1腹股溝疝的手術(shù)治療發(fā)展歷史腹股溝疝是外科常見病，多發(fā)病，約占腹外疝的90%～95%。而腹股溝疝的有效治療經(jīng)歷了一個漫長的過程。16世紀(jì)現(xiàn)代解剖學(xué)理論建立以后，疝的手術(shù)在遵循解剖的狀況下進(jìn)行。經(jīng)過外科醫(yī)生的不懈努力，直到19世紀(jì)末才真正建立了現(xiàn)代腹股溝疝的外科治療。經(jīng)典的術(shù)式有Bassini（1887年），Halsted（1889年），F(xiàn)urguson（1890年）和Mc-vay（1948年）。而種術(shù)式的共同缺點(diǎn)是張力大，而不同組織的縫合，不易產(chǎn)生真正的愈合。而shouldice（1953年）只適用于腹橫筋膜完整的病人。而腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的成敗主要看腹股溝后壁缺損的修復(fù)情況。傳統(tǒng)的術(shù)式存在張力大，并發(fā)癥多，疼痛重，復(fù)發(fā)率高（10%）等缺點(diǎn)［1］。尋找能真正修補(bǔ)后壁缺損，既符合生理，又無張力的修補(bǔ)方式是外科醫(yī)生追求的目標(biāo)。2開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)2.1平片修補(bǔ)手術(shù)Lichtenstein于1986年首先提出了無張力疝修補(bǔ)術(shù)。該修補(bǔ)術(shù)是以人工生物材料作為補(bǔ)片。以加強(qiáng)腹股溝管后壁。的補(bǔ)片是聚丙烯補(bǔ)片（marlex）膨體聚四氟乙烯補(bǔ)片（e-PTFE）和聚酯補(bǔ)片（Polyestmesh）。補(bǔ)片一般為6～8cm。網(wǎng)片在內(nèi)環(huán)處剪一孔通過精索。網(wǎng)片內(nèi)側(cè)縫至恥骨結(jié)節(jié)處。并與腹直肌鞘外緣縫合。補(bǔ)片下緣與腹股溝韌帶和髂恥束縫合。外側(cè)超過內(nèi)環(huán)上方2.0～3.0cm。上緣與腹外斜肌背層縫合。此法縫合無張力。且消除了傳統(tǒng)術(shù)式對正常解剖結(jié)構(gòu)的干擾。復(fù)發(fā)率低于1%［2～5］。2.2疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)法（Rulkow）此法是在疝囊高位結(jié)扎（小疝囊不作結(jié)扎）后。將網(wǎng)塞填入內(nèi)環(huán)。邊緣與內(nèi)環(huán)周圍的組織縫合6～8針固定。其突入腹腔的部分有分散腹內(nèi)壓力的作用，消除了疝發(fā)生及復(fù)發(fā)的腹內(nèi)因素，再用人工補(bǔ)片修補(bǔ)后壁，方法與平片修補(bǔ)術(shù)相同。此方法是當(dāng)今無張力疝修補(bǔ)手術(shù)最常用的方法［6～9］。2.3三位一體無張力疝修補(bǔ)法（Gibert）此手術(shù)是用一個三位一體的補(bǔ)片，即下層補(bǔ)片應(yīng)用stoppa的腹膜前修補(bǔ)方法，雙恥骨肌孔進(jìn)行腹膜前修補(bǔ)，利用腹腔內(nèi)的自然壓力使網(wǎng)片緊貼于腹壁，形成一層廣泛的堅(jiān)硬組織，從而阻止內(nèi)臟的突出，再利用兩層補(bǔ)片之間的結(jié)合體對疝的突出部位疝環(huán)進(jìn)行修補(bǔ)，最后用上層補(bǔ)片修補(bǔ)腹股溝管后壁，形成三位一體的修補(bǔ)方法，但手術(shù)操作復(fù)雜，不被普遍采用［10］。2.4開放式無張力疝修補(bǔ)法的優(yōu)點(diǎn)［2～14］。2.4.1損傷小，痛苦小，恢復(fù)快傳統(tǒng)術(shù)式由于張力大，疼痛明顯，術(shù)后須臥床3～5天，術(shù)后半年內(nèi)不能從事體力勞動，而無張力疝修補(bǔ)術(shù)損傷小，疼痛輕微，恢復(fù)快，術(shù)后當(dāng)天就能下床直立行走。2.4.2復(fù)發(fā)率低傳統(tǒng)的有張力疝修補(bǔ)術(shù)的復(fù)發(fā)率在10%左右，其原因是不同組織的強(qiáng)行縫合，不同組織的縫合不易產(chǎn)生真正意義的愈合，且張力大，病人用力時修補(bǔ)縫合的組織撕裂，導(dǎo)致修補(bǔ)失敗，復(fù)發(fā)。而無張力疝修補(bǔ)法是持續(xù)無張力修補(bǔ)，且進(jìn)入補(bǔ)片網(wǎng)眼的纖維原細(xì)胞由于網(wǎng)片的刺激而增生，形成一層致密的纖維結(jié)締組織層，從而加強(qiáng)了腹橫筋膜的強(qiáng)度，而內(nèi)環(huán)的錐形填充網(wǎng)塞分散了腹腔對內(nèi)環(huán)的壓力，消除了疝復(fù)發(fā)的腹內(nèi)因素，從而降低了復(fù)發(fā)率，目前此術(shù)式的復(fù)發(fā)率小于1%。2.4.3擴(kuò)寬了疝修補(bǔ)手術(shù)的適應(yīng)證范圍慢性支氣管炎，前列腺增生或便秘對傳統(tǒng)有張力修補(bǔ)術(shù)為禁忌，而對無張力疝修補(bǔ)術(shù)不屬禁忌。因?yàn)殚_放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)方法簡單，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，可采用局麻等優(yōu)點(diǎn)，對于老年病人和心、肺、肝、腎功能不全的病人也能取得很好的效果，且很安全。3腹腔鏡在腹股溝疝治療中的應(yīng)用3.1腹腔鏡在小兒腹股溝疝治療中的應(yīng)用使用微型腹腔鏡配合改進(jìn)的針形器械荷包縫合內(nèi)環(huán)周邊腹膜，實(shí)行對疝囊的高位結(jié)扎，具有創(chuàng)傷小，疼痛輕，復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)［15，16］。3.2腹腔鏡在成人腹股溝疝修補(bǔ)中的應(yīng)用腹腔鏡下行內(nèi)環(huán)周圍腹膜縫扎，完成疝囊的高位結(jié)扎，再用疝修補(bǔ)縫合器縫合固定補(bǔ)片，完成對腹股溝后壁的修補(bǔ)（IPOM）。而目前常用的腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)為腹膜前修補(bǔ)術(shù)（ATPP）在腹腔鏡下做腹股溝區(qū)前腹膜的廣泛分離，然后用聚丙烯補(bǔ)片覆蓋于內(nèi)環(huán)口或直疝三角區(qū)，固定補(bǔ)片，但由于腹膜創(chuàng)面和未能充分覆蓋的補(bǔ)片有可能引起腹腔粘連。而完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)（EXTRA）可克服這一缺點(diǎn)。此手術(shù)的腹膜前間隙的套管分離，在腹腔鏡直視下用水囊分離器或氣囊套管分離，因其手術(shù)步驟完全在腹腔外進(jìn)行，不會引起聚丙烯網(wǎng)片的腹腔內(nèi)粘連，因此成為腹腔鏡疝修補(bǔ)的主要術(shù)式。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)在許多報道中并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率均高于開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)，而且還有傳統(tǒng)術(shù)式中沒有的并發(fā)癥如腸粘連，因而許多人反對開展這一術(shù)式。但隨著腹腔鏡的技術(shù)進(jìn)步，其并發(fā)癥將逐漸減少，復(fù)發(fā)率也逐漸降低（約1.6%）［17，18］，其發(fā)展前景仍是樂觀的。4腹股溝疝治療方法的選擇［10～12］傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)從出現(xiàn)發(fā)展至今已有一百多年歷史，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)和無張力疝修補(bǔ)術(shù)的出現(xiàn)使腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)選擇更加多樣，但腹腔鏡及進(jìn)口修補(bǔ)材料昂貴，使其在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)國家或地區(qū)的開展受到一定的制約。因而，根據(jù)不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)和設(shè)備條件選擇不同術(shù)式。在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)采用傳統(tǒng)的修補(bǔ)方法，兒童選擇開放高位結(jié)扎，成人采用shouldice手術(shù)。而在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)或經(jīng)濟(jì)條件好的病人，實(shí)行無張力修補(bǔ)。總之，隨著經(jīng)濟(jì)和技術(shù)的發(fā)展，以及腹腔鏡技術(shù)的普及和國產(chǎn)補(bǔ)片的問世，微創(chuàng)和無張力疝修補(bǔ)將日益普及，術(shù)后并發(fā)癥會越來越少，復(fù)發(fā)率也會越來越低。參考文獻(xiàn)1朱金聲.腹股溝疝復(fù)發(fā)原因探討.實(shí)用外科雜志，1992，12（3）：116.2劉峰，鄭啟昌.無張力疝修補(bǔ)術(shù)115例臨床報告.臨床外科雜志，2004，12（8）：512.2LichtensteinIL，ShulmanAG，AmidPK，etal.thetension-freehernio-phlasty.AmJSurg，1989，157（2）：188.3孫惠軍，杜智.全腹股溝管后壁缺損型腹股溝疝的手術(shù)治療.中國普通外科雜志，2004，19（4）：245.4龔少敏，劉文.334例成人腹股溝疝Lichtenstein無張力修補(bǔ)術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥分析.中華普通外科雜志，2003，18（5）：285.5吳肇漢.無張力疝修補(bǔ)術(shù)-疝修補(bǔ)手術(shù)的新趨勢.中國實(shí)用外科雜志，2001，21（2）：65.6肖暉.疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)在老年腹股溝疝中的應(yīng)用.中國實(shí)用外科雜志，2001，21（2）：82.7程波.填充網(wǎng)片行腹股溝疝修補(bǔ)的體會.臨床外科雜志，2004，12（8）：514.8肖玉根，張曉華，楊清水.疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)在老年雙側(cè)腹股溝疝中的應(yīng)用.臨床外科雜志，2002，10（4）：216.9李龍.小兒腹腔鏡外科的新進(jìn)展.中國微創(chuàng)外科雜志，2（增刊）：31.10馬頌章.無張力疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)進(jìn)展.中國實(shí)用外科雜志，2000，20（9）：564.11中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案（修訂稿）.中華普通外科雜志，2004，19（2）：126.12唐健雄.疝修補(bǔ)術(shù).中國實(shí)用外科雜志，2001，21（2）：66.13彭開勤，張應(yīng)天.腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的合理選擇.臨床外科雜志，1998，6（4）：188.14黎洪浩.疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)在嵌頓絞窄性腹股溝疝中的應(yīng)用.中國普通外科雜志，2003，18（9）：563.15張經(jīng)中，張超，王旺河.腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝的臨床經(jīng)驗(yàn).中國內(nèi)鏡雜志，2004，10（6）：63.16計勇.成人腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)原因分析.中華普通外科雜志，2004，19（1）：53.17代少華.腹腔鏡成人腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)112例報告.腹腔鏡外科雜志，2004，9（1）：9.18許卓明，計勇.成人腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)與無張力疝修補(bǔ)術(shù)疝復(fù)發(fā)的回顧性分析.中國內(nèi)鏡雜志，2004，10（6）：105.（編輯羅彬）作者單位：301700天津市武清區(qū)人民醫(yī)院