本病以中等大小肌肉動(dòng)脈呈節(jié)段性炎癥和壞死為特征,伴受累血管的供血組織發(fā)生繼發(fā)性缺血.
      病因?qū)W和病理學(xué)
      病因不明,可能與免疫機(jī)制有關(guān).各年齡組人群均可發(fā)病,其中以40~50歲者居多,男女之比為3：1.臨床與病理表現(xiàn)的多樣性,提示存在著多種發(fā)病機(jī)制.動(dòng)脈病變與超敏志愿受試者,實(shí)驗(yàn)性血清病動(dòng)物以及發(fā)生變態(tài)反應(yīng)的病人出現(xiàn)的自發(fā)性多動(dòng)脈炎的改變類似.藥物(如磺胺,青霉素,碘化物,硫尿嘧啶,鉍劑,噻嗪類化合物,胍乙啶,脫氧麻黃堿),疫苗,細(xì)菌感染(如鏈球菌或葡萄球菌感染)以及病毒感染(如血清性肝炎,流感,人免疫缺陷病毒)均可引起發(fā)病.通常沒(méi)有預(yù)先進(jìn)入人體內(nèi)的抗原.
      血管中層和外膜節(jié)段性和壞死性炎癥為本病特征性改變.病理改變最多發(fā)生在血管分叉部位,病變從中動(dòng)脈壁中層開(kāi)始,再擴(kuò)展到內(nèi)膜和外膜,?？善茐膬?nèi)彈力層.在不同發(fā)展階段及愈合期的病變可同時(shí)出現(xiàn).早期病變有多形核白細(xì)胞,偶爾也有嗜酸細(xì)胞;后期還可以見(jiàn)到淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞.病變部位有免疫球蛋白,補(bǔ)體和纖維蛋白原沉積,其意義不清.內(nèi)膜增生伴有繼發(fā)性血栓形成和血管閉塞可導(dǎo)致器官,組織梗塞.肌肉血管壁變薄弱可引起小動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈破裂.愈合時(shí)可致外膜形成結(jié)節(jié)狀纖維化.
      腎臟,肝臟,心臟及胃腸道受累最常見(jiàn).腎臟病變有兩種類型：為大血管受累(病理改變?yōu)槟I小管梗塞,腎功能衰竭不常見(jiàn))和微小血管受累包括入球小動(dòng)脈(病變彌漫,腎功能衰竭常見(jiàn)而且早期可發(fā)生).并發(fā)大面積肝臟梗塞的病人,其中半數(shù)都有多動(dòng)脈炎.肝臟輕度觸痛及肝酶升高提示灶性肝包膜血管炎.
      根據(jù)發(fā)病機(jī)制或臨床上的不同表現(xiàn),典型的多動(dòng)脈炎可與幾種多動(dòng)脈炎相關(guān)綜合征相區(qū)別：過(guò)敏性血管炎,Churg-Strauss綜合征(肺病變,嗜酸細(xì)胞增多,壞死性肉芽腫及嚴(yán)重哮喘),Cogan綜合征(從間質(zhì)性角膜炎和內(nèi)耳梗塞開(kāi)始發(fā)病的綜合征),單純性腸系膜多動(dòng)脈炎(見(jiàn)于靜脈注射脫氧麻黃堿成癮者),川崎病(為并發(fā)冠狀動(dòng)脈炎的嬰兒,兒童皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征),同乙型肝炎病毒有關(guān)的壞死性動(dòng)脈炎(急性肝炎和慢性活動(dòng)性肝病.一些伴有能引起中小血管炎(高出皮面紫癜,指端血管阻塞,腎小球腎炎)的冷球蛋白血癥患者往往患有慢性丙型肝炎.
      癥狀和體征
      多動(dòng)脈炎的臨床表現(xiàn)同許多疾病相似.病程可呈急性遷延性發(fā)熱性疾病;或?yàn)閬喖毙?于數(shù)月后死亡;亦可為隱匿性,表現(xiàn)為慢性消耗性疾病.癥狀主要決定于動(dòng)脈炎發(fā)病部位及其嚴(yán)重程度,以及繼發(fā)性循環(huán)障礙的范圍,這與某一器官系統(tǒng)受累或其聯(lián)合受累有關(guān).
      最多見(jiàn)的早期主訴有發(fā)熱(85%);腹痛(65%);周圍神經(jīng)病癥狀(常為多發(fā)性單神經(jīng)炎)(50%);乏力(45%);體重下降(45%);哮喘(20%).75%的腎臟受累病人可有高血壓(60%),浮腫(50%),少尿與尿毒癥(15%);蛋白尿和血尿?yàn)槟I臟受累早期表現(xiàn).彌漫性或局限性腹痛,惡心,嘔吐及血性腹瀉,會(huì)使人誤認(rèn)為是外科急腹癥.急性膽囊炎或腸管局部缺血可引穿孔和腹膜炎.可發(fā)生胃腸道出血,或出血進(jìn)入腹膜后間隙.雖然心電圖異常表明45%的病人有冠心病,但臨床上只有25%病人出現(xiàn)心前區(qū)疼痛,中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累可引起頭痛(30%),驚厥(10%)和器質(zhì)性精神病.肌痛與缺血性肌炎,關(guān)節(jié)痛均常見(jiàn),大關(guān)節(jié)炎癥可十分顯著.少數(shù)病人有皮膚損害,包括沿受累動(dòng)脈走行可以觸知的紫癜,皮下結(jié)節(jié)以及不規(guī)則的皮膚壞死癥.
      實(shí)驗(yàn)室檢查
      最常見(jiàn)的變化為白細(xì)胞升高至20000~40000/μl(80%患者),蛋白尿(60%)和鏡下血尿(40%).暫時(shí)性或持久性嗜酸粒細(xì)胞增多不常見(jiàn),但可見(jiàn)于病程長(zhǎng),或伴Churg-Strauss綜合征,肺部受累或有哮喘發(fā)作的患者.此外常有血小板增多,血沉加快,貧血(失血或腎衰所致),低蛋白血癥與血清免疫球蛋白升高.自身免疫抗體雖然在其他膠原血管疾病常見(jiàn),但本病卻很少呈陽(yáng)性.
      診斷
      在有不明原因發(fā)熱,腹痛,腎功能衰竭或高血壓時(shí),或當(dāng)疑似腎炎或心臟病患者伴有嗜酸粒細(xì)胞增多或不能解釋的癥狀和關(guān)節(jié)痛,肌肉壓痛與肌無(wú)力,皮下結(jié)節(jié),皮膚紫癜,腹部或四肢疼痛,或迅速發(fā)展的高血壓時(shí),可擬診結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎.特別是當(dāng)其他發(fā)熱,多臟器損傷的原因已被排除時(shí),臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果通常可提示診斷.全身性疾病伴兩側(cè)對(duì)稱或不對(duì)稱地累及主要神經(jīng)干(如橈神經(jīng),腓神經(jīng),坐骨神經(jīng))的周圍神經(jīng)炎(通常為多發(fā)性,即多發(fā)性單神經(jīng)炎)提示為結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎,原來(lái)健康的中年男性發(fā)生上述臨床表現(xiàn)者亦提示結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎.
      因?yàn)榻Y(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎無(wú)特異性血清反應(yīng),所以只能根據(jù)對(duì)典型病損活檢所見(jiàn)的壞死性動(dòng)脈炎的病理改變,或?qū)χ械妊茏餮茉煊皶r(shí)顯示的典型動(dòng)脈瘤作出診斷.對(duì)未受累的組織盲目進(jìn)行活檢是無(wú)用的.由于病變的局灶性,活檢有時(shí)可能得不到陽(yáng)性結(jié)果.故應(yīng)針對(duì)有臨床表現(xiàn)的皮膚,皮下組織,小腿神經(jīng)或肌肉作活檢.缺乏臨床癥狀時(shí),肌電圖與神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定可有助于選擇肌肉或神經(jīng)的活檢取材部位.因腓腸肌有術(shù)后形成靜脈血栓的危險(xiǎn),除非其是唯一出現(xiàn)癥狀的肌肉,否則不宜作活檢.應(yīng)提倡作睪丸活檢(鏡下?lián)p害在此處多見(jiàn)),但如有其他可疑部位時(shí)應(yīng)避免對(duì)睪丸活檢.如果其他部位不能提供診斷所需的材料,對(duì)有腎炎者作腎臟活檢,對(duì)嚴(yán)重肝功能異常者作肝臟活檢是可取的.沒(méi)有肯定的組織學(xué)診斷時(shí),選擇性血管造影在腎,肝和腹腔血管見(jiàn)到小動(dòng)脈瘤也可以決定診斷.
      預(yù)后
      不論是急性或慢性,本病如不治療通常是致死的,常因心,腎或其他重要器官的衰竭,胃腸道并發(fā)癥或動(dòng)脈瘤破裂死亡,僅有33%的病人能存活1年,88%的病人在5年內(nèi)死亡.腎小球腎炎合并腎功能衰竭者偶爾治療有效,但無(wú)尿與高血壓是不祥之兆,腎衰是65%病人的死亡原因.潛在致命的機(jī)會(huì)性感染?？砂l(fā)生.
      治療
      宜采取多方面有效的治療方法.要尋找致病原因(包括某些藥物),并避免與之接觸.大劑量皮質(zhì)類固醇(如強(qiáng)的松,每日60mg分服)可防止疾病的發(fā)展,約30%病人可產(chǎn)生部分和接近完全的緩解.由于需長(zhǎng)時(shí)間給藥,常發(fā)生皮質(zhì)類固醇的副作用如高血壓(可加速原已存在的腎損傷),增加合并感染的危險(xiǎn).因此癥狀有改善時(shí)如：熱度降低,血沉下降,心腎功能改善,神經(jīng)傳導(dǎo)速度恢復(fù),皮膚損害消失與疼痛減輕,即應(yīng)減量.隔日晨間一次給藥能減少長(zhǎng)期的腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)的表現(xiàn).這種給藥法在維持治療階段是適當(dāng)?shù)?但在早期治療階段很少成功.
      單獨(dú)使用皮質(zhì)類固醇療效不佳時(shí),可給予免疫抑制劑.免疫抑制劑可單獨(dú)使用或在開(kāi)始時(shí)與皮質(zhì)類固醇合用,根據(jù)經(jīng)驗(yàn),有一定效果.對(duì)在治療前幾周使用類固醇無(wú)效或需極大劑量方能控制癥狀的病人,可給環(huán)磷酰胺每日2~3mg/kg(多數(shù)病人符合這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)),把劑量調(diào)整至維持白細(xì)胞在2000~3500/μl之間.
      其他治療措施包括抗高血壓,維持水電平衡,注意腎臟損害,控制心衰(洋地黃化)和輸血.如果胃腸道受累導(dǎo)致腸套疊或腸系膜動(dòng)脈血栓形成及腸或內(nèi)臟梗塞時(shí),則需外科手術(shù)治療.在乙型和丙型肝炎相關(guān)的血管炎病人身上用α-干擾素治療,早期結(jié)果令人鼓舞.新的抗病毒藥物用以治療乙型和丙型肝炎相關(guān)的血管炎的嘗試仍在進(jìn)行.