尿毒癥釋義尿毒癥實(shí)際上是指人體不能通過(guò)腎臟產(chǎn)生尿液，將體內(nèi)代謝產(chǎn)生的廢物和過(guò)多的水分排出體外，引起的毒害?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為尿毒癥是腎功能喪失后，機(jī)體內(nèi)部生化過(guò)程紊亂而產(chǎn)生的一系列復(fù)雜的綜合征。而不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，稱為腎功能衰竭綜合征或簡(jiǎn)稱腎衰。這個(gè)術(shù)語(yǔ)是PIORRY和HERITER在1840年描述了腎功能衰竭以后提出的。腎功能衰竭由于進(jìn)行性腎單位功能喪失，出現(xiàn)腎功能不全發(fā)生腎衰。然而，正常人有200萬(wàn)個(gè)腎單位，在同一時(shí)間，不是所有的腎單位都工作，有些腎單位接受的血液較少，處于休息狀態(tài)（備用的腎單位）。進(jìn)行性腎臟疾病，這些儲(chǔ)備喪失，有功能的腎單位數(shù)目減少，又進(jìn)一步增加了殘余的腎單位的負(fù)擔(dān)，這些腎單位排出水分和廢物的總量是有限的，體內(nèi)的水分和氮性廢物就會(huì)蓄積，臨床出現(xiàn)尿毒癥。除了腎臟本身疾病引起腎功能衰竭外，由于心力衰竭、休克或其他原因引起血壓下降，腎灌注不足，也可引起腎功能衰竭，稱為腎前性腎衰。而腎后性腎功能衰竭的主要原因是尿路梗阻和尿液反流。什么是急性腎功能衰竭：急性腎功能衰竭是指由于各種原因引起的嚴(yán)重腎功能損害或者喪失。它可以迅速出現(xiàn)，甚至幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生，少尿和無(wú)尿可以很快出現(xiàn)，每小時(shí)尿量少于17m1，每天尿量少于400m1為少尿，每小時(shí)尿量小于4m1，每天尿量少于100ml為無(wú)尿。何謂慢性腎功能衰竭：各種致病因素引起腎功能減退，血尿素氮逐漸增高，體內(nèi)水和代謝產(chǎn)生的毒物不斷蓄積，導(dǎo)致人體內(nèi)環(huán)境改變，各種生化過(guò)程紊亂，各種臨床癥狀表現(xiàn)出來(lái)。臨床上把這一組征候群稱為慢性腎功能衰竭，即尿毒癥（又稱氮質(zhì)血癥），它并不是一個(gè)疾病實(shí)體，而是一種綜合癥。近30年來(lái)，血液透析和腎臟移植的長(zhǎng)足進(jìn)步，完全改變了它的治療面貌。腎功能衰竭的原因是什么？急性腎功能衰竭的原因：急性腎功能衰竭也稱為急性腎小管壞死（ATN），使用這個(gè)術(shù)語(yǔ)不是十分恰當(dāng)?shù)?，但是它使用得相?dāng)普遍，急性腎功能衰竭常常發(fā)生在大量組織損傷以后，如擠壓傷、大血管手術(shù)后、急性壞死性胰腺炎、嚴(yán)重骨折、革蘭氏陰性桿菌敗血癥和某些傳染病（流行性出血熱、惡性瘧疾）等，急性腎功能衰竭也可以因失血過(guò)多、脫水和心力衰竭引起的低血壓、腎灌注不足、急性腎小球腎炎、爆發(fā)性腎盂腎炎，移植腎急性排斥反應(yīng)和對(duì)腎臟有特殊毒性的物質(zhì)，如汞、鉍、磷、四氯化碳和某些毒菌和抗生素等藥物引起。急性腎功能衰竭治療得當(dāng)，腎功能可以恢復(fù)，急性腎功能衰竭從發(fā)病到腎功能基本恢復(fù)，大約需要2周～4周，在這個(gè)階段內(nèi)，大多數(shù)患者需要血液透析維持生命。慢性腎衰的一般原因：（1）腎小球腎炎免疫復(fù)合物引起各種病理生理改變導(dǎo)致腎小球腎炎，最后引起腎功能衰竭。腎衰可以在幾個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，也可以遷延幾年，直到血清尿素和肌酐上升，腎功能降至正常人的一半，癥狀才會(huì)出現(xiàn)。有時(shí)發(fā)病后幾年，直到可怕的尿毒癥癥狀出現(xiàn)后，才診斷患有腎小球腎炎。（2）間質(zhì)性腎炎間質(zhì)性腎炎占慢性腎衰發(fā)病率的第二位。腎小管萎縮、纖維化、瘢痕化導(dǎo)致腎小球血液供應(yīng)減少和腎功能減退。止痛劑引起的腎病、痛風(fēng)性腎病和抗生素及其他腎毒性藥物引起的腎病都屬于間質(zhì)性腎炎。（3）糖尿病性腎病病程長(zhǎng)的糖尿病患者，一部分人可出現(xiàn)腎臟并發(fā)癥，特別是青年型或I型糖尿病患者可出現(xiàn)蛋白尿，這常常是腎臟受累的第一個(gè)指征。出現(xiàn)腎臟病的糖尿病患者，大約一半在5年后發(fā)生腎功能衰竭，而糖尿病的其他并發(fā)癥，如網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)、血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥也可同時(shí)出現(xiàn)。（4）多囊腎多囊腎是一種先天性疾患，在同一家族中可有幾個(gè)患者發(fā)病。病理檢查可見(jiàn)發(fā)育缺陷的充水小囊。壓迫正常腎組織。病情可以長(zhǎng)期隱蔽，直到40～50歲后出現(xiàn)腎臟增大，明顯腎功能不全才診斷為多囊腎。（5）嚴(yán)重高血壓嚴(yán)重高血壓可引起腎小動(dòng)脈硬化、腎血流量減少、腎功能損傷。腎動(dòng)脈本身的疾病也可以是腎功能喪失的原因。（6）下尿路梗阻下尿路引流不暢，如前列腺良性肥大，或者某種解剖上的缺陷引起尿液返流，引起腎盂、腎盞擴(kuò)張，稱腎積水，壓迫正常腎組織，引起腎功能衰竭。（7）其他很少的普通病引起的嚴(yán)重腎臟損傷，導(dǎo)致慢性腎衰。由于人體有很強(qiáng)的代償能力，能適當(dāng)?shù)卣{(diào)節(jié)體內(nèi)生化過(guò)程的紊亂。有時(shí)我們能見(jiàn)到僅殘存10％的正常腎功能患者，仍能維持生命。急性腎功能衰竭有哪些癥狀：急性腎功能衰竭的治療，首先是消除病因。地震或其他的意外事件引起的擠壓傷，常常引起急性腎功能衰竭，人體組織受到長(zhǎng)時(shí)間的擠壓，大面積的組織壞死，應(yīng)及時(shí)切開(kāi)清創(chuàng)，減少毒素、肌紅蛋白和鉀離子的吸收，才能減少致病因素導(dǎo)致的惡性循環(huán)，急性腎功能衰竭才有可能轉(zhuǎn)歸。失血和脫水引起的急性腎功能衰竭，盡早的輸血和輸液（分秒必爭(zhēng)），使血壓回升，保證腎臟有足夠的灌注量，有時(shí)，患者可以很快有尿液排出，病情迅速好轉(zhuǎn)，但是，血壓糾正后仍無(wú)尿液產(chǎn)生，已有水鈉潴留的表現(xiàn)，應(yīng)立即減少輸液，并嚴(yán)格控制水的入量，做到量出為人的原則，保持患者體重不增加，或每天減少0．5kg為好，嚴(yán)重感染，中毒性休克導(dǎo)致的急性腎功能衰竭，應(yīng)選用有效的抗生素治療，感染灶適當(dāng)?shù)耐饪铺幚硪彩潜匦璧?。重度急性腎功能衰竭、心衰和肺水腫應(yīng)及時(shí)吸氧和使用強(qiáng)心藥物，高血鉀常?？梢砸鹦呐K驟停、心電圖出現(xiàn)T波高尖或血生化檢驗(yàn)提示高血鉀，應(yīng)緊急處理，使用堿性藥物，靜脈注射葡萄糖酸鈣，可以減少鉀的毒性，靜脈點(diǎn)滴高張葡萄糖加胰島素，使鉀離子暫時(shí)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，也可緩解病情。然而，急性腎功能衰竭的最好治療是血液透析。慢性腎功能衰竭是怎么發(fā)生的？慢性腎病逐漸惡化發(fā)展為慢性腎功能衰竭，臨床上分為四期：（1）代償期血肌酐141．4～177．O微克分子／L（1．6～2．0mg／dl），腎單位減少20％～25％，通過(guò)代償腎排泄和調(diào)節(jié)功能尚好，如果有蛋白尿，患者晨起可有輕度眼瞼水腫，但一般無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。（2）失代償期（即氮質(zhì)血癥期）血肌酐185．9～442．6mmol／L（2．1～5．0mg／dl），腎單位減少50％～70％，腎排泄和調(diào)節(jié)功能減退，出現(xiàn)夜尿多、乏力、水腫、食欲減退、惡心及輕度貧血，偶有酸中毒。（3）失代償晚期（即尿毒癥前期）血肌酐>442．6～708．2微克分子／L（5．0～8．0mg／dl），腎單位減少70％～90％，患者常有嚴(yán)重貧血、水腫，可有惡心、嘔吐、代謝性酸中毒、低鈣血癥和高磷血癥。（4）尿毒癥期血肌酐>708．2微克分子／升（8．0mg／dl），全身中毒癥狀嚴(yán)重，多有大量水在體內(nèi)儲(chǔ)留。表現(xiàn)為重度水腫，常伴有胸水和腹水。需依賴透析療法以維持生命。多因高鉀血癥或酸中毒或嚴(yán)重貧血或無(wú)尿引起心力衰竭或肺水腫、腦水腫而死亡。尿毒癥的癥狀尿毒癥常見(jiàn)癥狀有食欲消失、感覺(jué)遲鈍、情感淡漠、嗜睡、尿量減少、顏面和下肢水腫、貧血、皮膚瘍癢、肌肉痙攣，有時(shí)可以輾轉(zhuǎn)不安，甚至出現(xiàn)癲癇。尿毒癥癥狀可以緩慢發(fā)生，長(zhǎng)期隱蔽而不被發(fā)現(xiàn)。急性腎功能衰竭可以在幾天內(nèi)發(fā)生，出現(xiàn)明顯尿毒癥癥狀。尿毒癥綜合癥可以是多種多樣的，也不一定是所有的癥狀均表現(xiàn)出來(lái)。尿毒癥的原因尿毒癥的病因是由于腎功能喪失，體內(nèi)代謝產(chǎn)生的氮質(zhì)廢物不能排出體外，在機(jī)體內(nèi)蓄積和水電平衡失調(diào)、水潴留、電解質(zhì)紊亂引起腎衰的常見(jiàn)原因是腎臟本身的疾病和損傷，稱腎性腎衰。腎前性腎衰常常由于心力衰竭或其他原因引起血壓下降、腎灌注不足引起的。腎后性腎衰的主要原因是尿路梗阻和尿液返流等。尿毒癥患者尿量的改變急性腎衰少尿期24小時(shí)尿量少于400m1，尿中可能有少量蛋白質(zhì)，尿液重量克分子滲透壓濃度一般為280～300毫滲量／kg。尿鈉含量常常大于40毫升當(dāng)量/L，正常尿中尿素濃度約為血清尿素濃度的12～15倍，而尿毒癥時(shí)只有2～3倍。急性腎衰多尿期，尿量可達(dá)35L／日。慢性腎衰尿量可以很少，也可以正常，甚至增加。尿中有無(wú)蛋白質(zhì)主要取決于原發(fā)病。尿液重量克分子滲透壓濃度可以很低，尿鈉濃度可為40～90毫當(dāng)量／L，尿中尿素濃度常常是血清尿素濃度的10倍以下。慢性腎衰進(jìn)入終末期，尿中蛋白質(zhì)含量可以很少，尿量很少，甚至無(wú)尿。尿毒癥狀態(tài)對(duì)代謝有什么影響？腎功能衰竭，體內(nèi)代謝廢物蓄積可以累及身體很多系統(tǒng)。細(xì)胞功能下降，酶活性減低，水電平衡失調(diào)，腎功能衰竭對(duì)代謝影響主要表現(xiàn)在：（1）糖代謝紊亂尿毒癥患者血糖輕度升高，這種升高與糖尿病發(fā)病機(jī)制不同，糖尿病是胰島素絕對(duì)或相對(duì)分泌不足，而尿毒癥患者的高血糖主要是細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低。正常人口服一定量的葡萄糖，血清胰島素也相應(yīng)增高；如果是糖尿病患者，這種增高更明顯，這說(shuō)明需要比正常人更多胰島素使細(xì)胞利用葡萄糖。據(jù)報(bào)道，尿毒癥患者內(nèi)源性胰島素分泌正常，攝入的外源性胰島素在體內(nèi)維持的水平高于正常人，由于胰島素在尿毒癥患者血中可保持較長(zhǎng)的時(shí)間，慢性糖尿病患者，一旦出現(xiàn)尿毒癥后，胰島素用量可以減少。（2）蛋白質(zhì)代謝障礙蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)生含氮廢物，由于排不出體外，在體內(nèi)蓄積，血尿素氮增高。因此，在尿毒癥治療中，一般均限制蛋白質(zhì)的攝入量，患者營(yíng)養(yǎng)不良，接受長(zhǎng)期血液透析的患者，蛋白質(zhì)攝入量的限制可以稍放寬些，尿毒癥患者血清氨基酸的含量異常，一些人血清某些氨基酸濃度可高于正常人的2～3倍。另一方面，血清必需氨基酸的含量可能低于正常人，必需氨基酸的缺乏，對(duì)于重建自體組織可能受到很大影響。（3）脂肪代謝異常尿毒癥對(duì)脂肪代謝的影響尚未進(jìn)行過(guò)多的研究，已知多數(shù)透析患者，血中甘油三脂和游離脂肪酸水平增高，血膽固醇和磷脂一般正常。尿毒癥對(duì)心血管系統(tǒng)的影響（1）尿毒癥心包炎以前，尿毒癥患者出現(xiàn)心包炎，常常為臨終前的征兆，自從有了透析療法，患者得以長(zhǎng)期存在。然而，在透析不夠充分或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良情況下，也可發(fā)生心包炎。PABICO報(bào)告：透析治療較好的患者，偶爾也可以并發(fā)病毒性心包炎，它與腺病毒感染有關(guān)。尿毒癥患者免疫功能低下，個(gè)別患者免疫功能缺陷，更易發(fā)生腺病毒感染。透析患者應(yīng)用抗凝劑，可以誘發(fā)心包出血，心包內(nèi)液體蓄積，稱心包填塞，可以壓迫心臟而造成嚴(yán)重后果。（2）尿毒癥性心肌炎尿毒癥心肌病是比較少見(jiàn)的，臨床表現(xiàn)：心臟極度擴(kuò)大，嚴(yán)重心衰。這種心肌炎常常發(fā)生在有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者，但也不能簡(jiǎn)單地把特殊維生素和營(yíng)養(yǎng)缺乏與心肌病的病理改變聯(lián)系在一起，也可能還有其他的原因有待探討。（3）心律失常心律失常通常與鉀的失衡有關(guān)。飲食不慎，外科手術(shù)或嚴(yán)重感染引起的突然高血鉀可導(dǎo)致心律紊亂，血鉀的改變對(duì)已用洋地黃的患者更危險(xiǎn)，急驟的血鉀降低也可引起心律失常。（4）轉(zhuǎn)移性心肌鈣化在一些長(zhǎng)期高血磷患者中，像其他組織一樣，心肌也可以發(fā)生轉(zhuǎn)移性鈣化，這樣使一部分心肌纖維喪失功能，而出現(xiàn)頻繁的心律失常。（5）高血壓高血壓是慢性腎小球腎炎的常見(jiàn)癥狀，可以通過(guò)嚴(yán)格的水、鈉控制來(lái)預(yù)防和控制高血壓，但很多患者血壓控制不住，需要用降壓藥物，一般不需要雙腎切除，作者一組98例慢性血液透析患者，31例透析前血壓正常，67例血壓高于18．67／12kpa（140／90mmHg），經(jīng)規(guī)律性血液透析，結(jié)合用少量降壓藥物，40例血壓可以維持在正常范圍，27例經(jīng)用多種降壓藥物，血壓很難控制，這些患者中17例接受了同種尸體腎移植，在有功能腎長(zhǎng)期存活（4年以上）的13例中，8例血壓回降至正常，7例患者服用少量降壓藥物，血壓可以維持在18．67／12kPa以下，提示腎移植是治療尿毒癥頑固性高血壓的理想方法。尿毒癥患者如何治療保守療法：慢性腎功能衰竭失代償期可以采用保守療法以延緩病情進(jìn)展。（1）飲食治療。低蛋白飲食，避免含氮代謝廢物及毒物在體內(nèi)蓄積，使腎功能進(jìn)一步惡化。低磷飲食，可使殘存腎單位內(nèi)鈣的沉積減輕。供給足夠熱量，以減少蛋白質(zhì)分解，有利于減輕氮質(zhì)血癥，"一般飲食中碳水化合物應(yīng)占40％，脂肪應(yīng)占30％～40％。（2）治療高血壓。（3）應(yīng)用鈣離子拈抗劑，如心痛定等。（4）口服氧化淀粉等吸附劑，使血尿素氮下降。（5）口服鈣劑和維生素口治療腎性骨病。（6）增加鐵劑和葉酸的攝入有利改善腎性貧血，必要時(shí)可應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素。但是以上方法很難奏效。