低鹽低糖飲食,血壓保持在120/80以下最好,慎用利尿降壓藥物
      

      高血壓合并糖尿病糖尿病常合并高血壓，我國高血壓在糖尿病人群中的患病率大約是40%-55%（1994年全國22萬人群調(diào)查為55%，首鋼3萬人調(diào)查為38%）；與發(fā)達(dá)國家（40%-60%）相似。高血壓患者常有““代謝綜合征””表現(xiàn)：胰島素抵抗，中心性肥胖及血脂異常。這些對(duì)象更容易發(fā)展成為糖尿病。高血壓發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也高于非高血壓人群，據(jù)多個(gè)大型高血壓干預(yù)試驗(yàn)的資料統(tǒng)計(jì)，高血壓人群的糖尿病患病率為4%-36%，加權(quán)平均為18%。1型糖尿病發(fā)生高血壓預(yù)示出現(xiàn)糖尿病腎病，屬于腎性高血壓。2型糖尿病高血壓常發(fā)生于糖尿病診斷之前，與血糖異常一起成為”代謝綜合征”的一部分；也可發(fā)病于糖尿病診斷之時(shí)或之后。與高血糖一樣，高血壓也是糖尿病心血管和微血管并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素。糖尿病合并高血壓的心血管風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病人高血壓的2倍。血壓≥120/70mmHg與糖尿病心血管事件和死亡持續(xù)相關(guān)。英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）顯示，收縮壓每下降10mmHg，糖尿病相關(guān)的任何并發(fā)癥、死亡、心肌梗塞、微血管并發(fā)癥均可以下降10%以上；降血壓治療對(duì)微血管的益處好于對(duì)大血管并發(fā)癥。有研究表明降壓治療可以減少糖尿病的心血管風(fēng)險(xiǎn)達(dá)74%；多組大型研究還證實(shí)糖尿病人的降血壓治療效果優(yōu)于非糖尿病。1糖尿病的檢查與診斷糖尿病篩查和門診須常規(guī)檢查血壓，確診的糖尿病患者應(yīng)每3個(gè)月檢查血壓一次，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)二病并發(fā)；如果發(fā)現(xiàn)血壓≥130/80mmHg，應(yīng)該日復(fù)查以核實(shí)血壓升高，同時(shí)要注意神經(jīng)病變導(dǎo)致的體位性低血壓。對(duì)已診斷高血壓的患者，應(yīng)每周檢查血壓一次，以確保達(dá)標(biāo)。在診斷高血壓的同時(shí)尚需進(jìn)行大血管和微血管并發(fā)癥的評(píng)估。微血管并發(fā)癥檢查包括眼底、尿白蛋白排泄率、下肢神經(jīng)病變。糖尿病的診斷糖尿病是一組以血糖水平升高為特征的代謝性疾病群。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl);或任意時(shí)間血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)。2糖尿病的血壓目標(biāo)糖尿病合并高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)大于一般的高血壓患者，因而推薦血壓的控制目標(biāo)<130/80mmHg。如其尿蛋白排泄量達(dá)到1g/24小時(shí)，血壓控制則應(yīng)低于125/75mmHg。3糖尿病治療收縮壓處于130-139mmHg或者舒張壓處于80-89mmHg的糖尿病人，可以進(jìn)行不超過3個(gè)月的非藥物治療。非藥物治療包括飲食管理、減肥、限制鈉鹽攝入、中等強(qiáng)度的規(guī)律運(yùn)動(dòng)，這些措施對(duì)糖尿病人同樣有效。合理的非藥物治療可以使收縮壓下降10-15mmHg左右。如果不能達(dá)標(biāo)，則應(yīng)當(dāng)采用藥物治療。在血壓≥140/90mmHg的患者，應(yīng)在非藥物治療的基礎(chǔ)上直接加用藥物治療，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)微量白蛋白尿的患者，也應(yīng)該直接使用藥物治療。理論上，糖尿病人的血壓應(yīng)當(dāng)控制在病人能夠耐受的盡可能較低的血壓水平。藥物治療首先考慮使用ACEI或ARB，二者為治療糖尿病高血壓的一線藥物。當(dāng)單一藥有效時(shí)，可優(yōu)先選用ACEI或ARB，當(dāng)需要聯(lián)合用藥時(shí)，也應(yīng)當(dāng)以其中一種為基礎(chǔ)。如果病人不能耐受，二者可以互換。ACEI和ARB對(duì)腎臟有獨(dú)特保護(hù)作用，且有代謝上的好處。糖尿病病人的降壓治療▲應(yīng)鼓勵(lì)所有2型糖尿病病人（無論其血壓處于什么水平）進(jìn)行非藥物治療（尤其是減輕體重和減少鹽的攝入量）。這些措施足以使正常高值或1級(jí)高血壓病人的血壓降至正常水平，并使藥物治療更易達(dá)到血壓控制的要求。▲行為和藥物治療的目標(biāo)血壓是130/80mmHg以下?！鵀檫_(dá)到以上目標(biāo)，大部分需要聯(lián)合用藥治療?！ㄗh應(yīng)用所有有效且耐受性良好的降壓藥，通常采用聯(lián)合用藥的方式?！F(xiàn)有證據(jù)顯示，1型糖尿病病人常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用ACE抑制劑、2型糖尿病病人常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用血管緊張素受體拮抗劑均具有腎臟保護(hù)作用?！鴮?duì)血壓處于正常高值的糖尿病病人，有時(shí)單藥治療就可以達(dá)到目標(biāo)血壓?！鵁o論血壓值是多少，1型和2型糖尿病病人只要出現(xiàn)微量白蛋白尿就應(yīng)進(jìn)行降壓治療，特別是應(yīng)該及早使用腎素—血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑現(xiàn)微量白蛋白尿，即應(yīng)使用ACEI或者ARB。在1型糖尿病，ACEI被證明能延緩腎臟并發(fā)癥的進(jìn)展，ARB和ACEI均能延緩2型糖尿病發(fā)生大量白蛋白尿。合并大量白蛋白尿、或腎功能不全的2型糖尿病患者，推薦ARB作為降血壓首選。使用ARB或ACEI的患者，應(yīng)當(dāng)定期檢查血鉀和腎功能。有證據(jù)表明利尿劑和b阻滯劑能夠延緩1型糖尿病人的腎病進(jìn)展，故也可作為這類患者的治療藥物，但一般不作為單藥治療首選。ALLHAT試驗(yàn)雖然發(fā)現(xiàn)利尿劑和ACEI預(yù)防心血管事件效果相仿，但終點(diǎn)時(shí)利尿劑組的糖尿病發(fā)病率略多。因此利尿劑、b阻滯劑、CCB可作為二級(jí)藥物，或者聯(lián)合用藥。利尿劑和b阻滯劑宜小劑量使用，比如氫氯噻嗪每日劑量不超過12.5-25mg，以避免對(duì)血脂和血糖的不利影響；對(duì)糖尿病合并高尿酸血癥或痛風(fēng)的患者，慎用利尿劑；對(duì)于反復(fù)低血糖發(fā)作的1型糖尿病人，慎用b阻滯劑，以免其掩蓋低血糖癥狀。除非血壓控制不佳，或有前列腺肥大，一般不使用a阻滯劑。糖尿病高血壓患者其血壓控制達(dá)標(biāo)后，可在嚴(yán)密觀察下和病人耐受的范圍內(nèi)盡可能地持續(xù)平穩(wěn)降低血壓（以獲得最佳的預(yù)防大血管和微血管并發(fā)癥的效果）。血壓達(dá)標(biāo)通常需要2個(gè)或2個(gè)以上的藥物聯(lián)合治療。如上所述，聯(lián)合治療的方案中應(yīng)當(dāng)包括ACEI或ARB。老年糖尿病患者降壓治療應(yīng)循序漸進(jìn)、逐步達(dá)標(biāo)，血壓控制標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬，如以140/90mmHg為治療目標(biāo)，以避免血壓驟降引起臟器供血不足。ADVANCE為降壓與降糖治療伴心血管危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者以預(yù)防血管疾病的研究，預(yù)期2007年完成、屆時(shí)將可能提供糖尿病預(yù)防血管事件的更多證據(jù)。