咳嗽的診斷與治療指南(草案)
      中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組制定
      咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)癥狀,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但頻繁劇烈的咳嗽對(duì)患者的工作、生活和社會(huì)活動(dòng)造成嚴(yán)重的影響。臨床上咳嗽病因繁多且涉及面廣,特別是胸部影像學(xué)檢查無(wú)明顯異常的慢性咳嗽患者,此類(lèi)患者最易被臨床醫(yī)生所疏忽,很多患者長(zhǎng)期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”,大量使用抗菌藥物治療無(wú)效,或者因診斷不清而反復(fù)進(jìn)行各種檢查,不僅增加了患者痛苦,也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
      隨著人們對(duì)咳嗽的關(guān)注,歐美國(guó)家近20年對(duì)咳嗽原因及其治療進(jìn)行了多方面研究,基本明確了慢性咳嗽的常見(jiàn)病因,近年來(lái)先后制定了咳嗽相關(guān)的診治指南。我國(guó)近年也開(kāi)展了有關(guān)咳嗽病因診治的臨床研究,并取得了初步結(jié)果。為了進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)急、慢性咳嗽的診斷和治療,加強(qiáng)咳嗽的臨床和基礎(chǔ)研究,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組組織相關(guān)專(zhuān)家,參考國(guó)內(nèi)、外有關(guān)咳嗽的臨床研究結(jié)果,共同制定了《咳嗽的診斷和治療指南》(草案),以期對(duì)不同類(lèi)型的咳嗽進(jìn)行科學(xué)的診斷和有效的治療。
      一、咳嗽的分類(lèi)和原因
      咳嗽通常按時(shí)間分為3類(lèi)：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽時(shí)間<3周,亞急性咳嗽3~8周,慢性咳嗽≥8周。
      1.急性咳嗽：普通感冒是急性咳嗽最常見(jiàn)的病因,其他病因包括急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過(guò)敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘)等。
      2.亞急性咳嗽：最常見(jiàn)原因是感冒后咳嗽(又稱(chēng)感染后咳嗽)、細(xì)菌性鼻竇炎、哮喘等。
      3.慢性咳嗽：慢性咳嗽原因較多,通?？煞譃閮深?lèi)：一類(lèi)為初查X線(xiàn)胸片有明確病變者,如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。另一類(lèi)為X線(xiàn)胸片無(wú)明顯異常,以咳嗽為主或惟一癥狀者,即通常所說(shuō)的不明原因慢性咳嗽(簡(jiǎn)稱(chēng)慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常見(jiàn)原因?yàn)椋嚎人宰儺愋拖?CVA)、鼻后滴流綜合征(PNDs)、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(E和胃-食管反流性咳嗽(GERC),這些原因占了呼吸內(nèi)科門(mén)診慢性咳嗽比例的70%~95%。其他病因較少見(jiàn),但涉及面廣,如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、變應(yīng)性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。
      二、病史與輔助檢查
      1.詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查：仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史對(duì)病因診斷具有重要作用,能縮小慢性咳嗽的診斷范圍,得出初步診斷進(jìn)行治療或根據(jù)現(xiàn)病史提供的線(xiàn)索選擇有關(guān)檢查。
      注意咳嗽性質(zhì)、音色、節(jié)律和咳嗽時(shí)間、誘發(fā)或加重因素、體位影響,伴隨癥狀等。了解咳痰的數(shù)量、顏色、氣味及性狀對(duì)診斷具有重要的價(jià)值。痰量較多、咳膿性痰者應(yīng)首先考慮呼吸道感染性疾病。查體聞及呼氣期哮鳴音時(shí)提示哮喘的診斷,如聞及吸氣性哮鳴音,要警惕中心性肺癌或支氣管內(nèi)膜結(jié)核。
      相關(guān)輔助檢查：
      (1)誘導(dǎo)痰檢查：最早用于支氣管肺癌的診斷,通過(guò)誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查可使癌細(xì)胞檢查陽(yáng)性率顯著增高,甚至是一些早期肺癌的惟一診斷方法。細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞增高是診斷EB的主要指標(biāo)。常采用超聲霧化吸人高滲鹽水的方法進(jìn)行痰液的誘導(dǎo)(方法見(jiàn)附件1)。
      (2)影像學(xué)檢查線(xiàn)胸片能確定肺部病變的部位、范圍與形態(tài),甚至可確定其性質(zhì),得出初步診斷,指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性治療和相關(guān)性檢查。建議將X線(xiàn)胸片作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查,如發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變,根據(jù)病變特征選擇相關(guān)檢查。X線(xiàn)胸片若無(wú)明顯病變,則按慢性咳嗽診斷程序進(jìn)行檢查(見(jiàn)慢性咳嗽診斷程序)。胸部CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前、后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、縱隔腫大淋巴結(jié)及邊緣肺野內(nèi)較小的腫物。高分辨率CT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴(kuò)張。
      (3)肺功能檢查：通氣功能和支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可幫助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病,如哮喘、慢性支氣管炎和大氣道腫瘤等。常規(guī)肺功能正常,可通過(guò)激發(fā)試驗(yàn)診斷CVA。
      (4)纖維支氣管鏡(簡(jiǎn)稱(chēng)纖支鏡)檢查：可有效診斷氣管腔內(nèi)的病變,如支氣管肺癌、異物、內(nèi)膜結(jié)核等。
      (5)食管24hpH值監(jiān)測(cè)：能確定有無(wú)胃-食管反流(GER),是目前診斷GERC最為有效的方法。通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)食管pH值的變化,獲得24h食管pH值<4的次數(shù)、最長(zhǎng)反流時(shí)間、pH值<4占監(jiān)測(cè)時(shí)間的百分比等6項(xiàng)參數(shù),最后以Demeester積分表示反流程度。檢查時(shí)實(shí)時(shí)記錄反流相關(guān)癥狀,以獲得反流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率(SAP),明確反流時(shí)相與咳嗽的關(guān)系(方法參見(jiàn)附件2)。
      咳嗽敏感性檢查：通過(guò)霧化方式使受試者吸人一定量的刺激物氣霧溶膠顆粒,刺激相應(yīng)的咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽,并以咳嗽次數(shù)作為咳嗽敏感性的指標(biāo)。常用辣椒素吸入進(jìn)行咳嗽激發(fā)試驗(yàn)(方法參見(jiàn)附件3)。咳嗽敏感性增高常見(jiàn)于AC、EB、GERC。
      (7)其他檢查：外周血檢查嗜酸粒細(xì)胞增高提示寄生蟲(chóng)感染、變應(yīng)性疾病。變應(yīng)原皮試(SPT)和血清特異性IgE測(cè)定有助于診斷變應(yīng)性疾病和確定變應(yīng)原類(lèi)型。
      三、急性咳嗽的診斷與治療
      急性咳嗽的病因相對(duì)簡(jiǎn)單,最常見(jiàn)的病因?yàn)槠胀ǜ忻啊Ｆ胀ǜ忻暗目人猿Ｅc鼻后滴流有關(guān)。當(dāng)健康成人具備以下4條標(biāo)準(zhǔn)時(shí),可以診斷為普通感冒：
      (1)鼻部相關(guān)癥狀(如流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻后滴流),伴或不伴發(fā)熱。
      (2)流淚。
      (3)咽喉部有刺激感或不適。
      (4)胸部體格檢查正常。
      普通感冒的治療：以對(duì)癥治療為主,一般無(wú)需用抗菌藥物。
      (1)減充血?jiǎng)簜温辄S堿等。
      (2)退熱藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥類(lèi)。
      (3)抗過(guò)敏藥：第一代抗組胺藥。
      (4)止咳藥物：中樞性鎮(zhèn)咳藥、中成藥等。臨床上通常采用上述藥物的復(fù)方制劑,首選第一代抗組胺藥+偽麻黃堿治療,可有效緩解打噴嚏、鼻塞等癥狀?？人悦黠@者選用中樞性鎮(zhèn)咳藥,如右美沙芬或可待因等。
      四、常見(jiàn)慢性咳嗽的病因及診治
      慢性咳嗽的病因相對(duì)復(fù)雜,明確病因是治療成功的關(guān)鍵。多數(shù)慢性咳嗽與感染無(wú)關(guān),無(wú)需使用抗菌藥物治療?？人栽虿幻骰虿荒艹飧腥緯r(shí),慎用糖皮質(zhì)激素。
      (-)CVA
      1.定義：CVA是一種特殊類(lèi)型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn),無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征,但有氣道高反應(yīng)性。
      2.臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為刺檄性干咳,通?？人员容^劇烈,夜間咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。
      3.診斷：常規(guī)抗感冒、抗感染治療無(wú)效,支氣管擴(kuò)張劑治療可以有效緩解咳嗽癥狀,此點(diǎn)可作為診斷和鑒別診斷的依據(jù)。肺通氣功能和氣道高反應(yīng)性檢查是診斷CVA的關(guān)鍵方法。
      診斷標(biāo)準(zhǔn)：
      (1)慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。
      (2)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或最大呼氣流量(PEF)晝夜變異率>20%。
      (3)支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效。
      (4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。
      4.治療：CVA治療原則與哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸人小劑量糖皮質(zhì)激素加β激動(dòng)劑即可,很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。治療時(shí)間不少于6~8周。
      (二)PNDs
      1.定義NDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門(mén)或氣管,導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。
      2.臨床表現(xiàn)：除了咳嗽、咳痰外,PNDs患者通常還主訴咽喉部滴流感、口咽黏液附著、頻繁清喉、咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等。有時(shí)患者會(huì)主訴聲音嘶啞,講話(huà)也會(huì)誘發(fā)咳嗽,但其他原因的咳嗽本身也有此類(lèi)主訴。通常發(fā)病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。
      3.診斷：引起PNDs的基礎(chǔ)疾病包括季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎、常年性變應(yīng)性鼻炎、常年性非變應(yīng)性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻竇炎等。伴有大量痰液者多為慢性鼻竇炎所致。血管舒縮性鼻炎的特征是隨氣溫改變,鼻腔有時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量稀薄水樣分泌物。
      慢性鼻竇炎影像學(xué)檢查征象為副鼻竇黏膜增厚超過(guò)6mm、氣液平面或竇腔模糊。如咳嗽具有季節(jié)性或病史提示與接觸特異性的變應(yīng)原(例如花粉、塵螨)有關(guān)時(shí),SPT有助于診斷。懷疑變應(yīng)性真菌性鼻竇炎時(shí),可行曲霉菌和其他真菌的皮膚試驗(yàn)及特異性IgE檢測(cè)。
      診斷標(biāo)準(zhǔn)：
      (1)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽,以白天咳嗽為主,入睡后較少咳嗽。
      (2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感。
      (3)有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。
      (4)檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀(guān)。
      (5)經(jīng)針對(duì)性治療后咳嗽緩解。
      PNDs涉及多種基礎(chǔ)疾病,其診斷主要是根據(jù)病史和相關(guān)檢查綜合判斷,所以在建立診斷以前應(yīng)排除引起慢性咳嗽的其他常見(jiàn)原因。近年來(lái)有的學(xué)者直接采用鼻炎/鼻竇炎作為慢性咳嗽的病因診斷,而不用PNDs的術(shù)語(yǔ)。
      4.治療：依據(jù)導(dǎo)致PNDs的基礎(chǔ)疾病而定。
      下列病因引起的PNDs首選第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)?)非變應(yīng)性鼻炎。(2)血管舒縮性鼻炎。(3)全年性鼻炎。(4)普通感冒。第一代抗組胺劑代表藥物為馬來(lái)酸氯苯那敏,常用減充血?jiǎng)辂}酸偽麻黃堿。大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至2周內(nèi)產(chǎn)生療效。
      各種抗組胺藥對(duì)變應(yīng)性鼻炎的治療均有效果,首選無(wú)鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺劑,常用藥物為氯雷他定或阿斯米唑等。
      鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素是變應(yīng)性鼻炎首選藥物,通常為丙酸倍氯米松(每鼻孔50μg/次)或等效劑量的其他吸入糖皮質(zhì)激素,每天1~2次。色甘酸鈉吸入對(duì)變應(yīng)性鼻炎亦具有良好的預(yù)防作用,應(yīng)用劑量20mg/次,每天3~4次。改善環(huán)境、避免變應(yīng)原刺激是控制變應(yīng)性鼻炎的有效措施。變應(yīng)原免疫治療可能有效,但起效時(shí)間較長(zhǎng)。
      抗菌藥物治療是治療急性細(xì)菌性鼻竇炎的主要藥物,效果欠佳或分泌物多時(shí)可采用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素及減充血?jiǎng)p輕炎癥。
      對(duì)慢性鼻竇炎的治療,建議采用下列初治方案：應(yīng)用對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周;口服第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)?周;鼻用減充血?jiǎng)?周;鼻吸入糖皮質(zhì)激素3個(gè)月。內(nèi)科治療效果不佳時(shí)可行負(fù)壓引流、穿刺引流或外科手術(shù)。
      (三)EB
      1.定義：一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎,是慢性咳嗽的重要原因。
      2.臨床表現(xiàn)：主要癥狀為慢性刺激性咳嗽,常是惟一的臨床癥狀,一般為干咳,偶爾咳少許黏痰,可在白天或夜間咳嗽。部分患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感,常為咳嗽的誘發(fā)因素?；颊邿o(wú)氣喘、呼吸困難等癥狀,肺通氣功能及呼氣峰流速變異率(PEFR)正常,無(wú)氣道高反應(yīng)性的證據(jù)。
      3.診斷：EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性,部分表現(xiàn)類(lèi)似CVA,體格檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn),診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查(操作方法詳見(jiàn)附件2)。
      具體標(biāo)準(zhǔn)如下：
      (1)慢性咳嗽,多為刺激性干咳,或伴少量黏痰。
      (2)X線(xiàn)胸片正常。
      (3)肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性,PEF日間變異率正常。
      (4)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例≥0.03。
      (5)排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病。
      口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。
      4.治療：EB對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好,治療后咳嗽消失或明顯減輕。支氣管擴(kuò)張劑治療無(wú)效。
      通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療,二丙酸倍氯米松(每次250~500μg)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素,每天2次,持續(xù)應(yīng)用4周以上。推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服,每天10~20mg,持續(xù)3~7d。
      (四)GERC
      1.定義：因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管,導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)。GERC是慢性咳嗽的常見(jiàn)原因。
      2.臨床表現(xiàn)：典型反流癥狀表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。有微量誤吸的GER患者,早期更易出現(xiàn)咳嗽癥狀及咽喉部癥狀。臨床上也有不少GERC患者沒(méi)有反流癥狀,咳嗽是其惟一的臨床表現(xiàn)?？人源蠖喟l(fā)生在日間和直立位,干咳或咳少量白色黏痰。
      2.診斷：患者咳嗽伴有反流相關(guān)癥狀或進(jìn)食后咳嗽,對(duì)提示診斷有一定意義。24h食管pH值監(jiān)測(cè)是目前診斷GERC最為有效的方法,通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)食管遠(yuǎn)端和近端pH值的變化,結(jié)果以Demeester積分、SAP表示(操作方法詳見(jiàn)附件3)。
      鋇餐檢查和胃鏡檢查對(duì)GERC的診斷價(jià)值有限,且不能確定反流和咳嗽的相關(guān)關(guān)系。
      診斷標(biāo)準(zhǔn)：
      (1)慢性咳嗽,以白天咳嗽為主。
      (2)24h食管pH值監(jiān)測(cè)Demeester積分≥12.70,和(或)SAP≥75%。
      (3)排除CVA、EB、PNDs等疾病。
      (4)抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。
      對(duì)于沒(méi)有食管pH值監(jiān)測(cè)的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考慮進(jìn)行診斷性治療。
      (1)患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽,如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等。
      (2)患者伴有GER癥狀,如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等。
      (3)排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按這些疾病治療效果不佳。抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解,可以臨床診斷GERC。
      5.治療：
      (1)調(diào)整生活方式：減肥,少食多餐,避免過(guò)飽和睡前進(jìn)食,避免進(jìn)食酸性、油膩食物及飲料,避免飲用咖啡及吸煙。高枕臥位,升高床頭。
      (2)制酸藥：常選用質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑或其他類(lèi)似藥物)或H2受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類(lèi)似藥物)。
      (3)促胃動(dòng)力藥：如多潘立酮等。
      (4)如有胃十二指腸基礎(chǔ)疾病(慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸炎或潰瘍)伴有幽門(mén)螺桿菌感染患者均應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療。
      (5)內(nèi)科治療時(shí)間要求3個(gè)月以上,一般需2~4周方顯療效。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者,可考慮抗反流手術(shù)治療。
      五、其他慢性咳嗽的
      病因及診治
      (一)慢性支氣管炎(Ch
      定義：為咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上,每年累積或持續(xù)至少3個(gè)月,并排除其他引起慢性咳嗽的病因?？人浴⒖忍狄话愠块g明顯,咳白色泡沫痰或黏液痰,加重期亦有夜間咳嗽。
      chB是慢性咳嗽最常見(jiàn)的病因,然而在門(mén)診診治的慢性咳嗽患者中,ChB只占少數(shù)。需要注意的是,臨床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被誤診為ChB。
      (二)支氣管擴(kuò)張癥
      由于慢性炎癥引起氣道壁破壞,導(dǎo)致非可逆性支氣管擴(kuò)張和管腔變形,主要病變部位為亞段支氣管。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳膿痰甚至咯血。典型病史者診斷并不困難,無(wú)典型病史的輕度支氣管擴(kuò)張癥則容易誤診。X線(xiàn)胸片改變(如卷發(fā)樣)對(duì)診斷有提示作用,懷疑支氣管擴(kuò)張癥時(shí),最佳診斷方法為胸部高分辨率CT。
      (三)變應(yīng)性咳嗽(AC)
      1.定義：臨床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特應(yīng)癥的因素,抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效,但不能診斷為哮喘、變應(yīng)性鼻炎或EB,將此類(lèi)咳嗽定義為AC。其與變應(yīng)性咽喉炎、EB、感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有待進(jìn)一步明確。
      2.臨床表現(xiàn)：刺激性干咳,多為陣發(fā)性,白天或夜間咳嗽,油煙、灰塵、冷空氣、講話(huà)等容易誘發(fā)咳嗽,常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功能正常,誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例不高。
      3.診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前尚無(wú)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn),以下標(biāo)準(zhǔn)供參考。
      (1)慢性咳嗽。
      (2)肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性。
      (3)具有下列指征之一：①過(guò)敏物質(zhì)接觸史;②SPT陽(yáng)性;③血清總IgE或特異性IgE增高;④咳嗽敏感性增高。
      (4)排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽。
      (5)抗組胺藥物和(或)糖皮質(zhì)激素治療有效。4.治療：對(duì)抗組胺藥物治療有一定效果,必要時(shí)加用吸入或短期(3~7d)口服糖皮質(zhì)激素。
      (四)感冒后咳嗽
      當(dāng)感冒本身急性期癥狀消失后,咳嗽仍然遷延不愈,臨床上稱(chēng)之為感冒后咳嗽。除了呼吸道病毒外,其他呼吸道感染亦可能導(dǎo)致此類(lèi)遷延不愈的咳嗽,有文獻(xiàn)統(tǒng)稱(chēng)為感染后咳嗽(postinfectiouscough)?；颊叨啾憩F(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,可以持續(xù)3~8周,甚至更長(zhǎng)時(shí)間。X線(xiàn)胸片檢查無(wú)異常。
      感冒后咳嗽常為自限性,通常能自行緩解?？咕幬镏委煙o(wú)效。對(duì)一些慢性遷延性咳嗽可以短期應(yīng)用抗組胺H1受體拮抗劑及中樞性鎮(zhèn)咳藥等。對(duì)少數(shù)頑固性重癥感冒后咳嗽患者,在一般治療無(wú)效的情況下可短期試用吸入或者口服糖皮質(zhì)激素治療,如10~20mg潑尼松(或等量其他激素)3~7d。
      (五)支氣管內(nèi)膜結(jié)核
      支氣管內(nèi)膜結(jié)核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚,但在國(guó)內(nèi)并不罕見(jiàn),多數(shù)合并肺內(nèi)結(jié)核,也有不少患者僅表現(xiàn)為單純性支氣管內(nèi)膜結(jié)核,其主要癥狀為慢性咳嗽,而且在有些患者是惟一的臨床表現(xiàn),可伴有低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀,查體有時(shí)可聞吸氣性干羅音。X線(xiàn)胸片無(wú)明顯異常改變,臨床上容易誤診及漏診。
      對(duì)懷疑支氣管內(nèi)膜結(jié)核的患者應(yīng)首先進(jìn)行普通痰涂片找抗酸桿菌。部分患者結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)可陽(yáng)性。X線(xiàn)胸片的直接征象不多,可發(fā)現(xiàn)氣管、主支氣管的管壁增厚、管腔狹窄或阻塞等病變。CT特別是高分辨率CT顯示支氣管病變征象較X線(xiàn)胸片更為敏感,尤其能顯示葉以下支氣管的病變,可以間接提示診斷。纖支鏡檢查是確診支氣管內(nèi)膜結(jié)核的主要手段,鏡下常規(guī)刷檢和組織活檢陽(yáng)性率高。
      (六)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)誘發(fā)的咳嗽
      咳嗽是服用ACEI類(lèi)降壓藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng),發(fā)生率約在10%~30%,占慢性咳嗽病因的1%~3%。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可以替代ACEIs。
      (七)心理性咳嗽
      心理性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問(wèn)題或有意清喉引起,又有作者稱(chēng)為習(xí)慣性咳嗽、心因性咳嗽。小兒相對(duì)常見(jiàn),在兒童1個(gè)月以上咳嗽病因中占3%~10%。典型表現(xiàn)為日間咳嗽,專(zhuān)注于某一事物及夜間休息時(shí)咳嗽消失,常伴隨焦慮癥狀。
      心理性咳嗽的診斷系排他性診斷,只有其他可能的診斷排除后才能考慮心理性咳嗽。兒童心理性咳嗽的主要治療方法是暗示療法,可以短期應(yīng)用止咳藥物輔助治療。對(duì)年齡大的患者可輔以心理咨詢(xún)或精神干預(yù)治療,適當(dāng)應(yīng)用抗焦慮藥物。
      (八)其他少見(jiàn)病因
      如支氣管肺癌、肺間質(zhì)纖維化、支氣管微結(jié)石癥、左心功能不全等。
      六、慢性咳嗽病因診斷程序
      慢性咳嗽的病因診斷應(yīng)遵循以下幾條原則：
      (1)重視病史,包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史。
      (2)根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查,由簡(jiǎn)單到復(fù)雜。
      (3)先檢查常見(jiàn)病,后少見(jiàn)病。
      (4)診斷和治療兩者應(yīng)同步或順序進(jìn)行。如前者條件不具備時(shí),根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療,并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因,治療無(wú)效時(shí)再選擇有關(guān)檢查。
      慢性咳嗽病因診斷具體步驟及流程圖(圖1)如下：
      1.詢(xún)問(wèn)病史和查體,通過(guò)病史詢(xún)問(wèn)縮小診斷范圍,有時(shí)病史可直接提示相應(yīng)病因,如吸煙史、暴露于環(huán)境刺激因素或正在服用ACEI類(lèi)藥物。
      2..X線(xiàn)胸片檢查,建議作為慢性咳嗽患者的常規(guī)檢查。X線(xiàn)胸片有明顯病變者,可根據(jù)病變的形態(tài),性質(zhì)選擇進(jìn)一步檢查。X線(xiàn)胸片無(wú)明顯病變者,如有吸煙、環(huán)境刺激物或服用ACEI,則戒煙、脫離刺激物的接觸或停藥觀(guān)察4周。若咳嗽仍未緩解或無(wú)上述誘發(fā)因素,則進(jìn)入下一步診斷程序。
      3.檢測(cè)肺通氣功能+支氣管激發(fā)試驗(yàn),以診斷和鑒別哮喘。通氣功能正常、激發(fā)試驗(yàn)陰性,進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢查,以診斷EB。
      4.病史存在鼻后滴流或頻繁清喉時(shí),可先按PNDs治療,聯(lián)合使用第一代H1受體阻斷劑和鼻減充血?jiǎng)?。?duì)變應(yīng)性鼻炎可加用鼻腔吸人糖皮質(zhì)激素。治療1~2周癥狀無(wú)改善者,可攝鼻竇CT或行鼻咽鏡檢查。
      5.如上述檢查無(wú)異常,或患者伴有反流相關(guān)癥狀,可考慮進(jìn)行24h食管pH值監(jiān)測(cè)。無(wú)條件進(jìn)行pH值監(jiān)測(cè),高度懷疑者可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。
      6.懷疑變應(yīng)性咳嗽者可行SPT、血清IgE和咳嗽敏感性檢測(cè)。
      7.通過(guò)上述檢查仍不能確診,或試驗(yàn)治療后仍繼續(xù)咳嗽者,應(yīng)考慮做高分辨率CT、纖支鏡和心臟檢查,以除外支氣管擴(kuò)張癥、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及左心功能不全等疾病。
      8.經(jīng)相應(yīng)治療后咳嗽緩解,病因診斷方能確立,另外部分患者可同時(shí)存在多種病因。如果患者治療后,咳嗽癥狀部分緩解,應(yīng)考慮是否同時(shí)合并其他病因。七、常用鎮(zhèn)咳藥物
      咳嗽為一種防御性反射活動(dòng),有利于清除呼吸道分泌物,輕度咳嗽不需進(jìn)行鎮(zhèn)咳治療。咳嗽可由多種原因所致,治療的關(guān)鍵在于病因治療,鎮(zhèn)咳藥只能起到短暫緩解癥狀的作用。但嚴(yán)重的咳嗽,如劇烈干咳或頻繁咳嗽影響休息和睡眠時(shí),則可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳治療。痰多患者禁用強(qiáng)力鎮(zhèn)咳治療。
      一般根據(jù)其藥理作用機(jī)制,將鎮(zhèn)咳藥分為中樞性和外周性?xún)纱箢?lèi)。
      (一)中樞性鎮(zhèn)咳藥
      該類(lèi)藥物對(duì)延腦中樞具有抑制作用,根據(jù)其是否具有成癮性和麻醉作用又可分為依賴(lài)性和非依賴(lài)性鎮(zhèn)咳藥。前者為嗎啡類(lèi)生物堿及其衍生物,具有十分明顯的鎮(zhèn)咳作用,由于具有成癮性,僅在其他治療無(wú)效時(shí)短暫使用。后者多為人工合成的鎮(zhèn)咳藥,如噴托維林、右美沙芬等,臨床應(yīng)用十分廣泛。
      1.依賴(lài)性鎮(zhèn)咳藥1)可待因(codeine)：直接抑制延腦中樞,止咳作用強(qiáng)而迅速,同時(shí)亦有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用?？捎糜诟鞣N原因所致的劇烈干咳和刺激性咳嗽,尤其是伴有胸痛的干咳?？诜蚱は伦⑸?每次15~30mg,每天量可為30~90mg。(2)福爾可定(pholcodine)：作用與可待因相似,但成癮性較之為弱。口服每次5~10mg。
      2.非依賴(lài)性鎮(zhèn)咳藥1)右美沙芬(dextromethphan)：目前臨床上應(yīng)用最廣的鎮(zhèn)咳藥,作用與可待因相似,但無(wú)鎮(zhèn)痛和催眠作用,治療劑量對(duì)呼吸中樞無(wú)抑制作用,亦無(wú)成癮性。多種非處方性復(fù)方鎮(zhèn)咳藥物均含有本品。口服每次15~30mg,每天3~4次。(2)噴托維林(pentoxyverine)：國(guó)內(nèi)使用較久的鎮(zhèn)咳藥,作用強(qiáng)度為可待因的1/3,同時(shí)具有抗驚厥和解痙作用。青光眼及心功能不全者應(yīng)慎用?？诜看?5mg,每天3次。(3)右啡烷(dextrophan)：右美沙芬的代謝產(chǎn)物,患者的耐受性更好,今后可能取代右美沙芬而用于臨床治療。
      (二)外周性鎮(zhèn)咳藥
      這類(lèi)藥物包括局部麻醉藥和黏膜防護(hù)劑。
      1.苯丙派林(benproperine)：非麻醉性鎮(zhèn)咳藥,作用為可待因的2~4倍?？梢种仆庵軅魅松窠?jīng),亦可抑制咳嗽中樞?？诜看?0~40mg,每天3次。
      2.莫吉司坦(moguisteine)：非麻醉性鎮(zhèn)咳藥,作用較強(qiáng)。口服每次100mg,每天3次。
      3.那可丁(narcodine)：為阿片所含的異哇琳類(lèi)生物堿,作用與可待因相當(dāng)。口服每次15~30mg,每天3~4次。
      附件1高滲鹽水誘導(dǎo)痰檢測(cè)方法(感謝訪(fǎng)問(wèn)耳鼻咽喉科在線(xiàn)網(wǎng)站)
      通過(guò)超聲霧化吸入高滲鹽水誘導(dǎo)患者咳出痰液,以檢測(cè)患者的氣道炎癥程度和類(lèi)型。常用梯度高滲鹽水法。
      試劑配制：3%、4%、5%高滲鹽水,0.1%二硫蘇糖醇(DTT)等。
      儀器：超聲霧化器。
      操作方法1)誘導(dǎo)前10min讓患者吸入沙丁胺醇400μg。(2)霧化前清水漱口、擤鼻。(3)3%高滲鹽水超聲霧化吸入15min,用力咳痰至培養(yǎng)皿。(4)若患者無(wú)痰或痰量不足則換用4%高滲鹽水繼續(xù)霧化7min。(5)若患者無(wú)痰或痰量不足則換用5%高滲鹽水繼續(xù)霧化,7min后終止誘導(dǎo)程序。痰液處理：痰液稱(chēng)重,加入4倍體積的0.1%的DTT充分混合,37℃水浴10min,離心沉淀細(xì)胞,計(jì)數(shù)細(xì)胞總數(shù)。沉渣涂片,蘇木精&#8226;伊紅(HE)染色,細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)。
      注意事項(xiàng)1)重癥哮喘患者不宜進(jìn)行高滲鹽水痰誘導(dǎo)。當(dāng)?shù)谝幻胗昧魵馊莘e占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1,占預(yù)計(jì)值%)<70%,對(duì)患者進(jìn)行自然咳痰或等滲鹽水誘導(dǎo)處理。(2)誘導(dǎo)前必須準(zhǔn)備好相關(guān)的搶救設(shè)備和藥物,誘導(dǎo)過(guò)程中密切觀(guān)察患者表現(xiàn),必要時(shí)監(jiān)測(cè)肺功能。
      附件2食管24hpH值監(jiān)測(cè)方法
      檢測(cè)儀器：便攜式24hpH值監(jiān)測(cè)儀,單極或雙極銻電極及參考電極,pH值1.00及pH值7.00的標(biāo)準(zhǔn)緩沖液,計(jì)算機(jī)處理分析系統(tǒng)。
      操作方法1)檢查前將電極先后置于pH值7.00和pH值1.00的標(biāo)準(zhǔn)液中校正,以保證儀器工作的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性。(2)選擇通氣較好的一側(cè)鼻腔,用2%利多卡因噴霧局部麻醉,利用pH值梯度法將導(dǎo)聯(lián)下電極置于食管下括約肌上緣5cm處,導(dǎo)聯(lián)上電極置于食管下括約肌上緣20cm處。
      監(jiān)測(cè)時(shí)間：18h以上。
      檢測(cè)結(jié)果分析：監(jiān)測(cè)結(jié)果以Demeester總積分表示,由6項(xiàng)參數(shù)組成：24h食管pH值<4的次數(shù),反流時(shí)間>5min的次數(shù),最長(zhǎng)反流時(shí)間,總、立位、臥位pH值<4的時(shí)間占監(jiān)測(cè)時(shí)間的百分比。同時(shí)計(jì)算SAP。
      注意事項(xiàng)1)檢查前4h禁食。(2)檢查前最后1次用餐時(shí)禁食用酸性食物。(3)檢查前7d禁服制酸劑,檢查前3d禁服H2受體阻斷劑。(4)患者必須嚴(yán)格按要求準(zhǔn)確記錄監(jiān)測(cè)日志,所有記錄事件的時(shí)間必須以監(jiān)測(cè)儀上顯示的時(shí)間為準(zhǔn)。(5)監(jiān)測(cè)期間患者需保持日常生活方式,不限制活動(dòng),但禁食酸、辣刺激性食品、飲料和抗酸藥物。
      附件3咳嗽激發(fā)試驗(yàn)方法(感謝訪(fǎng)問(wèn)耳鼻咽喉科在線(xiàn)網(wǎng)站)
      通過(guò)霧化方式使受試者吸入一定量的辣椒素氣霧溶膠顆粒,誘發(fā)其產(chǎn)生咳嗽,并以咳嗽次數(shù)作為咳嗽敏感性的指標(biāo)。使用吸入后患者咳嗽≥5次的最低激發(fā)濃度(C5)來(lái)表示咳嗽的敏感性。
      試劑配制：將辣椒素溶解于Tween80液和100%乙醇中,再溶于8ml生理鹽水,配成0.01mol/L原液。使用前用生理鹽水進(jìn)行倍比稀釋,濃度為1.95、3.9、7.8、15.6、31.2、62.5、125、250、500、1000μmol/L。
      測(cè)定儀器：采用吸氣觸發(fā)的定量吸入裝置。壓縮空氣流速為0.11L/s,總輸出量約為160mg/min(以生理鹽水作標(biāo)準(zhǔn)),單次吸入時(shí)間為0.5s。囑受試者由殘氣位緩慢吸氣至肺總量位,在吸氣上半段定量吸入辣椒素霧化溶液。
      操作方法1)先吸入霧化生理鹽水作為基礎(chǔ)對(duì)照。(2)隨后由最低濃度(1.95μmol/L)起吸入霧化辣椒素溶液,記錄30s內(nèi)咳嗽的次數(shù)。若不能達(dá)到C5標(biāo)準(zhǔn),再進(jìn)行下一個(gè)濃度的吸入,每次遞增濃度1倍。(3)達(dá)到C5標(biāo)準(zhǔn)時(shí)終止試驗(yàn),該濃度就是其咳嗽的域值。如果濃度達(dá)到1000μmol/L,受試者還沒(méi)出現(xiàn)C5時(shí)應(yīng)終止試驗(yàn),其域值濃度記為>1000μmol/L。若患者出現(xiàn)明顯不適感時(shí)(如劇烈燒灼感、氣促、呼吸困難等),也應(yīng)立即終止試驗(yàn)。
      注意事項(xiàng)1)試驗(yàn)所用的溶液須新鮮配制。(2)具有以下情況者不宜進(jìn)行本試驗(yàn)：孕婦、哮喘急性發(fā)作、氣胸及嚴(yán)重心臟疾病、近期咯血等患者。(3)在整個(gè)過(guò)程中受試者應(yīng)處于平靜呼吸狀態(tài)。
      參與本指南制定的單位：
      廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所(鐘南山、賴(lài)克方、陳榮昌、鐘淑卿);
      中日友好醫(yī)院呼吸科(林江濤);
      中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科(朱元玨、許文兵);
      上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院呼吸科(鄧偉吾);
      上海交通大學(xué)第一人民醫(yī)院呼吸科(周新);
      華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院呼吸科(徐永健);
      天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸科(陳寶元);
      第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院呼吸科(王長(zhǎng)征);
      沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院呼吸科(陳萍)