)160例孕婦共做了273次縱行序貫檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著妊娠的進(jìn)程，宮頸長(zhǎng)度縮短，寬度增加，但宮頸管內(nèi)徑無(wú)變化;孕12周時(shí)如三條徑線中有一異常即提示宮頸功能不全，這包括：宮頸長(zhǎng)度<25mm，寬度>32mm和內(nèi)徑>5mm，以此法診斷宮頸功能不全的敏感性和特異性均較高，平均達(dá)到90％以上，并且具有宮頸結(jié)構(gòu)顯示清晰、測(cè)量準(zhǔn)確，操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，更適合臨床應(yīng)用。
      (四)感染因素應(yīng)包括弓形蟲(chóng)(TOXO)、巨細(xì)胞病毒(CMV)、沙眼衣原體(CT)、人支原體和解脲支原體(MH，UU)等的檢查。
      (五)免疫因素
      1．自身免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者排除胚胎及夫婦外周血染色體核型、生殖道感染、內(nèi)分泌及生殖器官解剖等異常情況。
      自身抗體檢測(cè)陽(yáng)性。常有兩種情況：①抗磷脂抗體(ACL、LCA)陽(yáng)性。②抗核抗體(ANA)和可抽提核抗原抗體(ENA)陽(yáng)性。
      2．同種免疫型(不明原因性)習(xí)慣性流產(chǎn)
      (1)經(jīng)染色體、解剖、內(nèi)分泌和感染等方面病因篩查未見(jiàn)有任何異常。
      (2)各種自身抗體陰性。
      (3)封閉抗體缺乏，微量淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)(LCT)陰性，單向混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)(MLC)、抑制試驗(yàn)表明為增殖抑制明顯降低。
      (六)各種類型流產(chǎn)的B超聲像特征B超目前應(yīng)用較為廣泛，對(duì)流產(chǎn)的鑒別診斷和確定流產(chǎn)的類型有實(shí)際價(jià)值。一般妊娠5周后官腔內(nèi)即可見(jiàn)到孕囊光環(huán)，為圓形或橢圓形的無(wú)回聲區(qū)，有時(shí)由于著床過(guò)程中的少量出血，孕囊周圍可見(jiàn)環(huán)形暗區(qū)，此為早孕雙環(huán)征。孕6周后可見(jiàn)胚芽聲像，并出現(xiàn)心管搏動(dòng)。孕8周可見(jiàn)胎體活動(dòng)，孕囊約占官腔一半。孕9周可見(jiàn)胎兒輪廓。10周孕囊?guī)缀跽紳M整個(gè)宮腔。孕12周胎兒出現(xiàn)完整形態(tài)。不同類型的流產(chǎn)及其超聲圖像特征也有所差別，可幫助鑒別診斷。
      1．先兆流產(chǎn)聲像圖特征①子宮大小與妊娠月份相符。②少量出血者孕囊一側(cè)見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)包繞。③出血多者宮腔有較大量的積血，有時(shí)可見(jiàn)胎膜與官腔分離，胎膜后有回聲區(qū)。④孕6周后可見(jiàn)到正常的心管搏動(dòng)。
      2．難免流產(chǎn)聲像圖特征①孕囊變形或塌陷。②宮頸內(nèi)口開(kāi)大，并見(jiàn)有胚胎組織阻塞于宮頸管內(nèi)。羊膜囊未破者可見(jiàn)到羊膜囊突人宮頸管內(nèi)或突出宮頸外U。③心管搏動(dòng)多已消失。
      3．不全流產(chǎn)聲像圖特征①子宮較正常妊娠月份小。②官腔內(nèi)無(wú)完整的孕囊結(jié)構(gòu)，代之以不規(guī)則的光團(tuán)或小暗區(qū)。③心管搏動(dòng)消失。
      4．完全流產(chǎn)聲像圖特征①子宮大小正?；蚪咏?。②官腔內(nèi)空虛，見(jiàn)有規(guī)則的官腔線，無(wú)不規(guī)則光團(tuán)。
      [治療]除了完全流產(chǎn)一般不需特殊處理外，其他類型的流產(chǎn)應(yīng)根據(jù)其臨床情況做處理。
      (一)先兆流產(chǎn)
      1．預(yù)后判斷先兆流產(chǎn)的預(yù)后主要取決于胚胎發(fā)育是否正常，其次是導(dǎo)致流產(chǎn)的各種因素能否及時(shí)控制。對(duì)于胚胎染色體異常以及胚胎畸形，流產(chǎn)是一種自然淘汰的選擇過(guò)程;而對(duì)于非胚胎原因的流產(chǎn)，如黃體功能不足、子宮畸形及宮頸功能不全等因素，若能得以糾正，則預(yù)后良好。因此，先兆流產(chǎn)預(yù)后判斷對(duì)臨床處理有一定的指導(dǎo)意義。8超檢查對(duì)先兆流產(chǎn)的預(yù)后判斷有很大的幫助，Athey等提出如下判斷標(biāo)準(zhǔn)。
      (1)≥6孕周，孕囊清晰可見(jiàn)，呈圓形或橢圓形，邊界規(guī)則，長(zhǎng)徑達(dá)1．5cra左右，并按規(guī)律增長(zhǎng)(》o．5cm／周)者為正常妊娠。若宮腔線清晰，無(wú)孕囊，須注意異位妊娠。
      (2)：2：8孕周，孕囊長(zhǎng)徑<4．0cra，并有變形;或孕囊≥4．0cm而無(wú)胚胎，則提示胚胎已停止發(fā)育;胚胎頭臀長(zhǎng)度)1．5cra而無(wú)心管搏動(dòng)，則提示胚胎已死亡。胚芽及心管搏動(dòng)可見(jiàn)者為正常。
      (3)≥12孕周，可見(jiàn)胎兒全貌，能排除無(wú)腦畸形及肢體發(fā)育等異常情況。
      從理論上說(shuō)，動(dòng)態(tài)測(cè)定hCG變化也能反映胚胎發(fā)育異常;然而，在胚胎異常或死亡的病例中，滋養(yǎng)細(xì)胞功能不一定立即停止，故而hCG測(cè)定在先兆流產(chǎn)的預(yù)后判斷上受到一定的限制。
      2．先兆流產(chǎn)處理原則
      (1)向患者講明先兆流產(chǎn)的原因育正常，只有胚胎發(fā)育正常，保胎才有可能成功。
      (2)若胚胎發(fā)育異常則不宜安胎治療。
      (3)胚胎發(fā)育正常應(yīng)針對(duì)原因積極保胎。
      3．常用安胎措施
      (1)休息鎮(zhèn)靜：患者應(yīng)臥床休息，禁止性生活，精神過(guò)分緊張者可使用對(duì)胎兒無(wú)害的鎮(zhèn)靜劑，如苯巴比妥(魯米那)0．03-0．06g，每閂3次。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持大便通暢。
      (2)應(yīng)用黃體酮或hCG：黃體功能不足者，可用黃體酮20mg，每日或隔日肌注1次，也可使用hCG以促進(jìn)孕酮合成，維持黃體功能，用法為1000U，每日肌注1次，或2000U，隔日肌注1次。
      (3)其他藥物：維生素E為抗氧化劑，有利孕卵發(fā)育，每日100mg口服?；A(chǔ)代謝率低者可以服用甲狀腺素片，每臼1次，每次40mg。
      (4)出血時(shí)間較長(zhǎng)者，可選用無(wú)胎毒作用的抗生素，預(yù)防感染，如青霉素等。
      (二)難免流產(chǎn)難免流產(chǎn)的處理原則為及早清官。
      1．孕12周內(nèi)可行刮宮術(shù)或吸宮術(shù)，術(shù)前肌注縮宮素(縮宮素)10U。
      2．孕12周以上，可先靜脈滴注縮宮素促使胚胎組織排出，出血多者可行刮宮術(shù)。
      3．出血多伴休克者，應(yīng)在糾正休克的同時(shí)清官。
      4．清官術(shù)后應(yīng)詳細(xì)檢查刮出物，注意胚胎組織是否完整，必要時(shí)做病理檢查或胚胎染色體分析。
      5．術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。出血多者可使用肌注縮宮素以減少出血。
      (三)不全流產(chǎn)不全流產(chǎn)的處理原則如下。
      1．一旦．確診，無(wú)合并感染者應(yīng)立即清宮。
      2．出血多者并伴休克者，應(yīng)在抗休克的同時(shí)行清官術(shù)。
      3．出血時(shí)間短，量少或已停止者，應(yīng)在控制感染后再做清宮術(shù)。
      4．刮宮標(biāo)本應(yīng)送病理檢查。
      5．術(shù)后常規(guī)使用抗生素。但是并發(fā)感染
      (四)完全流產(chǎn)確診為完全流產(chǎn)者理。若不能明確診斷，應(yīng)按不全流產(chǎn)處理宮為宜。