健康咨詢描述： 患者癥狀及診斷
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   患者:女,  年齡:52歲,
   患者主訴:眼臉及雙下肢浮腫1周,發(fā)熱1天
   現(xiàn)病史:患者于入院前15天受涼感冒,自服速效傷風(fēng)感冒膠囊好轉(zhuǎn),之后于入院一周前出現(xiàn)眼臉及雙下肢浮腫,乏力,伴有心悸,氣短,入院前一天下午無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,測體溫39.6℃,多為求系統(tǒng)治療收入我科.
   入院癥見:發(fā)熱，體溫39.8℃,眼臉及雙下肢浮腫,心悸,氣短,可以平臥,咳嗽,無痰,遇冷空氣則咳嗽加重,自發(fā)病以來尿量較前減少(24小時尿量不詳),納眠一般,大便正常.
   既往史:75年患過甲狀腺功能亢進癥,治愈.有貧血病史5年,未做過系統(tǒng)治療,慢性支氣管炎病史4年.否認肝炎,結(jié)核等傳染病史,否認高血壓,糖尿病等遺傳病史,否認手術(shù),外傷及輸血史.
   個人史:生于原籍,未到過疫區(qū),居住生活環(huán)境可,無煙酒等不良嗜好.
   月經(jīng)婚育史:15--50,25歲結(jié)婚,育1子1女,配偶及子女均體健.
   過敏史:否認食物及藥物過敏史.
   家族史:父親健在,母親逝世于膽囊癌.
體格檢查:
   T:39.8℃, P:104次/分, R:22次/分, BP:160/80mmHg
   整體狀況;
    望神:神志清楚,精神可,稍有煩躁.
    望色:面色潮紅.
    望形;形體偏胖,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等.
    望態(tài):體態(tài)自如,自動體位.
    聲音:語言清晰,聲音正常,無喛氣、呻吟等.有咳嗽聲.
    氣味:未聞及異常氣味.
    舌象:舌體居中,舌下脈絡(luò)清晰,舌質(zhì)淡苔白.
    脈象:脈浮無力.
    皮膚粘膜:皮膚濕潤,彈性好,全身未見黃染及出血點等.
    淋巴結(jié):右勁后可觸及一腫大的淋巴結(jié),大小約4cm,有觸痛,質(zhì)地中等,活動度差.
   頭面部:
    頭顱:無畸形,無癤癬及疤痕等,頭發(fā)色黑,分布均勻.
    眼:無眉毛脫落,無例睫,雙眼瞼浮腫,瞼結(jié)膜色淡,鞏膜無黃染,角膜無混濁,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射存在.
    耳:耳廓無畸形,外耳道通暢,無分泌物,乳突區(qū)無壓痛,聽力正常.
    鼻:無畸形,鼻中隔居中,無異常分泌物,副鼻竇區(qū)無壓痛.
    口腔:口唇色偏淡,口腔粘膜無潰瘍,咽部充血,扁桃體不大.
    頸項:勁軟,無抵抗,食管居中,甲狀腺不大,勁靜脈無曲張.
   胸部:
    胸廓:雙側(cè)胸廓對稱,無異常隆起,無壓痛等.
   肺臟:
    視診:胸式呼吸,頻率22次/分,律齊,雙側(cè)呼吸運動對稱.
    觸診:雙側(cè)語顫減弱.
    叩診:濁音.
    聽診:雙肺呼吸清,未聞及干濕羅音,無胸膜摩擦音.
   心臟:
    視診:心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線處,局部無異常隆起.
    觸診:心尖搏動位置同視診,無抬舉性搏動,無心包摩擦感.
    叩診:心界大小見下表
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         左cm    肋間     右cm
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         2.5     II       2.5
         2.5     III      4.5
         3.5     IV       6.5 
                 V        9
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        鎖骨中線距前正中線9cm
    聽診:心率120次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,無心包摩擦音.
   腹部:
    視診:腹部膨隆,無異常隆起,無胃腸型及蠕動波等.
    觸診:腹軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及.
    叩診;移動性濁音(一),肝腎區(qū)叩痛(一).
    聽診:腸鳴音正常,無振水音等.
   脊柱及四肢:無畸形,活動度正常,各椎體無壓痛及叩痛,關(guān)節(jié)無紅腫疼痛等.
   前后二陰:未查.
   神經(jīng)系統(tǒng):生理反射存在,病理反射未引出.
輔助檢查:
  血Rt:RBC: 3.25×1012/L, HGB:58g/L, GR%:88.7%.
  B超:1.脾大 2.膽囊炎 3.請結(jié)合臨床
  尿Rt:Pro(), BLD((), WBC().
入院診斷:
  中醫(yī)診斷:水腫: 脾腎陽虛,復(fù)感風(fēng)寒,外感發(fā)熱,風(fēng)寒癥.
  西醫(yī)診斷:上呼吸道感染:
            水腫查因:急性腎炎?
            貧血查因:
            膽囊炎
 
市醫(yī)院心電圖報告(住院前10天)
HR           123bpm
P/QRS        102ms/82ms
P-R          140ms
QT/QTc       290ms/412ms
P            46°
QRS          15°
T            44°
RV5∶        1.994mV
SV1∶        0.793mV
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市醫(yī)院血檢報告(住院前10天)
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     項目                  英文縮寫          測定值             單位            參考值
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1  白細胞                   WBC              4. 97             10^ 9 / L        4--10
2  紅細胞                   RBC              4. 66             10^12 / L        4--5.5
3  血紅蛋白                 HGB              75. 00      ↓     G / L           110--160         
4  紅細胞壓積               HCT              30. 40      ↓     %                40--49
5  平均紅細胞體積           MCV              65. 2       ↓      fL              80--100
6  平均紅細胞血紅蛋白量      MCH              16. 10      ↓     Pg               27--34
7  平均紅細胞血紅蛋白濃度    MCHC             247. 00     ↓     g / L            320--360
8  血小板                   PLT              236                10^9 / L         99--303
9  中性粒細胞絕對值          GRA#             3. 3               10^9 / L         2.0--7.5
10 中性粒細胞百分比          GRA%             66                  %               51--75
11 淋巴細胞絕對值            LYM#             1. 3               10^9 / L         0.8-- 4
12 淋巴細胞百分比            LYM%             25. 4               %               20-- 40
13 單核細胞絕對值            MON#             0. 4               10^9 / L         0.12--0. 8
14 單核細胞百分比            MON%             7. 0                 %              3-- 8
15 嗜酸細胞絕對值            EO#              0. 090              10^9 / L        0.05 --0.5
16 嗜酸細胞百分比            EO%              1. 80                %              0.5--5.0
17 嗜堿細胞絕對值            BA#              0. 000              10^9 / L         0--1. 0
18 嗜堿細胞百分比            BA%              0.00                 %               0--1
19 紅細胞分布寬度(CV)        RDW--CV          21. 8         ↑     %              10. 9--15. 4
20 紅細胞分布寬度(SD)        SD               47. 7         ↑     fL               39-- 46
21 血小板分布寬度            PDW              --------             %
22 血小板壓積                PCT              --------                   
23 平均血小板體積            MPV              ---------            fL
24 大血小板比率              P--LCR           ---------            %
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臨床血檢報告單(入院第一天)
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   項目                         測定值           單位              參考范圍        提示
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1 白細胞 [WBC]                  6.2             10^9 / L          4.0--10.0            
2 紅細胞 [RBC]                  3.28            10^12 / L         3.50--5.50       ↓
3 血紅蛋白 [HGB]                58               g / L            110--160         ↓
4 紅細胞壓積 [HCT]              0.191            L / L             0.370--0.500    ↓
5 紅細胞平均體積 [MCV]           58.2             f L              80--94           ↓
6 紅細胞平均血紅蛋白量 [MCH]     17.6             Pg                27.0--32.0      ↓
7 紅細胞平均血紅蛋白濃度 [MCHC]   302              g / L            320--360        ↓
8 紅細胞體積分布寬度 [RDW]        20.3             %                10.0--15.0      ↑
9 血小板 [PLT]                   188             10^9 / L          100--300                
10 平均血小板體積 [MPV]           8.5              f L              6.8-- 13.5
11 血小板壓積 [PCT]               0.117            %                0.108--0.282
12 血小板體積分布寬度 [PDW]       19.2              %               10.0-- 18. 0     ↑
13 淋巴細胞 [LY#]                 0.50            10^9 / L          1.00--5.00      ↓
14 淋巴細胞百分比 [LY%]           8.2               %               20.0--40.0       ↓
15 單核細胞 [MO#]                 0.20            10^9 / L          0.10--1.00
16 單核細胞百分比 [MO%]           3.1               %                3.0--8.0
17 嗜中性粒細胞 [GR#]             5.50             10^9 / L          2.00--8.00
18 嗜中性粒細胞百分比 [GR%]        88.7              %               50.0--70.0      ↑
19 血型 [ABO]                    "O" 型
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尿液檢驗報告單(入院第一天)
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項目名稱       縮寫     結(jié)果          參考值
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PH值           PH       5.5          4.5--8.0
亞硝酸鹽       NIT      陰性(-)       陰性
葡萄糖         GLU      陰性(-)       陰性
維生素C        Vc       陰性(-)       陰性
尿比重         SG       1 .030       1. 000--1. 030
隱血           BLD      陽性()      陰性
蛋白質(zhì)         PRO      陽性()     陰性
膽紅素         BI L     陰性(-)       陰性
尿膽素原       URO      陰性(-)       陰性
酮體           KET      陰性(-)       陰性
白細胞         WBC      陽性()       陰性
紅細胞         RBC      陰性(-)       陰性
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血清檢驗報告單(入院第一天)
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 項目    中文名稱           結(jié)果      提示      單位            參考值
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K        血清鉀            4.32                mmol / L         3 . 50--5 .30
Na       血清鈉            125.10     ↓       mmol / L         135 .00--145 .00
Cl       血清氯            99.90               mmol / L         95 .00--109 .00
nCa      血離子鈣          1.07       ↓       mmol / L          1 .10--1 .30
CO2CP    二氧化碳結(jié)合力    12.61      ↓       mmol / L          20 .00--29 .00
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肝功檢驗報告單(入院第二天)
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 測試    測試名稱         結(jié)果        結(jié)果單位       標(biāo)識         參考范圍
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ALT      谷丙轉(zhuǎn)氨酶       13          U/ L                      0--40 U/ L
AST      谷草轉(zhuǎn)氨酶       11          U/ L                      0--37 U/ L
GGT      r--谷氨酰轉(zhuǎn)移酶  18          U/ L                      0--32 U/ L
ALP      堿性磷酸酶       117         U/ L           H          42--98 U/ L
TBA      總膽汁酸         6           umol/ l                   0--10 umol/ l
TBI L    總膽紅素         42.1        umol/ l        H          1.7--21 umol/ l
DBI L    直接膽紅素       10 .3       umol/ l        H          0--6.8 umol/ l
I BI L   間接膽紅素       31 . 8      umol/ l        H          1.7--14 umol/ l
TP       總蛋白           69          g / L                     66--88 g / L
ALB      白蛋白           32          g / L          L          35--52 g / L
GLB      球蛋白           37          g / L          H          20--35 g / L
AG       白蛋白/球蛋白     . 86       --------       L          1--2 . 5 ----
HBsAg   乙肝表面抗原      陰性                                   0--0
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血清檢驗報告單(入院第二天)
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測試名稱      結(jié)果       單位         標(biāo)識        參考范圍
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尿素氮       13. 9      mmol / l      H          1. 7--8. 3 mmol /l
肌酐         121        umol / l      H          44--80 umol / l
尿酸         497        umol / l      H          137--363 umol / l
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尿液檢驗報告單(入院第三天)
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項目名稱     縮寫       結(jié)果          參考值
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PH值         PH        4. 5          4. 5--8. 0
亞硝酸鹽     NIT       陰性(-)        陰性
葡萄糖       GLU       陰性(-)        陰性
維生素C      Vc        陰性(-)        陰性
尿比重       SG        1. 015        1. 000--1. 030
隱血         BLD       陽性()       陰性
蛋白質(zhì)       PRO       陽性( -)      陰性
膽紅素       BI L      陰性(-)        陰性
尿膽素原     URO       陰性(-)        陰性
酮體         KET       陰性(-)        陰性
白細胞       WBC       陽性()        陰性
紅細胞       RBC       陰性(-)        陰性
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血清檢驗報告單(入院第三天)
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測試名稱    結(jié)果      結(jié)果單位    標(biāo)識        參考范圍
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尿素氮      20 . 5    mmol / l    H         1. 7--8. 3 mmol / l
肌酐        185       umol / l    H         44--80 umol / l
尿酸        703       umol / l    H         137--363 umol / l
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市醫(yī)院甲功檢驗報告單(入院第三天)
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 項目          英文縮寫     測定值           單位           參考值
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1 促甲狀腺素    TSH         2 總T3         T3           1.39         nmol / L         1.3--3.1
3 總T4         T4           85.60        nmol / L         66--181
4 游離T3       FT3          3.10         pmol / l          3.10--6.80
5 游離T4       FT4          23 .21   ↑  pmol / l          12.00--22.00
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市醫(yī)院尿液檢驗報告單(入院第三天)
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 項目          英文縮寫    測定值    單位        參考值
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尿β2微球蛋白    uβ2MG         0 . 08        mg / L             0 . 03--0 . 1
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排胸水情況(入院第四天)
抽胸水有凝塊,因堵管,排水失敗,化驗少量胸水常規(guī):
顏色:黃色
凝固性:有凝塊形成
李凡他實驗:陰性,無細胞
胸水生化檢驗:
總蛋白:19 g / L
糖:4. 6 mmol / l
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市醫(yī)院血液檢驗報告單(入院第四天)
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項目            英文縮寫      測定值             單位       參考值
1 補體4          C4          0 . 860      ↑    g / L      0 .1--0 .4
2 補體3          C3          0 . 61       ↓    g / L      0 .8--1 .6
3 血β2微球蛋白   sβ2MG           10 . 5            ↑    mg / L     0 .8--1 .8
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血清檢驗報告單(入院第五天)
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 測試名稱       結(jié)果        單位          標(biāo)識        參考范圍
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尿素氮         14 . 9      mmol / l       H         1 . 7--8 . 3 mmol / l
肌酐           122         umol / l       H         44--80 umol / l
尿酸           822         umol / l       H         137--363 umol / l
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尿液檢驗報告單(入院第五天)
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項目名稱       縮寫        結(jié)果            參考值
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PH值           PH         5 .0            4 . 5--8 . 0
亞硝酸鹽       NI T       陰性(-)          陰性
葡萄糖         GLU        陰性(-)          陰性
維生素C        Vc         陰性(-)          陰性
尿比重         SG         1.025           1 . 000--1 . 030
隱血           BLD        陽性()         陰性
蛋白質(zhì)         PRO        陽性()         陰性
膽紅素         B I L      陰性(-)          陰性
尿膽素原       URO        陰性(-)          陰性
酮體           KET        陽性( -)        陰性
白細胞         WBC        陽性()          陰性
紅細胞         RBC        陽性()       陰性
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尿液檢驗報告單(入院第十二天)
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項目名稱       縮寫        結(jié)果          參考值
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PH值           PH         7. 5          4 .5--8 .0
亞硝酸鹽       N I T      陽性()         陰性
葡萄糖         GLU        陰性(-)         陰性
維生素C        Vc         陰性(-)         陰性
尿比重         SG         1 .005         1 .000--1 .030
隱血           BLD        陽性()        陰性
蛋白質(zhì)         PRO        陽性()       陰性
膽紅素         B I L      陰性(-)         陰性
尿膽素原       URO        陽性()         陰性
酮體           KET        陰性(-)         陰性
白細胞         WBC        陰性(-)         陰性
紅細胞         RBC        陰性(-)         陰性
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胸部螺旋CT報告單(入院第二天)
層厚:10mm共20層          攝片  14×17--1張           平掃
掃描所見:雙側(cè)胸腔內(nèi)弧形及新月形水樣密度影,右側(cè)斜裂增寬,右肺中葉及下葉內(nèi)斑片影,密度淡.余肺內(nèi)血管走行自然.縱隔內(nèi)血管脂肪間隙清晰,未見腫大淋巴結(jié)影.
診斷:雙側(cè)胸腔積液(以右側(cè)為甚).
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胸肺X線檢查報告單(入院第二天)
  
X線所見: 雙肺野紋理增粗;雙肺上野紋理較下野為粗,邊界模糊;右肺野透光度減低,肺門影模糊,水平裂增寬,右肺下野片狀密度增高影,邊界模糊;雙肋膈角消失,心影增大,左心緣延長,最外緣超過鎖中線.
X線印象: 1. 雙側(cè)胸腔積液,右側(cè)葉間積液
         2. 肺淤血性肺紋變
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右側(cè)勁部超聲影像報告單(入院第二天)
超聲所見: 右側(cè)勁部可見大約3 . 4×1 . 0cm的長形包塊顯示,內(nèi)可見高低回聲不均的回聲顯示,內(nèi)部可見有血管穿行,且受壓.周圍可見多個低回聲結(jié)節(jié)顯示,形態(tài)尚規(guī)則.
超聲提示: 1. 右側(cè)勁部混合性占位(考慮來源于腮腺);
                   2. 右側(cè)勁部淋巴結(jié)腫大(多發(fā)).

結(jié)果: 右側(cè)勁部腫大屬腮腺炎,經(jīng)消炎治療第八天腫大全部消失.
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腎臟超聲影像報告單(入院第八天)
超聲所見: 左右腎大小分別約10.1×5.6cm ,  10.4×5.8cm ，形態(tài)正常，被膜光，實質(zhì)回聲均，集合系排列規(guī)整。CDFI可見正常血流顯示。
超聲提示: 雙腎未見異常

心臟超聲影像報告單（入院第八天）
超聲所見:
            LVDd:53 mm             LVDs:29 mm            RV:32 mm       IVS:13 mm        AO:25 mm
            LA: 40 mm              RA:29 mm              PA:20 mm       LVPW:10 mm       FS:32%
    1.左心系統(tǒng)略增大，余房室腔大小及血管內(nèi)徑均正常；
    2.室間隔厚度正常高限，左室后壁及搏動幅度均正常；
    3.房、室間隔連續(xù)完整；二尖瓣及主動脈瓣回聲增高；
    4.脈沖多譜勒取樣于二尖瓣下，記錄到舒張期正向空窗頻譜，E峰/A峰大于1；
    5.CDFI:各瓣膜區(qū)可見正常血流。
超聲提示:
    1.左心系統(tǒng)略大；
    2.左心室舒張功能略減低；
    3.二尖瓣及主動脈瓣鈣化；
    4.CDFI未見異常。