肺結(jié)核病可以治愈。肺結(jié)核病的治療一、化療對象和治療方式?(一)化療對象?痰涂片檢查陽性的肺結(jié)核病人，是結(jié)核病治療的主要對象，尤以初治涂陽病人為重點，化療對象主要有：?1?菌陽肺結(jié)核病人：?1)初治涂片陽性肺結(jié)核病人。指從未接受過抗結(jié)核藥物治療，或接受過抗結(jié)核藥物治療但不超過1個月的痰涂片陽性病人。?2)初治失敗繼續(xù)排菌的痰菌陽性病人。即已完成化療的全療程，痰菌檢查仍然陽性者。?3)初治涂片陰性、痰培養(yǎng)陽性的肺結(jié)核病人。指從未接受過抗結(jié)核藥物治療或接受過抗結(jié)核藥物治療不滿1個月，痰涂片檢查陰性，但培養(yǎng)陽性的肺結(jié)核病人。?4)復(fù)治涂片陽性或涂片陰性培養(yǎng)陽性的肺結(jié)核病人，包括痰菌復(fù)發(fā)的病人。指曾接受過抗結(jié)核藥物治療超過1個月的痰涂片陽性或涂片陰性培養(yǎng)陽性的肺結(jié)核病人。?2?菌陰肺結(jié)核病人：?1)胸片顯示有新活動性肺結(jié)核病灶或伴有空洞形成，但抗酸桿菌三次檢查均為陰性。?2)胸片顯示有血行播散型粟粒狀陰影的肺結(jié)核，抗酸桿菌檢查陰性的新病人。?(二)治療方式?肺結(jié)核病人治療，以采取不住院方式為主，必須嚴(yán)格實施治療管理。對少數(shù)伴有合并癥和危急、重癥肺結(jié)核病人，對抗結(jié)核藥物過敏和/或有嚴(yán)重毒副反應(yīng)的病人，可采用住院治療方式。病人出院后應(yīng)繼續(xù)實施嚴(yán)格的治療管理，直至療程結(jié)束。?二、化療的原則?現(xiàn)代結(jié)核病控制策略的核心，是發(fā)現(xiàn)和治愈涂片陽性的肺結(jié)核病人，特別是初治痰涂片陽性病人。對這類病人應(yīng)提供標(biāo)準(zhǔn)的短程化療(StardisedSht-Course〖JY〗Chemo-therapy)，至少在強(qiáng)化期實施醫(yī)務(wù)人員直接面視下督導(dǎo)化療。結(jié)核病控制目標(biāo)，是要治愈85%以上的初治涂陽肺結(jié)核病人。?早在70年代，我國就提出了結(jié)核病化療早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程用藥的治療原則，至今仍然行之有效。?早期：肺結(jié)核病早期，肺泡內(nèi)有炎性細(xì)胞浸潤和滲出，肺泡壁充血，病灶內(nèi)血液供應(yīng)好，有利于藥物的滲透、分布，同時巨噬細(xì)胞活躍，可吞噬大量結(jié)核桿菌，利于促進(jìn)組織的修復(fù)和有效地殺滅結(jié)核菌，所以應(yīng)盡可能早地發(fā)現(xiàn)和治療肺結(jié)核病人。?聯(lián)合：利用多種抗結(jié)核藥物的交叉殺菌作用，提高殺菌、滅菌能力，防止產(chǎn)生耐藥性。?適量：過量使用抗結(jié)核藥物，會增加毒副反應(yīng)的發(fā)生頻率，用量不足又易誘發(fā)耐藥性的產(chǎn)生，為此在治療過程中，必須根據(jù)病人的年齡、體重、參照抗結(jié)核藥物的劑量表，給予適當(dāng)?shù)闹委熕幜俊?規(guī)律：按照化療方案，規(guī)律投藥可保持相對穩(wěn)定的血濃度，以達(dá)到殺滅菌的作用。不規(guī)律用藥，時服時斷，導(dǎo)致血濃度高低不一，在低濃度下達(dá)不到殺菌和抑菌的作用，反而會誘發(fā)細(xì)菌的耐藥性。為此必須教育病人按時規(guī)律地服藥。?全程：病人應(yīng)用抗結(jié)核藥物后，許多癥狀可在短期內(nèi)消失，2個月左右大部分敏感菌已被殺滅，但此時部分非敏感菌及細(xì)胞內(nèi)的桿菌可能依然存活，只有堅持用藥才能最終殺滅非敏感菌和細(xì)胞內(nèi)桿菌，達(dá)到減少復(fù)發(fā)的目的。所以必須教育病人堅持完成全療程治療。?采取以上用藥原則，有助于達(dá)到高治愈率，低復(fù)發(fā)率和失敗率。?在國家和地區(qū)實施結(jié)核病控制規(guī)劃(NTP)中，必須推行統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)的化療方案。在推薦方案時，應(yīng)綜合考核方案的有效性(包括大量人群治療實驗的痰菌轉(zhuǎn)陰率、治愈率和近遠(yuǎn)期的復(fù)發(fā)率)、病人的可接受性(方案簡便易行，藥物的毒副反應(yīng)小，價格合理)和藥品的質(zhì)量，以及貨源供應(yīng)等因素。?三、藥物品種、劑量、用法、毒副反應(yīng)及處理原則?(一)《國家基本藥物品種目錄》所列抗結(jié)核藥物品種?異煙肼(Isoniazid)片劑注射劑?鏈霉素(Streptomycin)注射劑(硫酸鹽)?利福平(Rifampicin)膠囊劑膠丸劑滴眼劑眼膏劑?利福噴丁(一類新藥)(Rifapentine)片劑膠囊劑?乙胺丁醇(Ethambutol)片劑(鹽酸鹽)?對氨基水楊酸鈉(SodiumAminosalicylate)注射劑?吡嗪酰胺(Pyrazinamide)片劑?丙硫異煙胺(Prothionamide)片劑?其它列入抗感染藥物類具有抗結(jié)核作用的藥物。?(二)抗結(jié)核藥物的劑量、用法(見表1)、毒副反應(yīng)及處理原則?？菇Y(jié)核藥物毒副反應(yīng)的處理原則?1?副反應(yīng)輕微的病人應(yīng)在督導(dǎo)醫(yī)生的觀察下繼續(xù)用藥，同時可對癥處理。?2?口服抗結(jié)核藥物應(yīng)是晨間空腹頓服，如病人對藥物耐受性較差，應(yīng)由縣(區(qū))結(jié)防所(科)醫(yī)生決定將空腹頓服藥改為飯后服用或分服。?3?如反應(yīng)重，應(yīng)及時報告縣(區(qū))結(jié)防所(科)或囑病人到上述機(jī)構(gòu)就診，經(jīng)臨床觀察停用有副反應(yīng)的藥物。不得自行任意更改化療方案。?4?如發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)，應(yīng)及時停藥并報告上級部門，及時到縣(區(qū))結(jié)防所(科)門診或轉(zhuǎn)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。四、化療方案?根據(jù)我國的實踐經(jīng)驗，結(jié)合世界衛(wèi)生組織推薦的化療方案，對不同化療對象，列出幾個不同的化療方案，以供選用。為了便于地區(qū)的督導(dǎo)和管理，建議以省或地方為單位，選用其中一個方案，作為本地區(qū)推薦的化療方案。?(一)初治菌陽病人?治療對象：初治菌陽肺結(jié)核病人，及伴有空洞或粟粒型初治菌陰肺結(jié)核病人。?1?2HRZE(S)/4HR?強(qiáng)化期：異煙肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)及乙胺丁醇(E)［或鏈霉素(S)］每日1次，共2個月，用藥60次。?繼續(xù)期：異煙肼、利福平每日1次，共4個月，用藥120次。全療程6個月計180次。?2?2HRZE(S)/4H3R3?強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇(或鏈霉素)每日1次，共2個月，用藥60次。?繼續(xù)期：異煙肼、利福平隔日1次(即H?3R?3為隔日1次或每周3次)，共4個月，用藥60次。全療程6個月計120次。?3?2H3R3Z3E3(S3)/4H3R3?強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇(或鏈霉素)隔日1次，共2個月，用藥30次。?繼續(xù)期：異煙肼、利福平隔日1次，共4個月，用藥60次。全療程6個月計90次。?注：(1)在上述3個方案中均列出乙胺丁醇與鏈霉素兩種藥物，可任選一種。根據(jù)科研結(jié)果，此兩種藥物治療效果無明顯差異。但乙胺丁醇使用方便，還可避免由于使用注射器所致的交叉感染。建議對成人首選乙胺丁醇，對兒童為避免導(dǎo)致視力障礙應(yīng)慎用乙胺丁醇。?(2)應(yīng)用上述諸方案治療至第2個月末時，病人痰菌檢查如仍為陽性，則應(yīng)延長1個月強(qiáng)化期，相應(yīng)縮短1個月的繼續(xù)期，分別改為：3HRZE(S)/3HR；3HRZE(S)/4H3R3?；2H3R3Z3E3(S3)/4H3R3。?(3)如病人治療至第5個月末仍陽性，至第6個月末痰菌始轉(zhuǎn)陰，應(yīng)延長2個月的繼續(xù)化療期。第8個月末查痰結(jié)果為陰性則停止治療(治愈)；若仍為陽性則列為初治失敗，改用復(fù)治涂陽化療方案。?(二)初治涂陰病人?除外有空洞、粟粒型涂陰肺結(jié)核病人。?1?2HRZ/4HR?強(qiáng)化期：異煙肼、利福平及吡嗪酰胺每日1次，共2個月，用藥60次。?繼續(xù)期：異煙肼、利福平每日1次，共4個月，用藥120次。全療程6個月計180次。?2?2HRZ/4H3R3?強(qiáng)化期：異煙肼、利福平及吡嗪酰胺每日1次，共2個月，用藥60次。?繼續(xù)期：異煙肼、利福平隔日1次，共4個月，用藥60次。全療程6個月計120次。?3?2H3R3Z3/4H3R3?強(qiáng)化期：異煙肼、利福平及吡嗪酰胺隔日1次，共2個月，用藥30次。?繼續(xù)期：異煙肼、利福平隔日1次，共4個月，用藥60次。全療程6個月計90次。?涂陰病人治療滿療程，痰菌檢查仍為陰性，不要判斷�"治愈"，應(yīng)歸類于"完成療程"。?(三)復(fù)治涂陽病人?1?2HRZES/6HRE?強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素每日1次，共2個月，用藥60次。?繼續(xù)期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇每日1次，共6個月，用藥180次。全療程8個月計240次。?2?2HRZES/6H3R3強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素每日1次，共2個月，用藥60次。?繼續(xù)期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇隔日1次，共6個月，用藥90次。全療程8個月計150次。?3?2H3R3Z3E3S3/4H3R3?強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素隔日1次，共2個月，用藥30次。?繼續(xù)期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇隔日1次，共6個月，用藥90次。全療程8個月計120次。?(四)慢性傳染源?復(fù)治病人在督導(dǎo)化療下，療程結(jié)束痰菌仍然陽性者(復(fù)治失敗)。這類病人的治療，應(yīng)根據(jù)用藥史和藥敏試驗結(jié)果，選擇相應(yīng)的敏感藥物，制訂個體化療方案。根據(jù)實際情況，如有手術(shù)適應(yīng)癥可酌情考慮外科手術(shù)治療，以解決排菌的問題。?為了便于醫(yī)護(hù)人員查詢，將各類結(jié)核病人的化療方案列表如下：(見表2)?(五)耐多藥結(jié)核病人(MDR-TB)?經(jīng)復(fù)治方案治療失敗者，并至少耐異煙肼和利福平2藥以上病人。慢性傳染性肺結(jié)核?(復(fù)治病人經(jīng)DOTS督導(dǎo)化療仍排菌者)應(yīng)根據(jù)既往用藥史和藥敏試驗結(jié)果，制訂個體化療方案?耐多藥結(jié)核病化療方案選擇原則：?1)方案的選擇應(yīng)由敏感的第一線和第二線藥物混合組成；?2)首先選擇病人以往從未使用過的藥物或藥敏試驗證實敏感的一、二線藥物；3)根據(jù)病人的可接受性、耐受性、藥物的潛在毒性，藥物供應(yīng)和經(jīng)濟(jì)承受能力，按殺菌藥和抑菌藥物活性分類原則，選擇化療方案；?4)為了保證治療效果，應(yīng)采取每日用藥及DOTS管理，在前6個月內(nèi)每月作痰細(xì)菌學(xué)檢查，以指導(dǎo)化療方案的調(diào)整和考核療效。表3耐多藥結(jié)核病治療的抗結(jié)核藥物選用一覽?序號藥物每日平均劑量抗酸桿菌活性類型最低抑菌濃度血漿峰值比率1?氨基醣甙類15毫克/公斤對多種微生物?有效的殺菌劑a鏈霉素20～30b卡那霉素5～7.5或丁胺卡那霉素10～15c?卷曲霉素5～7.52?硫胺類5～10毫克/公斤殺菌劑?4～8(乙硫異煙胺、?丙硫異煙胺)3?吡嗪酰胺20～30毫克/公斤酸性環(huán)境下殺菌劑7.5～104?氧氟沙星7.5～15毫克/公斤弱殺菌劑2.5～55?乙胺丁醇15～20毫克/公斤抑菌劑2～36?環(huán)絲氨酸5～10毫克/公斤抑菌劑2～47?對氨水楊酸10～12克/公斤抑菌劑100