移植后期（3個(gè)月至2年）免疫功能缺損逐漸恢復(fù)，感染逐漸減少，但如并發(fā)慢性GVHD的患者，免疫功能低下持續(xù)存在，可反復(fù)發(fā)生感染。一項(xiàng)報(bào)告移植后中性粒細(xì)胞恢復(fù)后，血源感染率在異基因骨髓移植為55％，自體移植為10％。細(xì)菌感染多見革蘭陽性球菌，例如葡萄球菌、肺炎球菌、鏈球菌、嗜血流感桿菌感染，表現(xiàn)為肺炎、上呼吸道感染、副鼻竇炎、敗血癥等。由于伴有慢性GVHD及其相關(guān)的脾功能低下，肺炎球菌感染的機(jī)會(huì)較多，也可能發(fā)生支原體肺炎。肺結(jié)核的發(fā)病率為0.19％～5.5％，出現(xiàn)臨床癥狀的中位數(shù)150d（23～550d），相關(guān)危險(xiǎn)因素為異基因骨髓移植、TBI、慢性GVHD。病毒感染多見VZV感染及病毒性肝炎，VZV激活約在移植后120d左右，但也可發(fā)生在移植的任何時(shí)候，感染發(fā)病率約50％，多為潛伏的病毒激活，表現(xiàn)為較輕的皮膚感染，30％病例可能擴(kuò)散至全身，導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎、腦炎等。病毒性肝炎常見HCV感染，還可見HGV感染，多為血源傳染，并可能發(fā)展為慢性活動(dòng)性肝炎及肝硬化。移植后期機(jī)會(huì)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染率為州，最常見是弓漿蟲腦炎及鞠霉菌腦炎。弓漿蟲感染常見于移植后最初6個(gè)月，多致命。三、感染的預(yù)防（一）細(xì)菌感染的預(yù)防造血干細(xì)胞移植中預(yù)防感染至關(guān)重要，合理預(yù)防將明顯降低感染的發(fā)生率及死亡率?；颊哂诰徑馄谶M(jìn)行移植發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，而處于進(jìn)展期進(jìn)行移植發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)增大。細(xì)菌感染的病原體主要是宿主體內(nèi)及體表定居的菌群。預(yù)防包括清除齲齒及肛瘺等感染病灶、全環(huán)境保護(hù)性隔離、無菌操作及護(hù)理、藥物預(yù)防、給予G/GM-CSF及免疫球蛋白等生物制品促進(jìn)造血和免疫功能恢復(fù)、監(jiān)測(cè)性細(xì)菌培養(yǎng)等。預(yù)防性應(yīng)用抗微生物藥物，于移植前一周口服腸道不吸收的抗生素，如新霉素、黃連素、復(fù)方新諾明、制霉菌素、伊曲康唑等，以清除腸道內(nèi)菌群，注意各藥的副作用不要疊加。長期預(yù)防可用氟奎諾酮類藥物至移植開始時(shí)，然后口服青霉素或頭孢菌素類藥物連續(xù)180d或用至免疫抑制劑停用為止。對(duì)于移植前有反復(fù)發(fā)生的感染及可能有感染病灶者，在移植前應(yīng)用廣譜殺菌抗生素靜脈給藥，如預(yù)處理同時(shí)給予碳青霉烯類抗生素l～2d，以達(dá)到預(yù)防性清除作用，但存在爭論。一項(xiàng)隨機(jī)觀察靜脈給予萬古霉素，聯(lián)合腸道滅菌用藥，可以有效地減少革蘭陽性菌感染及發(fā)熱持續(xù)的時(shí)間。雖然無明確臨床應(yīng)用指征，該經(jīng)驗(yàn)用藥已在多數(shù)移植中心得到應(yīng)用。伴有慢性GVHD的患者，移植后一年內(nèi)口服青霉素或TMP-SMZ，可減少肺炎球菌感染的機(jī)會(huì)。移植后如白細(xì)胞降至0.2×109/L以下，需及時(shí)應(yīng)用G/GM-CSF，以減少感染。（二）病毒感染的預(yù)防對(duì)于供者血清學(xué)檢查CMV或HSV抗體陽性，受者要預(yù)防性應(yīng)用更昔洛韋（ganciclovir）或無環(huán)鳥苷（acyclovir）。更昔洛韋預(yù)防CMV感染分為二階段，首先于移植前8d至移植前2d，給予5mg/kg，每日2次；其后在移植后30～120d，再給予預(yù)防性治療，5mg/kg，每周4～5次。特別是對(duì)有高危因素、高CMV抗原血癥、長期應(yīng)用激素者。該預(yù)防性治療，可以明顯減少CMV發(fā)病率及減少移植總死亡率。如聯(lián)用免疫球蛋白能提高治療有效率。長期應(yīng)用更昔洛韋可能產(chǎn)生CMV耐藥毒株、中性粒細(xì)胞減少致細(xì)菌感染、真菌感染、部分病例中斷治療后再發(fā)感染等。給受者輸注供者的CMV特異免疫T淋巴細(xì)胞能預(yù)防再發(fā)感染。高效過濾法去除血液制品中含有CMV的白細(xì)胞，能有效地使血液傳播CMV感染率控制在5％以內(nèi)。更昔洛韋引起中性粒細(xì)胞減少發(fā)生率為40％，無長期骨髓抑制作用，停藥后可以恢復(fù)。磷甲酸鈉或可耐（Foscarnet）能有效治療CMV感染，無骨髓抑制作用，用于更昔洛韋耐藥者的治療，尚無進(jìn)一步療效觀察報(bào)告。無環(huán)鳥苷無骨髓抑制作用，部分移植中心于移植后早期應(yīng)用，500mg/m2，分2次使用，預(yù)防CMV或HSV激活，可減少感染發(fā)病率，延遲病情發(fā)作。VZV檢查血清學(xué)陽性者可給予無環(huán)苷預(yù)防，于移植后持續(xù)口服6個(gè)月。EB病毒、呼吸道合胞病毒、乳多空病毒、腺病毒、輪狀病毒、副流感病毒等感染的預(yù)防，尚無有效方法。（三）真菌及寄生蟲感染的預(yù)防預(yù)防真菌，用氟康唑200～400mg/d，口服。TMP-SMZ或戊烷瞇能有效地預(yù)防卡氏肺囊蟲，移植開始即口服TMP-SMZ，每日2次，造血重建后給TMP-SMZ1.0，2/d，每周二、五給藥，共6～12個(gè)月，伴慢性GVHD者需延長時(shí)間。乙胺嘧啶預(yù)防弓漿蟲感染，但不能清除包囊。四、感染的治療（一）經(jīng)驗(yàn)性治療移植的早期出現(xiàn)發(fā)熱，感染的可能性極大，而且不易判斷感染的部位及致病原，極可能發(fā)生敗血癥和感染性休克。一旦有感染，首先應(yīng)盡快明確病原菌，盡可能進(jìn)行血液、體液及分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，必要時(shí)進(jìn)行骨髓培養(yǎng)。取血培養(yǎng)應(yīng)在給予抗生素前及高熱時(shí)采血，同時(shí)進(jìn)行厭氧菌培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)。發(fā)熱伴有寒顫，懷疑靜脈留置導(dǎo)管引起感染，應(yīng)果斷拔除導(dǎo)管，對(duì)導(dǎo)管內(nèi)容進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。感染未得到病原學(xué)診斷前，積極尋找感染病灶，考慮既往用藥史，分析預(yù)備移植時(shí)藥浴后的皮膚細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果。中性粒細(xì)胞低于0.5×109/L，單次測(cè)體溫達(dá)38℃以上或24h測(cè)三次體溫均38℃以上，除外藥物及輸血等因素可考慮有感染。粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱的感染部位，25％為口咽部、25％為下呼吸道、15％為靜脈留置導(dǎo)管皮膚處、15％為胃腸道、10％為會(huì)陰、5％為尿道、5％為鼻部。及早選擇有效足量的廣譜抗生素，對(duì)革蘭陽性菌首選萬古霉素，革蘭陰性菌用氨基糖甙類聯(lián)合半合成青霉素，或頭孢菌素類、奎諾酮類、碳青酶烯類藥物。用藥觀察48～72h，如體溫下降繼用原方案；若已確定病原菌，換用細(xì)菌敏感的抗生素；若病原菌不明確，體溫不下降，換用抗生素，繼續(xù)觀察48～72h。繼續(xù)觀察如體溫下降或病菌明確，繼續(xù)治療觀察或換藥；如體溫不下降，或治療后體溫下降后復(fù)升，病菌仍不明確，可能有真菌、病毒、結(jié)核菌等感染，要進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療及相應(yīng)治療。臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，移植后中性粒細(xì)胞缺乏伴有發(fā)熱時(shí)，選擇抗生素不按傳統(tǒng)階梯用藥，而是直接用最強(qiáng)的廣譜抗生素，如用碳青酶烯類加萬古霉素，或加氨基糖甙類，爭取盡快將病原菌殺滅，控制病情。（二）針對(duì)性治療為達(dá)到有效的治療目的，確定病原體后選用敏感的抗微生物藥物?？股匾懔繌V譜，各抗生素之間有協(xié)同作用，無交叉耐藥。由于移植預(yù)處理使腸道粘膜損傷，不利于藥物吸收，應(yīng)靜脈輸注給藥，盡快達(dá)到有效血藥濃度。一般常規(guī)治療10～14d或更長時(shí)間，中性粒細(xì)胞達(dá)到0.5×109/L～1.0×109/L以上，考慮停藥。金黃色葡萄球菌感染首選苯唑西林或氯唑西林，替代選頭孢唑啉、頭抱呋辛、克林霉素。耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）感染首選萬古霉素，替代選氟喹諾酮類、碳青酶烯類；腸桿菌科（大腸桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等）感染首選二、三代頭孢菌素聯(lián)用喹諾酮類或氨基糖甙類，替代選氟喹諾酮類、碳青酶烯類、氨曲南；銅綠假單胞菌感染首選三、四代頭孢菌素（舒巴坦／頭孢哌酮或頭孢吡肟），替代選氨基糖甙類聯(lián)用碳青酶烯類或氨曲南；流感嗜血桿菌感染選三、四代頭孢菌素（舒巴坦／頭孢哌酮或頭孢吡肟）或氟喹諾酮類；厭氧菌感染首選青霉素聯(lián)用甲硝哩、克林霉素，替代選替硝唑、氨卞西林、阿莫西林；真菌感染首選氟康唑、二性霉素B、替代選伊曲康唑、米康唑。二性霉素B膠體制劑可安全有效地治療真菌感染；巨細(xì)胞病毒感染選更昔洛韋或磷甲酸鈉，或聯(lián)用免疫球蛋白，膦甲酸鈉為廣譜抗病毒藥，直接抑制病毒的DNA多聚酶及反轉(zhuǎn)錄酶，對(duì)巨細(xì)胞病毒和I型及II型單純瘡疹病毒均有抑制作用，不引起白細(xì)胞減少及肝腎功能異常；乙型肝炎病毒可用拉米夫定（lamivudine）治療；卡氏肺囊蟲感染可用TMP-SMZ或戊烷瞇治療。（三）耐藥細(xì)菌感染及治療目前感染的病菌對(duì)抗生素的耐藥率迅速增加，可見對(duì)3種以上不同抗生素的多重耐藥。發(fā)生耐藥的機(jī)制有產(chǎn)生β-內(nèi)酸酶、氨基糖甙化酶等滅活酶，青霉素結(jié)合蛋白改變，細(xì)菌泵出藥物增加等學(xué)說。耐藥細(xì)菌多為條件致病菌，革蘭陽性細(xì)菌感染逐漸增多，特別是MRSA及耐甲氧西林的表皮葡萄球菌（MRSE）感染發(fā)生率逐年增加，院內(nèi)感染MRSA達(dá)72％，MRSE達(dá)60％。青霉素耐藥的肺炎鏈球菌感染也較多見。約有80％的凝固酶陰性葡萄菌對(duì)萬古霉素以外的抗生素均耐藥，對(duì)萬古霉素耐藥的腸球菌近年也在增加。移植過程中出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱，常為革蘭陽性細(xì)菌感染，治療首選萬古霉素（穩(wěn)可信、去甲萬古霉素），對(duì)MRSA和MRSE敏感，無耐藥。碳青酶烯類包括泰能（亞胺培南／西司他?。?、美平（美洛培南）及克林霉素等藥物治療MRSA，均能達(dá)到有效的殺菌作用。近年報(bào)告革蘭陰性菌耐藥率增加，有腸桿菌科的肺炎桿菌、大腸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌、枸櫞酸菌屬、志賀菌屬、不動(dòng)桿菌、綠膿桿菌、流感桿菌等。治療用藥選擇三代頭孢菌素（復(fù)達(dá)欣）、氨曲南（君刻單）、碳青酶烯類等。碳青酶烯類抗菌譜最廣，并有“抗生素后效應(yīng)”，主要作用于青霉素結(jié)合蛋白-2，使細(xì)菌變形而破裂死亡，臨床治療革蘭陽性細(xì)菌和革蘭陰性菌感染，效果很好。國內(nèi)調(diào)查1172株革蘭陰性桿菌藥敏，對(duì)亞胺培南耐藥僅34株（2．9％），但對(duì)碳青酶烯類，天然耐藥的嗜麥芽苛養(yǎng)單胞菌、洋蔥假單胞菌及相當(dāng)耐藥的腸球菌屬、MRSA等漸增多。銅綠假單胞菌對(duì)某些頭孢菌素出現(xiàn)耐藥，耐藥率頭孢三嗪為44％，頭孢哌酮為26％，頭孢他定為21％。治療選用藥物有第三代頭孢菌素，如頭孢哌酮／舒巴坦（舒普深）、頭孢匹胺（先福毗蘭），第四代頭孢菌素，如頭抱吡肟（馬斯平），或碳青酶烯類。該類藥均對(duì)β-內(nèi)酞胺酶穩(wěn)定，抗菌譜廣。舒普深或馬斯平，單藥治療中性粒細(xì)胞減少而發(fā)生的感染，療效較好，頭孢菌素類或碳青酶烯類聯(lián)用氨基糖甙類治療效果更好。