健康咨詢描述： 膽總管十二指腸吻合術(shù)(choledochoduodenostomy)
    (1)老年、體弱者膽總管下端梗阻不能承受更多復(fù)雜的手術(shù)。
    (2)老年患者Oddi括約肌纖維狹窄、膽總管明顯擴(kuò)張。
    (3)復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石、膽總管擴(kuò)張≥2cm，年齡>70歲。
    禁忌癥:
    (1)肝內(nèi)膽管結(jié)石未能取盡者。
    (2)肝門及肝內(nèi)膽管狹窄未經(jīng)矯正者。
    (3)膽總管直徑
    (4)十二指腸曾經(jīng)手術(shù)或有潰瘍者。
    手術(shù)步驟:
    (1)選右肋緣下斜切口或右腹直肌切口入腹。若為再次手術(shù)的病人，首先顯露肝右葉的下緣，沿肝的臟面由外向肝門處逐漸分離達(dá)肝十二指腸韌帶的右緣，分離出小網(wǎng)膜孔。確定肝動(dòng)脈位置。并將十二指腸的第一段向下方攤開，便可顯露肝十二指腸韌帶和膽總管。
    (2)先行膽道系統(tǒng)探查及膽囊切除，為了確定肝內(nèi)、外膽道系統(tǒng)的病變，需要時(shí)應(yīng)做術(shù)中膽道造影和術(shù)中膽道鏡檢查。
    (3)當(dāng)術(shù)前預(yù)定施行膽總管十二指腸吻合術(shù)時(shí)，膽總管切口應(yīng)在下端靠近十二指腸處，以避免吻合口出現(xiàn)張力。
    (4)首先將十二指腸第一段從膽總管前壁分離(圖5)。結(jié)扎膽總管與十二指腸壁間的一些小血管分支，但應(yīng)防止損傷胰十二指腸上動(dòng)脈的主要分支。
    (5)將膽總管的探查切口向下延伸長度不小于2cm，以便做到較低位的吻合(圖6)。
    (6)對(duì)顯著擴(kuò)張的膽總管，可剪除其部分前壁，使呈橢圓形缺口，膽管壁上的出血點(diǎn)以細(xì)絲線縫扎止血。在十二指腸，相當(dāng)于膽總管的切口處，作一相應(yīng)的橫或縱切口。以3-0絲線全層間斷縫合膽總管及十二指腸吻合口的后壁，再縫合前壁(圖7、8)。縫合時(shí)，應(yīng)采用細(xì)線間斷縫合，粘膜內(nèi)翻不宜過多，防止因連續(xù)縫合的荷包口作用所引起的吻合口狹窄(圖9)。
    吻合完成后，膽總管內(nèi)一般不放置引流，但術(shù)中應(yīng)將胃管或胃造瘺管經(jīng)幽門放至十二指腸二、三段，進(jìn)行連續(xù)吸引減壓。術(shù)畢后應(yīng)在右肝下間隙放置血漿引流管，經(jīng)右上腹壁另戳口引出體外。
    主要并發(fā)癥:
    (1)吻合口瘺:常見原因?yàn)槟懣偣芮锌谶^高，導(dǎo)致吻合口有張力，此外十二指腸壁自身?xiàng)l件也有密切關(guān)系，若有十二指腸手術(shù)史及潰瘍病史，應(yīng)改行其它術(shù)式。一旦發(fā)生十二指腸瘺，應(yīng)立即禁食、持續(xù)胃腸減壓、深靜脈營養(yǎng)支持，保持各引流管通暢。
    (2)吻合口出血:較少見，多由于游離十二指腸時(shí)損傷胰十二指腸動(dòng)脈后支所致，若出血?jiǎng)×遥鹧獕合陆?，?yīng)立即手術(shù)，拆開吻合口前壁，結(jié)扎出血處及胃十二指腸動(dòng)脈。
(3)吻合口狹窄:多發(fā)生在術(shù)后半年以上，膽管炎癥狀又再次反復(fù)發(fā)作。經(jīng)ERCP造影檢查可見吻合口高度狹窄甚至閉鎖，內(nèi)鏡下見吻合口處殘留有較粗線頭，局部組織炎癥、充血、水腫，肉芽組織形成。因此，吻合口應(yīng)適當(dāng)大些，縫線盡量細(xì)些，并避免縫線過分密集。
(4)盲端綜合征:膽總管十二指腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)后，偶見膽總管下端有梗阻，主要是食物殘?jiān)绮斯！⒅参锉砥ぜ澳懼鞑粫衬懠t素沉積造成膽泥樣結(jié)石，可引起膽總管盲端的刺激和慢性炎癥。防治措施:①盡可能采用低位的膽總管十二指腸側(cè)側(cè)吻合，以縮短膽總管盲端的長度；②在吻合口下方縫合關(guān)閉膽總管，使膽總管下端與吻合口隔離；③橫斷膽總管，關(guān)閉膽總管的殘端，做膽總管十二指腸端側(cè)吻合術(shù)(圖10)。
(5)返流性膽管炎:多發(fā)生在膽管十二指腸吻合數(shù)年后，患者經(jīng)常出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，間歇性發(fā)熱，但無明確膽道梗阻征象，造影吻合口通暢，但膽道內(nèi)有積氣及食物殘?jiān)琗線片顯示膽道呈枯樹枝樣改變，應(yīng)改行膽管空腸吻合術(shù)。