你好
      中西結合,正規(guī)治療.
      

      你好.結核病是由結核分枝桿菌引起的慢性傳染病,可累及全身多個器官,但以肺結核最為常見.可擴散至全身長期潛伏,在機體抵抗力降低時發(fā)病,本病病理特點是結核結節(jié)和干酪樣壞死,易形成空洞.雖然近二三十年來,發(fā)病率明顯下降,但仍是目前常見,多發(fā)的慢性傳染病之一.
      臨床上多呈慢性過程,少數(shù)可急起發(fā)病.常有低熱,乏力等全身癥狀和咳嗽,咯血等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn).
      結核菌抵抗力強,在陰濕處能生存5個有以上,但在烈日曝曬下2小時,5-12％來蘇水接觸2-12小時,70％酒精接觸2分鐘,或煮沸1分鐘,能被殺死.而最簡單的殺菌方法是將痰吐在紙上直接燒掉.
      結核菌主要通過呼吸道傳播.傳染源主要是排菌的肺結核病人的痰.
      臨床表現(xiàn)
      典型肺結核起病緩漸,病程經(jīng)過較長.可有結核病接觸史以及患有糖尿病,矽肺,長期應用糖皮質(zhì)激素,免疫抑制劑等病史.但多數(shù)病人病灶輕微,常無明顯癥狀.
      發(fā)熱是肺結核最常見的癥狀,多數(shù)為長期低熱,全身毒性癥狀表現(xiàn)為午后低熱,伴倦怠,乏力,夜間盜汗,食欲減退,婦女月經(jīng)不調(diào),易激怒,心悸,面頰潮紅,體重減輕等.當肺部病灶急劇進展播散時,可有高熱,婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng).
      一般有干咳或只有少量粘液.伴繼發(fā)感染時,痰呈粘液性或膿性.約1/3病人有不同程度的咯血.當炎癥波及壁層胸膜時,相應胸壁有刺痛,為隱痛或針刺樣痛,隨呼吸和咳嗽而加重.慢性重癥肺結核,呼吸功能減退,出現(xiàn)呼吸困難.當高熱或廣泛肺組織破壞,胸膜增厚時伴有氣急.
      分型：
      Ⅰ型（原發(fā)性肺結核） 系指原發(fā)結核感染引起的臨床病癥,包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結結核.大多發(fā)生于兒童,也可見于邊遠山區(qū),農(nóng)村初次進入城市的成人.癥狀多輕微而短暫,可有微熱,咳嗽,納差,盜汗,結節(jié)性紅斑或皰疹性眼結膜炎等,有一部分現(xiàn)人可無癥狀.X線可見肺部原發(fā)灶淋巴管炎和肺門淋巴結腫大（“啞鈴形”影像）.原發(fā)滲出性病灶多發(fā)于上葉下部,下葉上中部,病灶可自行吸收或鈣化.
      Ⅱ型（血行播散型肺結核） 包括急性和亞急性或慢性兩種類型,多由原發(fā)性肺結核發(fā)展而來,但成人更多見的是繼發(fā)性肺或肺外結核病灶潰破到血管引起.多有高熱,寒戰(zhàn),全身不適,消瘦,胃腸功能紊亂等癥狀.X線檢查良性血行播散型肺結核示兩肺野自肺尖到肺底,大小相等,均勻分布的小點狀陰影,密度相等.慢性或亞急性型表現(xiàn)為兩肺新老不一,分布不均,大小不等之結節(jié)陰影,多以中,上肺野為多.
      Ⅲ型（浸潤型肺結核） 是繼發(fā)型肺結核中最常見的類型,主要由內(nèi)滿腔熱情性復發(fā)而引起,亦可因機體抵抗力下降,外源性重染而發(fā)病,變可因機體抵抗力下降,外源性重新感染而發(fā)病.病灶常位于上肺野,有滲出,浸潤和（或）不同程度的干酪樣病變,可有空洞形成.本型尚包括干酪性肺炎和結核球兩種特殊類型.
      Ⅳ型（慢性纖維空洞型肺結核） 是繼發(fā)型肺結核的慢性類型,多由各種肺結核發(fā)現(xiàn)不及時,治療不規(guī)則,不乇底,延病情所致.纖維空洞長期存在,常伴有較廣泛的支氣管播散性病變及明顯的胸膜增厚.肺組織破壞常較明顯,伴有纖維組織日月顯增生而造成患處肺組織收縮和縱隔,肺門的牽拉移位,鄰近肺組織常呈代償性肺氣腫,最后可并發(fā)肺心病和呼吸衰竭.X線檢查示廣泛纖維性變,厚壁空洞及沿支氣管播散病灶.
      Ⅴ型（結核性胸膜炎）
      治療
      抗結核化學藥物治療對結核的控制起著決定性的作用,合理的化療可使病灶全部滅菌,痊愈.傳統(tǒng)的休息和營養(yǎng)起著輔助作用.
      治療原則：對活動性肺結核必須堅持早期,聯(lián)合,規(guī)則,足量,全程的用藥原則.
      常用抗結核藥物
      異煙肼（H,INH） , 利福平（R,RFP） , 鏈霉素（S,SM） , 吡嗪酰胺（Z,PZA）, 乙胺丁醇（E,EMB） , 對氨基水楊酸（P,PAS）, 卡那霉素（K,KM）, 氨硫脲（T,TB1）, 卷曲霉素（CP,CPM） , 紫霉素（VM）, 乙硫異煙胺（1314Th）和丙硫異煙胺（1321Th）, 利福定（RFD）, 利福噴?。―L,473）和氨紗霉素（LM,427）.
      短程化療
      聯(lián)用INH,RFP等2個以上殺菌藥,具有較強殺菌和滅菌效果,療程6-9個月,INH,RFP,PZA和SM為短程化療的主藥.
      對癥治療
      高熱時可用物理降溫;止咳,化痰;小量咯血,如痰中帶血無需特殊處理,必要時可用小量鎮(zhèn)靜劑,止咳劑,但年老體弱,肺功能不全者慎用鎮(zhèn)咳藥,以免抑制咳嗽反射和呼吸中樞,使血塊不能咳出而發(fā)生窒息;;不規(guī)則的輕微胸痛無需治療.胸痛明顯時可適當應用鎮(zhèn)痛藥.
      手術治療
      已較少使用.手術指征為：厚壁空洞化療長期不閉,仍然排菌者;直徑＞3cm的結核球與肺癌鑒別困難者;繼發(fā)支氣管擴張長期排菌或咯血者;結核性膿胸和（或）支氣管胸膜瘺經(jīng)內(nèi)科治療無效且伴同側活動性肺結核者.
      手術禁忌癥有：支氣管粘膜活動性結核病變,且不在切除范圍之內(nèi)者;全身情況差或心,肺,肝,腎有明顯功能不全者;對側肺內(nèi)病變不穩(wěn)定者.
      什么是我國現(xiàn)行的肺結核分類法?
      我國在建國后曾長期使用蘇聯(lián)制訂的肺結核“十大分類法”,50年代后期已發(fā)現(xiàn)這分類法不很適用.1978年在柳州全國結核病防治會議上,制訂了我國的肺結核分類法,在全國普遍應用,較能適應結核病防治稱臨床工作的需要.現(xiàn)介紹于下：
      1.肺結核類型 肺結核分為五型：
      原發(fā)型肺結核(Ⅰ型)：原發(fā)型肺結核為原發(fā)結核感染引起的臨床病癥.包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結結核.并發(fā)淋巴結支氣管瘺時;如淋巴結腫大比較顯著,而肺內(nèi)只有較少的播散性病變時,仍歸本型.
      血行播散型肺結核(代號：Ⅱ型)：血行播散型肺結核包括急性血行播微型肺結核(急性粟粒型肺結核)及亞急性,慢性血行播散型肺結核.
      浸潤型肺結核（Ⅲ型）：浸潤型肺結核是繼發(fā)性結核的主要類型.肺部有滲出,浸潤和(或)不等程度的干酪樣病變,也可見空洞形成.此外,干酪性肺炎和結核球也屬于此型.
      慢性纖維空洞型肺結核(Ⅳ型)：慢性纖維空洞型肺結核是繼發(fā)性肺結核的慢性類型.常伴有較為廣泛的支氣管播散性病變及明顯的胸膜增厚.肺組織破壞常較顯著,伴纖維組織明顯增生而造成患處肺組織收縮和縱膈,肺門的牽拉移位,鄰近肺組織常呈代償性肺氣腫.
      結核性胸膜炎(Ⅴ型)：結核性胸膜炎臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎,包括結核性膿胸.
      2.病變范圍及部位病變范圍按左,右側,分上,中,下肺野記述.上肺野：第二前肋下緣內(nèi)端水平以上.中肺野：上肺野以下,第四前肋下緣內(nèi)端水平以上.下肺野.中肺野以下.右側病變記錄在橫線以上,左側病變記錄在橫線以下,一側無病變以“（-）”表示.
      3.痰菌檢查情況
      痰菌檢查為診斷和考核療效的主要指標.痰菌撿查陽性,以(+)表示;陰性以(-)表示.必須注明痰菌檢查的方法,以涂(厚涂),集(集菌)或培(培養(yǎng))表示.如涂（+）表示涂片找到結核菌;集(-)表示集菌法未找到結核菌;培養(yǎng)(-)表示培養(yǎng)未分離出結核菌.痰菌明轉似連續(xù)3個月檢查;每個月至少一次涂片或集菌法檢查（有條件者作培養(yǎng)）陰性為標準.病人無痰或末查痰時,應注明“無痰”或“未查”.
      4.活動性及轉歸
      在判斷病人的活動性及轉婦時,可綜合病人的臨床表現(xiàn),肺內(nèi)病變,空洞及痰菌等情況決定.
      進展期：凡具備下述一項者屬進展期.
      ①新發(fā)現(xiàn)的活動性病變;
      ②病變較前惡化,增多;
      ③新出現(xiàn)空洞或空洞增大;
      ④痰菌陽性.
      好轉期：凡具備下述一項者屬好轉期.
      ①病變較前吸收好轉;
      ②空洞閉合或縮小;
      ③痰菌陰轉(由陽性轉為陰性).
      穩(wěn)定期：病變無活動性,空洞閉合,痰菌連續(xù)陰性(每個月至少查痰菌一次)均達6個月以上.如空洞仍然存在,則痰菌須連續(xù)陰性一年以上.
      活動性判斷：肺結核進展期或好轉期均屬活動性,也就是需要治療管理的病人,“即登記管理Ⅰ組(傳染性)和Ⅱ組(非傳染性).穩(wěn)定期病人為非活動性肺結核,屬初步臨床治愈,但尚需觀察的病人,即登記管理Ⅲ.穩(wěn)定期病人經(jīng)觀察2年,病變?nèi)詿o活動性,痰菌仍持續(xù)陰性(應盡可能用集菌法或培養(yǎng)法),作為臨床治愈,取消登記.如仍有空洞,則須觀察3年以上,才能取消登記(注：此點已不適用于短程化療時代).如因各種原因或初步診治時缺乏對比資料而不能確定活動性或轉歸時,可記“活動性未定”.一般仍以活動性肺結核處理為宜.
      5.記錄程序 肺結核分類法可按下述程序記錄.肺結核類型,病變范圍及空洞部位,痰菌檢查,活動性及轉歸.血行播放型肺結核后應加括弧注明“急性”或“慢性”干酪性肺炎也應在類型后加括弧注明.如有肺外結核或(和)重要并發(fā)癥時可附記在最后.舉例：浸潤型肺結核上0下/（-）集(+),進展期.
      結核桿菌有什么特性?
      結核桿菌的形態(tài)細長,微彎,兩端鈍圓,常呈分枝狀排列.結核桿菌用苯胺類染色后,不易為酸性脫色劑脫色,所以,又稱它為抗酸桿菌.它生長緩慢,其分裂繁殖周期約為14~22小時,為需氧菌,不易被抗癆藥所殺滅而成為日后復發(fā)之根源.
      結核桿菌可分為四型：人型,牛型,馬型和鼠型.對人有致病力者主要是人型,其次為牛型,感染馬型者甚少,目前國內(nèi)尚無報道.牛型結核桿菌主要是因牛乳管理及消毒不善,飲用病牛的乳品而得.由于人們飲食衛(wèi)生習慣的改變,目前已少見.
      結核桿菌的抵抗力較強,在室內(nèi)陰暗潮濕處能存活半年.在陽光直接照射下2小時死亡;紫外線照射10~20分鐘即可殺死結核桿菌;濕熱對它有較強的殺傷力,在65℃30分鐘,70℃10分鐘,80℃5分鐘,煮沸1分鐘即可殺死;干熱100℃常20分鐘以上才能殺死,因此干熱滅菌時溫度要高,時間要長.結核桿菌對酸,堿和酒精等有較強的抵抗力.消毒帶菌痰用5%石碳酸或20%漂白粉,須經(jīng)24小時處理才較安全.5%~12%來蘇水接觸2~12小時,70%酒精接觸2分鐘均可殺死結核桿菌.
      結核桿菌的耐藥性強,故抗結核藥物需長期使用.當不規(guī)則用藥或藥物單用或劑量不足時,耐藥菌株易發(fā)生.因此,臨床用藥時尤須注意,一定要足量,聯(lián)合用藥,療程要足,以免疾病反復.
      結核菌素有幾種,有什么不同點?
      結核菌素是用來幫助診斷有無結核菌感染的生物制品,它是由結核菌培養(yǎng)濾液制成,有效成分為結核菌所含的結核蛋白.下面介紹4種結核菌素.
      (1)舊結核菌素：最初由郭霍氏用甘油肉湯培養(yǎng)基所制成,因為方法古老,沿用年代已久,并為了與后來的結核菌素區(qū)別,所以,叫它為舊結核菌素,用(OT)表示.
      (2)純蛋白衍生物(PPD)：是用蘇通氏培養(yǎng)基培養(yǎng)結核菌,經(jīng)過滅菌超過濾后,用三氯乙酸將蛋白質(zhì)沉淀下來,再用乙醚除去三氯乙酸,然后提純結核蛋白.國內(nèi)已制成凍干制品供應,性質(zhì)穩(wěn)定,反映清晰,陽性率較舊結核菌素(OT)略高,可代替舊結核菌素(OT).
      (3)死卡介苗代替結核菌素：將每毫升50mg的卡介苗,置于60℃水浴1 小時而制成.它引起的結核菌素反應一般較輕.
      (4)卡介苗或其他分枝菌素的純蛋白衍生物：利用卡介菌苗或其他分枝桿菌的培養(yǎng)濾液制成.現(xiàn)臨床很少用它來診斷結核.
      結核菌素的試驗方法有哪些??
      結核菌素試驗方法有皮內(nèi)注射法,皮上劃痕法,皮上貼膏法等.皮內(nèi)注射法是臨床上最常用的一種方法.
      (1)皮內(nèi)注射法：臨床上用此方法,如同做青霉素皮試一樣,將舊結核菌素稀釋液(1∶1000或1∶2000)0.1ml,注射于左前臂掌側下1/3,于48~72小時看結果,局部出現(xiàn)紅暈且有硬結,直徑超過5mm以上者為陽性結果.如懷疑有嚴重活動性肺結核者,宜用1∶10000稀釋液,以防局部的過度反應以及可能的病灶反應.注射后48~72小時看結果,陰性者用高一級濃度再試,直到1∶100稀釋液為止.
      (2)皮上劃痕法：與上述相同部位滴舊結核菌素原液1滴,然后,以消毒的針劃破表皮,劃痕不超過5mm,若劃2或3條以上時,劃痕間應有1cm的距離,以有淋巴液滲出為度,但勿使出血,48~72小時看結果,沿線出現(xiàn)紅腫達3mm以上者為陽性.此種方法,因陽性率低,故不常用.
      (3)敷貼試驗法：是將定量的結核菌素或純蛋白衍生物(PPD),浸在1cm2的布上,敷貼在前臂掌面1/3處,上蓋塑料薄膜固定,48小時后除去敷布,再隔48小時看結果,陽性者局部可有3~4個丘疹或小水泡,主要用于嬰幼兒.
      舊結核菌素(OT )試驗的結果怎樣評定?
      結核菌素試驗,即是用來測定機體有無變態(tài)反應存在,它是作為結核病的輔助診斷方法之一.
      結核菌素試驗結果“陽性”或“陰性”,在判定其結果時,需要經(jīng)過慎重分析.
      結核菌素試驗真陽性反應在48~72小時內(nèi)產(chǎn)生,局部除有紅暈外還必須有硬結,其平均直徑必須超過0 5cm.陽性反應程度表示了機體變態(tài)反應程度,所以,它能反映是否有結核感染及其活動程度,對診斷有一定價值.其陽性標準如下：
      (1)“+”：紅暈及硬結,直徑5~9mm.
      (2)“++”：紅暈及硬結,直徑10~19mm.
      (3)“+++”：紅暈及硬結,直徑大于20mm.
      (4)“++++”：除紅暈及硬腫外,還有皰疹或壞死或發(fā)熱等全身癥狀.
      臨床上以陰性(-或±),陽性反應(+或++)及強陽性反應(+++或++++)定程度.
      陽性反應只能說明3種情況：①有過結核感染(自然感染),而目前已愈;②目前正處在結核病活動期;③接種卡介苗已成功者.結核菌素試驗陽性時,要考慮是否有卡介苗和舊結核感染的影響,但可按反應的程度來判斷.如活動性肺結核正在進展時,一般情況下機體的過敏反應強烈,故結核菌素反應呈強陽性,且持久不消退,年齡越小意義越大.已愈或靜止的結核感染,不會引起強陽性反應.如3歲以下尤其是1歲以下的小兒未接種卡介苗,而呈陽性反應者,應作為活動性結核而予以治療.
      結核菌素試驗呈陰性反應,一般表示未曾有過結核菌感染,但不完全是這種情況.比如,在某些疾病時,機體對結核的過敏性減弱或暫時消失可出現(xiàn)假陰性反應：①急性傳染病：麻疹,百日咳,猩紅熱及肝炎后1~2個月內(nèi).②體質(zhì)極衰弱,重度營養(yǎng)不良,嚴重脫水或水腫時.③重度結核感染：如結核性腦膜炎,粟粒型結核,干酪性肺炎時. ④在應用腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑過程中等.
      總之,結核菌素試驗的反應很復雜,可受很多因素的影響,所以,應認真分析判斷,正確的估計才能幫助臨床作出正確診斷.