我國是HBV感染的高發(fā)區(qū)，根據(jù)1992~1995年全國病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查，人群HBsAg攜帶率達(dá)9.75%，約1.2億人。其中慢性乙型肝炎患者約3000萬人。部分病人可發(fā)展為肝硬化和肝癌。HBV感染是我國肝硬化和肝癌的主要病因。HBV感染可以通過多途徑傳播，尤其是經(jīng)母嬰傳播傳染給嬰兒，新生兒和嬰兒感染HBV后，約90%~95%成為慢性HBV感染者，嚴(yán)重危害下一代人的健康。因此，防治HBV感染是極為重要的公共衛(wèi)生問題。由于大多數(shù)患者沒有乙肝治療的專業(yè)知識，跟著廣告跑，在拿到醫(yī)生處方后自己決定用藥，想吃就吃，想停就停，不聽醫(yī)囑。各種不當(dāng)?shù)囊腋沃委熞呀?jīng)成為乙肝久治不愈的重要原因之一，患者應(yīng)該怎樣正確認(rèn)識乙肝治療過程中的問題呢？下面談?wù)勔腋蔚恼_治療和我們南京萬厚肝病醫(yī)院專家組多年來對乙肝治療的點(diǎn)滴體會。一、急性乙型肝炎急性乙型肝炎目前無肯定特效藥物，急性乙型肝炎又是一種相對自限性疾病，所以在治療上應(yīng)強(qiáng)調(diào)隔離、休息、合理飲食、適當(dāng)營養(yǎng)、注意對癥，用藥要保肝不傷肝。以促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)。注意對癥用藥，以中藥制劑為主，強(qiáng)調(diào)安全有效，一般不用特殊的抗病毒藥物，不用免疫制劑，中藥降酶也要格外慎用，對于成人急性乙型肝炎來說，絕大多數(shù)病人都可以自愈（像感冒一樣過一段時間就好了），最終癥狀消失、肝功能恢復(fù)正常、血清HBsAg消失，血清HBsAb陽性標(biāo)志乙肝病毒被清除，這部分人可以說獲得了根治。6個月后，如乙肝表面抗原仍為陽性，肝功異常，說明已轉(zhuǎn)為慢性，此時必須加強(qiáng)抗病毒力度。二、慢性乙型肝炎目前社會上絕大多數(shù)乙肝患者是慢性乙肝，長期難以治愈。無論是國內(nèi)還是國外，無論是中藥還是西藥，還沒有一種藥品能夠使慢性乙型肝炎徹底痊愈。（一）慢性乙肝治療原則：1、任何一個遷延性或活動性的乙肝，其治療的目標(biāo)是將其恢復(fù)至乙肝的初始階段，即乙肝病毒的攜帶狀態(tài)，并使其長期穩(wěn)定于此狀態(tài)；對于乙肝病毒攜帶者，可視為基本正常狀態(tài)，不必刻意用藥治療，只要做好復(fù)查、隨訪、預(yù)防等項(xiàng)工作即可。在實(shí)際生活中，應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分乙肝毒攜帶者和乙肝病人，前者可劃歸正常人群，無須特殊治療；后者才是真正的病人，必須進(jìn)行治療。2、強(qiáng)調(diào)三分藥治，七分調(diào)理，勞逸結(jié)合，選用抗病毒、調(diào)免疫、活血化瘀、抗纖維化和促進(jìn)肝細(xì)胞再生藥，要有醫(yī)師指導(dǎo)。因此治療上應(yīng)采取包括抗病毒、調(diào)節(jié)免疫、改善肝臟炎癥及阻逆肝纖維化的綜合措施。這是目前中西醫(yī)界達(dá)成的乙肝治療之共識，其中尤以從抑制病毒入手、抗病毒治療為阻斷病情發(fā)展之關(guān)鍵。所以臨床上很難期待通過一種所謂的“特效藥”，甚至一方一藥達(dá)到治愈的目的。這是不現(xiàn)實(shí)、不客觀、對病人不負(fù)責(zé)的作法。目前用于抗病毒臨床應(yīng)用廣泛的藥物為干擾素和拉米夫定兩種。這兩種藥物并非所有的乙肝患者都能使用，它們僅對于處于活動性病變的病人有效，對于乙肝病毒攜帶者效果差，兩藥僅能抑制病毒復(fù)制，很少能徹底清除病毒和感染。干擾素的優(yōu)點(diǎn)是：符合適應(yīng)證者，治療數(shù)月后，e抗原就能轉(zhuǎn)陰（“大三陽”轉(zhuǎn)為“小三陽”），完全效應(yīng)率高，復(fù)發(fā)率相對較低。缺點(diǎn)是：適應(yīng)證較窄，須炎癥活動又不失代償;有自身免疫、精神抑郁等禁忌證;不良反應(yīng)較多。拉米夫定的優(yōu)點(diǎn)是：抑制病毒快，可使乙肝病毒脫氧核糖核酸迅速轉(zhuǎn)陰，禁忌證和不良反應(yīng)罕見。缺點(diǎn)是：e抗原清除較慢，清除率較低，需要延長療程才能實(shí)現(xiàn)，耐藥變異率以14-20%逐年遞增。拉米夫定和干擾素聯(lián)合使用并不能提高效率，拉米夫定和其他核苷類抗病毒藥物（阿迪福韋、泛昔洛韋等）聯(lián)合使用，可以減少和延緩耐藥發(fā)生，干擾素或拉米夫定聯(lián)合免疫增強(qiáng)劑（胸腺肽、白介素、免疫核糖核酸等）是否能夠提高療效尚無結(jié)論。干擾素對所有慢性乙型肝炎病人的完全效應(yīng)約40%，如按一些預(yù)測指標(biāo)選擇適應(yīng)病例，可以提高。拉米夫定抑制病毒迅速，故臨床癥狀恢復(fù)較好，多數(shù)病人轉(zhuǎn)氨酶可在2-3個月內(nèi)復(fù)常。抑制病毒的初始反應(yīng)較迅速，但停藥后病毒常再現(xiàn)，最終抑制的程度不及干擾素，拉米夫定并不阻斷病毒蛋白的轉(zhuǎn)譯，只是在長期治療、復(fù)制病毒已被清除或已抑制至極低水平（10000拷貝/毫升以下），才可能發(fā)生e抗原轉(zhuǎn)換。中藥保肝降酶有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢，價廉物美，恢復(fù)肝功能、調(diào)免疫、抗纖維化方面取得一定突破，占有一定優(yōu)勢，醫(yī)生必須仔細(xì)，全面了解病情，分析研究患者的主要矛盾。抓住主要矛盾，中西醫(yī)結(jié)合辨證施治，合理選擇用藥。具體體現(xiàn)在臨床中通過對疾病特定階段機(jī)體的免疫狀態(tài)、病毒復(fù)制的強(qiáng)弱、肝功的損害、纖維化的有無及程度等進(jìn)行綜合分析，明確病情發(fā)展的階段性特點(diǎn)，據(jù)此確定現(xiàn)階段的主、次矛盾，在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，選取幾個主方、輔方等一組方藥同用，主次分明、全面兼顧。以扶正、祛邪、截斷的核心治則，這一治療體系與目前傳統(tǒng)中醫(yī)治療的最大不同，就在于它采用的不是一方一藥，有計劃地配合使用，充分體現(xiàn)、延伸了中醫(yī)整體觀念和辨證施治兩大治療原則，并使之有機(jī)結(jié)合。從而達(dá)到抑制病毒復(fù)制，誘導(dǎo)肝臟炎壞死減輕，轉(zhuǎn)氨酶水平正常，恢復(fù)肝功能，阻止發(fā)展為肝硬化和肝癌。（二）慢性乙肝治愈標(biāo)準(zhǔn)乙肝治愈包括臨床治愈、基本治愈和徹底治愈。所謂臨床治愈是針對發(fā)病狀態(tài)的乙肝病人而言，經(jīng)過治療肝功能完全復(fù)常即可判定為臨床治愈。所謂基本治愈和徹底治愈是針對所有乙肝人群而言，既包括病毒攜帶者，也包括發(fā)病狀態(tài)的乙肝病人，指乙肝病毒的主要復(fù)制指標(biāo)（乙肝e抗原，乙肝病毒脫氧核糖核酸）檢測呈陰性，肝功能正常，并且能夠持續(xù)一年以上者。徹底治愈是指乙肝病毒的所有抗原指標(biāo)轉(zhuǎn)為陰性，肝組織檢查未見乙肝病毒存在者。從目前情況看，臨床治愈相對容易，基本治愈難度大，徹底治愈幾乎不可能。慢性乙型肝炎中的大部分是可以達(dá)到臨床治愈和基本治愈的，但需要的時間比較長。經(jīng)過適當(dāng)?shù)男菹?、合理的營養(yǎng)及恰當(dāng)?shù)乃幬镏委煶？梢允筫抗原轉(zhuǎn)陰，乙肝病毒脫氧核糖核酸轉(zhuǎn)陰，血清轉(zhuǎn)氨酶正常，病情穩(wěn)定。但一不注意，常會復(fù)發(fā)，因此應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持長時期的治療，使病情較長期地穩(wěn)定，才能基本痊愈。但表面抗原的陰轉(zhuǎn)比較難，目前尚缺乏非常有效的治療方法，每年約有2%－4%的自然轉(zhuǎn)陰率，經(jīng)過治療，轉(zhuǎn)陰率可能稍高一點(diǎn)，但也很難超過10%（三）不同的乙肝患者該如何處理1、不需要治療的慢性乙型肝炎如果臨床上缺乏癥狀、肝脾不腫大，肝功能正常，則多數(shù)為無癥狀性攜帶狀態(tài)。對于這種病人，應(yīng)著眼于維持體內(nèi)免疫穩(wěn)定，不宜盲目通過增強(qiáng)免疫功能來清除病毒，因?yàn)橐环矫嫠幬镞^多會增加肝臟負(fù)擔(dān)，另一方面，機(jī)體免疫耐受一旦被打破，會導(dǎo)致免疫系統(tǒng)攻擊感染的肝細(xì)胞，繼而誘發(fā)肝病變。干擾素對這種病人多數(shù)無效。目前國際上專家共識認(rèn)為可以暫時不治療，只需保持良好的心態(tài)、戒酒、不過度疲勞，不使用損肝藥物，每半年到醫(yī)院檢查一次肝功能和B超。如果對乙肝病毒攜帶者行肝活檢，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)有明顯炎癥者，為防止這些病人快速發(fā)展為肝硬化和肝癌，可以考慮進(jìn)行抗病毒治療。2、需要治療的慢性乙型肝炎對于轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高，癥狀多且重，表面抗原、E抗原、核心抗體均陽性即所謂“大三陽”慢性乙肝患者，必需進(jìn)行抗病毒、保肝和抗纖維化治療。以使病毒復(fù)制迅速得到抑制，減少肝細(xì)胞損害，減輕肝纖維化，從而阻斷肝硬化的發(fā)生。即使病人不是“大三陽”但只要肝功能長期不正常，或已有肝硬化的早期表現(xiàn)，仍需抗病毒治療?？蓱?yīng)用對病毒有直接抑制作用的藥物，也可應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)藥物，通過強(qiáng)化機(jī)體免疫功能而抑制病毒。另外不同狀態(tài)的慢性HBV感染者，如有生化或病理學(xué)肝病證據(jù)，不論有無肝硬化，均宜采用活血化瘀為主的抗纖維化治療?？捎弥兴帍?fù)方制劑。治療的目標(biāo)是減少肝細(xì)胞損傷，保護(hù)肝臟功能，并讓病人的肝臟功能基本維持正常，維持其終生不出現(xiàn)肝功能衰竭。對病毒復(fù)制活躍，肝損害明顯的病人關(guān)鍵是抗病毒治療，根據(jù)病情要聯(lián)合保肝降酶、調(diào)免疫、抗纖維化等綜合治療。3、哪些病人適合抗病毒治療，哪些人不宜抗病毒治療?；?yàn)檢查兩對半，E抗原陽者(大三陽)或HBVDNA陽性，乙肝小三陽或單純表面抗原陽，且HBVDNA為陰性，一般不做抗病毒治療，大三陽，肝功正常，肝臟無病理損傷，不宜抗病毒治療，此時用藥難奏效，病情處于輕度(慢性遷延性肝炎階段)，中度或重度(性活動肝炎)病人血清膽紅素降為正?；蚪咏r，晚期肝硬化，早期肝硬化階段，重型肝炎階段不宜使用抗病毒治療。對于病程較短，成人時感染的乙肝，女性病人，不合并有丁肝或丙肝，治療前轉(zhuǎn)氨酶水平較高者(肝炎病變活動者)，病毒水平較低者，反之，病程長，嬰幼兒時就感染者，合并其他肝炎病毒感染，轉(zhuǎn)氨酶正常時，療效相對較差，急性乙肝病人，伴有骨髓抑制或糖尿病的病人不適合抗病毒治療。4、異型肝炎對于表面抗原陽性、E抗體、核心抗體陽性的所謂“小三陽”患者，應(yīng)區(qū)別情況具體對待。如果經(jīng)過一次肝炎發(fā)作或經(jīng)正規(guī)抗病毒治療，由“大三陽”轉(zhuǎn)為“小三陽”或是"小二陽"，有時甚至于轉(zhuǎn)為e抗體和核心抗體陽性。常意味著疾病康復(fù)；但如果血清中病毒基因仍高，肝功能異常，常說明病毒變異。在我國慢性肝炎病人中70%左右有這種變異現(xiàn)象。具體表現(xiàn)為：癥狀、體征不斷加重，疲乏勞累，腹脹納差，面色萎黃或黎黑，肝掌，蜘蛛痣明顯等等；肝功損害加劇，轉(zhuǎn)氨酶、黃疸反復(fù)升高，白蛋白下降明顯，球蛋白日見上升，凝血機(jī)制惡化；影像學(xué)檢查揭示病情向嚴(yán)重方面演變。如果遇到這種情況，說明上述病毒陰轉(zhuǎn)帶來了不良的后果，這些陰轉(zhuǎn)大都是病毒變異造成的。病毒變異的形式是多種多樣的，變異的后果也是相當(dāng)復(fù)雜的。病毒變異本身說明病毒是一種適應(yīng)性極強(qiáng)的、生命力頑強(qiáng)的生物體，它并非那么容易被消滅。乙肝病毒前C區(qū)基因變異是最常見的一種變異，變異后，使乙肝病毒e抗原不能產(chǎn)生，以致檢查e抗原為陰性，但它并不代表病毒復(fù)制的減輕或消失，病毒復(fù)制依然在暗中進(jìn)行，使病情遷延不愈，容易發(fā)生肝硬化，甚至于發(fā)生爆發(fā)性肝壞死。此種情況應(yīng)積極治療。另外，乙肝病毒的S基因區(qū)也可發(fā)生變異，其編碼的乙肝表面抗原不能產(chǎn)生或表達(dá)，患者可出現(xiàn)表面抗原檢查陰性，這在過去看來，是乙肝根本治愈的標(biāo)志。而實(shí)際不然，它不僅導(dǎo)致醫(yī)生的誤判，還是導(dǎo)致乙肝疫苗接種失敗的原因。因此，乙肝的抗病毒治療是治療的關(guān)鍵所在，但是從目前看，尚無絕對有效的藥物問世。三、乙肝患者復(fù)查哪些檢驗(yàn)項(xiàng)目。一般急性肝炎治愈后，需一個月后復(fù)查一次肝功能；急性乙型肝炎功能正常可3-6個復(fù)查一次肝功能和乙肝五項(xiàng)。慢性乙型肝炎病人30歲以下病人半年復(fù)查，30歲以上的人需3－4個月復(fù)查，如有癥狀，應(yīng)立即檢查。如有并發(fā)癥的慢性肝炎，肝硬化腹水病人，除1-3個月復(fù)查一次肝功外，3-6個月要做一次病毒指標(biāo)檢查，每年至少做一次肝臟B超檢查，同時還應(yīng)檢測蛋白比值和乙肝五項(xiàng)，以觀察有無蛋白比值倒置與脾功能亢進(jìn)。隨時檢查：如再次出現(xiàn)乏力，食欲減退，尿黃、尿少、腹脹等情況時須及時到醫(yī)院檢查。檢測肝功能所需用血量甚少，不影響身體的新陳代謝與防功能。為了動態(tài)觀察肝臟功能的變化，定期抽取少量血液檢查是必要的。大多數(shù)的乙肝患者對乙肝的基本常識都欠缺了解，陷入深深的誤區(qū)之中，頭腦里充斥著不安、焦慮和驚恐的各種想法，這些想法包括：乙肝是一種危險的傳染病，傳染性極強(qiáng)；乙肝患者定會按肝炎－肝硬化－肝癌三步曲發(fā)展，結(jié)局很慘；乙肝治療只要把病毒轉(zhuǎn)陰了，就算好了，只要一見是乙肝表面抗原陽性，肯定就是乙肝病人，不由分說就到處治療等等。乙肝患者對于乙肝常識的無知和錯覺，廣大醫(yī)務(wù)工作者同樣也有不少責(zé)任，相當(dāng)多的醫(yī)務(wù)工作者知識老化、不求新知，抱殘守缺，向患者灌輸?shù)囊琅f是過時的陳詞濫調(diào)，自然起到了推助波瀾的作用。新聞媒體出于商業(yè)利益的考慮，為那些不實(shí)的乙肝廣告亮起綠燈，衛(wèi)生主管部門、廣告審批部門也常常是網(wǎng)開一面，睜只眼閉只眼，聽任各種異端邪說、吹牛騙人把戲泛濫。也曾在一些科普雜志的篇章中，見到一些真正的乙肝權(quán)威、專家撰寫的有關(guān)乙肝的科普文章，通俗易懂，言簡意賅，看后令人反省，但是，科學(xué)的聲音和那些連篇累牘、無孔不入的偽科學(xué)的噪音相比，實(shí)在有點(diǎn)太微弱了，絕大多數(shù)的乙肝患者根本看不到，這一點(diǎn)，恐怕不單是乙肝一家情況如此，其實(shí)一些疑難病、慢性病的情況也大致如此。把乙肝的來龍去脈、點(diǎn)點(diǎn)滴滴如實(shí)地告訴給乙肝患者，讓他們成為掌握自己命運(yùn)的主人，比盲目地讓病人用藥要強(qiáng)百倍。我們希望廣大乙肝患者正確對待自己的病情，采取正確的治療措施。乙肝并沒有什么可怕，有幾點(diǎn)忠告一定要奉送給乙肝患者：1.乙肝的結(jié)局并不像想象、謠傳的那么可怕，絕大多數(shù)乙肝患者都能平安度過一生，僅有極少數(shù)發(fā)展成為肝硬化。掌握乙肝命運(yùn)的主人是自己，沒有神藥問世，自己的心理、精神、飲食、休閑等等十分重要，不要讓乙肝把你給壓跨了。2.乙肝是一種普通的慢性病，其傳染性不像你想象的那樣可怕，一般接觸不會被傳染，其主要傳播是帶有點(diǎn)“遺傳”味道的垂直傳播，只要切斷了這道途徑，乙肝的人數(shù)可以大大降低。3.千萬不要相信什么“轉(zhuǎn)陰治療”、“基因治療”類似的乙肝廣告，如果你想僥幸一試的話，除了把錢捐獻(xiàn)給這些騙子外，你什么也得不到。4.請你像正常人一樣的工作、學(xué)習(xí)、生活，等等你的是意外的驚喜。南京萬厚中醫(yī)肝病醫(yī)院專家組