引起咯血的原因很多。年輕人主要以結(jié)核，肺炎或支氣管擴張為主。建議攝胸片檢查?，F(xiàn)在治療的目的主要是抗炎止血。待胸片和痰檢結(jié)果，根據(jù)病因治療。如果是肺結(jié)核也不可怕。防有措施，治有方法，只要按照治療方案，堅持治療，基本上會痊愈。治療原則是：早期，規(guī)律，聯(lián)合，全程，適宜劑量，分段治療。注意營養(yǎng)，選用富含蛋白質(zhì)和維生素的食物，居住環(huán)境應(yīng)陽光充足空氣流通。
      

      年輕人主要以結(jié)核，肺炎或支氣管擴張為主。建議攝胸片檢查。
      

      肺結(jié)核病[定義與概述]肺結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染肺部引起的慢性傳染病。是各種結(jié)核中最常見者，占90%。一般是由于吸入傳染源咳嗽、噴嚏、大聲說話時噴出的含結(jié)核菌的飛沫而感染。感染后不一定發(fā)病，少數(shù)于抵抗力降低時發(fā)病，病理特點是有結(jié)核結(jié)節(jié)，干酪壞死，易形成空洞。發(fā)病多為慢性經(jīng)過，但也有急性發(fā)病者。常有咳嗽、咳痰、痰血或咯血等呼吸道癥狀及低熱、盜汗、納差、乏力等全身癥狀。40年代我國結(jié)核病患病率城市達5％，農(nóng)村１％；死亡率為200/10萬，是各種疾病死亡的第一位。90年代以來患病率降為0.53%，死亡率降為19/10萬，順位降為第6、7位。防治成績不小，但受人口因素等影響，患病總?cè)藬?shù)仍近600萬，與50年代初比無大變化；傳染源仍有150萬；死亡每年24萬人，是各種傳染病死亡總數(shù)的2倍。比發(fā)達國家疫情高出許多倍，是世界上結(jié)核病人數(shù)最多的國家。我國還存在結(jié)核病高耐藥率問題，HIV/AIDS開始流行，人口增長、流動和向城鎮(zhèn)集中化加強等可能加重結(jié)核病疫情。因此，衛(wèi)生部已把結(jié)核病列為95規(guī)劃重大疾病控制之列并將結(jié)核病升格為乙類傳染病管理。[結(jié)核病的易感易發(fā)因素]指對結(jié)核病感染、發(fā)病、患病的易感或促發(fā)因素。了解這些因素有助于加深對結(jié)核病病因、發(fā)病和流行的理解。對結(jié)核病的臨床診治和預防控制都有重要意義。一.遺傳因素：研究表明，同卵雙胞胎患結(jié)核病時其經(jīng)過一致性比例遠高于異卵雙胞胎者，證明遺傳因素對結(jié)核病患者有肯定的影響。二.年齡：我國三次流調(diào)結(jié)果顯示20歲以下患病率隨年齡快速增長，以后為平緩增長至70歲達高峰，再后又下降。三.性別：20歲前患病率女性高于男性，其后男性高于女性，顯示年齡性別都對結(jié)核病發(fā)病、患病有肯定的影響。產(chǎn)后婦女易發(fā)結(jié)核尤其是血源性結(jié)核和結(jié)腦，并易受產(chǎn)褥熱癥狀混淆而延誤診斷。四.職業(yè)：某些職業(yè)與結(jié)核病密切相關(guān)。如粉塵業(yè)矽肺多發(fā)而矽肺者易患結(jié)核病。長期從事護理工作結(jié)素陰性者其患病率高于已陽性者10倍。五.藥物與結(jié)核?。浩べ|(zhì)激素類、免疫抑制劑常造成隱性結(jié)核，如：哮喘長期用激素者、臟器移植長期應(yīng)用激素與免疫抑制劑者、惡性腫瘤行手術(shù)及化療者即為此類。近年這些情況更有增多。糖尿病、肝腎疾病、胃大部切除術(shù)后、流感、麻疹、百日咳感染后，都易發(fā)結(jié)核??；惡性腫瘤影響淋巴細胞免疫者，如淋巴瘤、白血病、愛滋病等均易患結(jié)核病。80年代中期以來，美國結(jié)核患病率回升，其1/3歸因于AIDS的流行。六.營養(yǎng)不良、過度勞累使抵抗力下降也易患結(jié)核病。七.流動人口、難民、移民：因生活不安定、營養(yǎng)差、疲勞、居住擁擠而易于感染、患病。八.惡劣的社會環(huán)境因素：如貧窮、戰(zhàn)亂、饑荒、自然災害等。[病因與發(fā)病機理]病因：結(jié)核分枝桿菌是結(jié)核病的元兇。對人致病的結(jié)核分枝桿菌現(xiàn)一般認為有人型、牛型、非洲型。顯微鏡下均為抗酸桿菌，細長稍彎，抗酸染色紅色或淡紅色，有時見人字型Ｙ型分枝，培養(yǎng)生長經(jīng)生化試驗可以鑒別菌型。生長緩慢，慢培至少４周，Ｂactec快培可5-7天檢出。對外界抵抗力強，陰濕處生存５個月以上，曝曬２小時，70%酒精２分鐘，煮沸１分鐘可殺滅。不同生長速度和環(huán)境的結(jié)核菌對抗結(jié)核藥的敏感性不同，Mitchison將結(jié)核菌按生長情況和對藥物反應(yīng)情況分為四個菌群：Ａ菌群代謝旺盛快繁殖菌，如為空洞中菌，數(shù)量大，傳染性強，但易被抗結(jié)核藥物殺滅。B菌群為慢繁殖菌，C菌群為間歇繁殖菌，這類菌存在于酸性環(huán)境，如急性炎癥區(qū)或吞噬細胞內(nèi)，（ＰＨ值５左右），僅對少數(shù)藥物如吡嗪酰胺敏感，或在其間歇生長繁殖時對藥物敏感。這類菌由于不易被殺滅故也稱為頑固菌，是日后復發(fā)的根源，也是抗結(jié)核化療療程不能進一步縮短的障礙。Ｄ菌群為休眠菌，對藥物不敏感，但數(shù)量少，逐漸被吞噬細胞所消滅。感染途徑：主要是呼吸道，傳染源噴出的帶菌飛沫被吸入肺部而感染，少數(shù)可經(jīng)消化道傳染，如含菌的痰、奶、食物感染咽或腸道。肺結(jié)核主要是呼吸道方式傳染的。郭霍氏（Ｋoch）現(xiàn)象與人肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展：Ｋoch現(xiàn)象是指機體對初染與再感染結(jié)核菌出現(xiàn)不同反應(yīng)的現(xiàn)象。以豚鼠實驗為例，初次給豚鼠注射一定量的結(jié)核菌于皮下后最初幾天無反應(yīng)。10-14天后出現(xiàn)局部紅腫、潰瘍、長期不愈合，結(jié)核菌大量繁殖，并到達局部淋巴結(jié)，使局部淋巴結(jié)腫大，并沿淋巴結(jié)及血液循環(huán)向全身播散，豚鼠多數(shù)死亡。這些現(xiàn)象表明豚鼠初染結(jié)核菌無免疫力。4-6周后用同樣劑量的結(jié)核菌對存活的豚鼠再次皮下注射，反應(yīng)顯然不同于第一次。注射后動物高熱，2-3天局部即紅腫、潰瘍并壞死，但不久結(jié)痂愈合。局部淋巴結(jié)不腫大，無全身播散，也不死亡。這種立即反應(yīng)很快愈合、淋巴結(jié)不腫大、不播散、不死亡的現(xiàn)象表示再次感染結(jié)核菌的豚鼠已有免疫力。人的肺結(jié)核的發(fā)展與Koch氏現(xiàn)象非常相似。人體肺部首次（常見于小兒）感染結(jié)核菌后，在肺泡局部發(fā)生炎癥，炎癥區(qū)域的吞噬細胞吞噬結(jié)核菌并帶至肺門淋巴結(jié)，致肺門淋巴結(jié)腫大，并經(jīng)淋巴血行播散全身（隱性菌血癥）。如此時免疫力過度低下可發(fā)展成原發(fā)性進行性結(jié)核病。這就是臨床上的原發(fā)性結(jié)核，通常表現(xiàn)為原發(fā)綜合征，急性粟粒性肺結(jié)核（常伴有腦膜炎），可伴發(fā)早期胸膜炎、干酪肺炎。在成人，其兒童時期多已感染結(jié)核菌或已接種BCG，機體已有相當?shù)拿庖吡Γ⒂凶儜B(tài)反應(yīng)。此時再感染－－外源性再感染或內(nèi)源性復燃，多數(shù)為原淋巴血行播散遺留病灶的細菌復發(fā)，多在肺尖附近，一般不引起局部淋巴結(jié)腫大，也不易發(fā)生全身播散。但再感染或復燃的病灶部位有劇烈組織反應(yīng)，病灶為滲出性，易有干酪壞死、液化而形成空洞，并因此發(fā)生支氣管播散。這就形成臨床上的續(xù)發(fā)性肺結(jié)核，最多見的就是浸潤型肺結(jié)核，伴隨浸潤型肺結(jié)核或在其前后也可見過敏性增高，胸膜受累而出現(xiàn)成人的結(jié)核性胸膜炎或干酪性肺炎。當機體免疫力較高，小量結(jié)核菌分批經(jīng)血行進入肺部可形成亞急性血行播散型肺結(jié)核也常見于成人。浸潤型包括干酪性肺炎及亞血播型等，如未得及時治愈，可時好時壞、惡化、纖維化交替形成慢性纖維空洞型肺結(jié)核。[病理]：基本病變：滲出性病變，增殖性病變，變質(zhì)性病變?nèi)悺＝Y(jié)核病理的特征性改變：結(jié)核結(jié)節(jié)與干酪性壞死。前者由郎罕氏細胞、上皮樣細胞圍以多量淋巴細胞構(gòu)成，中心可有干酪壞死。干酪性壞死大體觀似干酪，鏡檢為凝固的伊紅色的無結(jié)構(gòu)的壞死組織。轉(zhuǎn)歸：惡化──滲出擴展，干酪化，溶解形成空洞，支氣管播散。好轉(zhuǎn)──吸收消散，纖維硬結(jié)，鈣化。[臨床表現(xiàn)]：癥狀：呼吸道癥狀有咳嗽，咳痰，痰血或咯血?？捎行赝?，胸悶或呼吸困難?？忍盗坎欢啵锌斩磿r可較多，有時痰中有干酪樣物，約1/3～1/2肺結(jié)核有痰血或咯血，多少不一，已穩(wěn)定、痊愈者可因繼發(fā)性支擴或鈣化等導致咳血?？人?，咳痰，痰血或咯血２周以上，是篩選80%結(jié)核傳染源的重要線索指征。一般肺結(jié)核無呼吸困難，大量胸水，自發(fā)氣胸，或慢纖洞型肺結(jié)核及并發(fā)肺心，呼衰，心衰者常有呼吸困難。全身癥狀常有低熱，盜汗，納差，消瘦，乏力，女性月經(jīng)不調(diào)等。粟粒型及重癥亞血播型肺結(jié)核病灶范圍大的干酪肺炎和大片播散,大量胸水的胸膜炎,可有持續(xù)高熱或弛張熱型。體征：病灶小或位置深者多無異常體征，范圍大者可見患側(cè)呼吸運動減弱，叩濁，呼吸音減弱或有支氣管肺泡呼吸音。大量胸水可有一側(cè)胸中下部叩診濁音或?qū)嵰?。鎖骨上下及肩胛間區(qū)的羅音，尤其是濕羅音往往有助于結(jié)核的診斷。上胸內(nèi)陷，肋間變窄，氣管縱隔向患側(cè)移位均有提示診斷的意義。[實驗室和其他檢查]一、痰結(jié)核菌檢查：是確診肺結(jié)核、發(fā)現(xiàn)傳染源、觀察療效、決定是否治愈和流行病學調(diào)查統(tǒng)計的主要依據(jù)和指標。其特異度可高達99%，遠較胸片準確。認真多次檢查對活動肺結(jié)核的痰菌檢出率可達50%以上，有的可達65%--75%。因此，現(xiàn)代對肺結(jié)核的診斷把痰菌檢查放在第一位。現(xiàn)一般用涂片法抗酸染色，也有用涂片螢光染色檢查的，速度快，適于大量檢查時。但要配螢光光源。要確定陽性與否至少初診查痰次數(shù)為2次，最好3次。必要時應(yīng)更多。治療中強化期結(jié)束與全療程結(jié)束前2個月均應(yīng)檢查。為確保查痰率可先作即時痰再留夜痰、晨痰。可將三個標本一次送檢。無痰時可用高滲鹽水霧化吸入引痰，可提高痰菌檢出率；培養(yǎng)法查痰菌，經(jīng)纖支鏡取灌洗液查菌也都能進一步提高檢出率。兒童大多不會咳嗽留痰而常吞咽入胃，故可抽清晨胃液或嘔吐物查菌。培養(yǎng)法如得陽性結(jié)果可做藥敏試驗并作菌型鑒定。但傳統(tǒng)的L-J培養(yǎng)基為慢培，需4-8周才能報告結(jié)果。近代Bactec法快速培養(yǎng)可使時間縮短至5-7天報告結(jié)果，也可作藥敏試驗。其原理是細菌利有培養(yǎng)基里含放射性同位素14C棕櫚酸脂代謝后產(chǎn)生含14C的CO2，經(jīng)檢測達一定指數(shù)即證明結(jié)核菌生長。PCR法查痰是近代分子生物學方法，可檢測痰標本中少許結(jié)檢菌的特異性DNA。40條結(jié)核菌即可陽性，有的僅幾條結(jié)核菌即可陽性。方法靈敏，較培養(yǎng)法陽性率高；特異性亦高；檢測快速；需兩天即報結(jié)果甚至幾個小時即出結(jié)果；還可作菌型鑒定；對異菸肼和利福平等已可用PCR方法作耐藥檢測，并已有人利用PCR法檢測DNA指紋追蹤傳染源。PCR法查痰菌不足之處是還有少量假陽性與假陰性；嚴格操作和方法的改進可能進一步減少或避免之。二、影像學檢查：胸部X線檢查：是診斷肺結(jié)核的常規(guī)項目，對病灶的發(fā)現(xiàn)，部位，范圍，性質(zhì)，發(fā)展情況和療效觀察，決定治療方案都有重要作用。通常肺結(jié)核X線胸片上的（或胸透）表現(xiàn)有：纖維硬結(jié)灶（纖維化與鈣化的病灶）：班點、條索、結(jié)節(jié)狀，邊緣清晰，密度較高。浸潤病灶：云霧狀、斑片狀，密度較淡，邊緣模糊。干酪性病灶：斑塊、結(jié)節(jié)、或球型，密度較高，不均勻，邊緣模糊或清晰；中心可呈溶解或蟲蝕狀透光區(qū)或空洞。空洞：呈周圍有環(huán)形邊界的透光區(qū)?？煞直”凇埩?、干酪厚壁、纖維厚壁、蟲蝕狀多種形態(tài)。播散：空洞或溶解的干酪灶可在其同側(cè)或?qū)?cè)下方或斜對上方，見小點片影。球灶：邊緣清晰，球形或橢園形，通常小于3CM，可有中心鈣化或環(huán)形鈣化，一般無毛刺和切跡，但與肺門可有灶門連系。可有衛(wèi)星灶，單發(fā)或多發(fā)。一般認為下列各點可有利于結(jié)核病灶的診斷：1、病灶位于肺尖，下葉尖，鎖骨上下，尤以雙側(cè)者；2、有鈣化，尤以中心鈣化，環(huán)形鈣化者；3、有空洞，伴播散者；4、毀損肺，慢纖洞；5、多數(shù)灶，多形灶并存。6、胸膜廣泛增厚并鈣化。胸部X片上部分病灶受心血管，縱隔，肋骨，膈肌遮蓋，以及肺疾病影像互相混淆的影響，其診斷的準確性僅70%左右，因此確診疾病需結(jié)合臨床與其他檢查綜合分析，不可武斷，否則誤漏診必多。胸部ＣＴ：對肺結(jié)核診斷有重要補充作用。一是可發(fā)現(xiàn)胸部某些結(jié)構(gòu)遮蓋的病灶，比普通Ｘ線胸片可多發(fā)現(xiàn)３０％的病灶；二是薄層掃描對小病灶、支氣管擴張、胸膜增厚、縱隔淋巴結(jié)腫大，甚至小葉間隔纖維化均能清晰顯示；三是借助ＣＴ值和細微結(jié)構(gòu)的顯示對空洞、鈣化、少量積液均易發(fā)現(xiàn)和定性。因此，能大大增強對胸部疾病診斷的能力。對臨床有呼吸道癥狀普通胸部Ｘ線未顯示異?；蝻@示不清，ＣＴ檢查往往發(fā)現(xiàn)異常并有助于定性鑒別。三、結(jié)核菌素試驗：我國使用的結(jié)素先后有舊結(jié)素（ＯＴ，OldTuberculin）與純結(jié)素（ＰＰＤ，Purifiedproteinderivative）。ＯＴ為結(jié)核菌液體培養(yǎng)基中提取的含結(jié)核菌體蛋白及代謝產(chǎn)物的物質(zhì)。ＰＰＤ則為由結(jié)核菌菌體制取的純蛋白衍生物，無非特異性反應(yīng)。原用丹麥產(chǎn)ＰＰＤ--ＲＴ２３，現(xiàn)用我國自行研制的ＰＰＤ－Ｔ與ＢＣＧ－ＰＰＤ。使用時用5ｕ于前臂屈側(cè)0.1ml皮內(nèi)注射，48--72小時看反應(yīng)，硬結(jié)縱橫平均直徑≥5mm為陽性。反應(yīng)的出現(xiàn)主要是細胞免疫參與反應(yīng)，但體液免疫也參與，如反應(yīng)時血清IgE也增高。結(jié)素試驗的應(yīng)用指征有以下幾方面：一、結(jié)核病流行病學調(diào)查，了解結(jié)核感染率和年感染率；二、用于判定ＢＣＧ接種是否成功（結(jié)素陽轉(zhuǎn)）；三、化學預防對象的篩選，如兒童、青少年中結(jié)素強陽性或新近陽轉(zhuǎn)者；四、臨床診斷與鑒別診斷。現(xiàn)一般認為5ｕ結(jié)素首次皮試如陰性，一周后再次皮試以觀其復強反應(yīng)，如仍陰性一般作為無結(jié)核感染。如來年再試陽轉(zhuǎn)應(yīng)作為新感染者可據(jù)條件給予化學預防（預防性化療）。如為鑒別診斷，則復強陰性反應(yīng)者一般可作出排除結(jié)核感染的診斷。但臨床應(yīng)用時還應(yīng)排除某些假陰性的原因。如5ｕ出現(xiàn)一般陽性反應(yīng)或強陽性反應(yīng)表示結(jié)核感染，不能肯定是否患活動性結(jié)核病。但如高稀釋度如１ｕ出現(xiàn)強陽性反應(yīng)（硬結(jié)≥20mm或出現(xiàn)水泡、壞死），或0.1ｕ出現(xiàn)一般陽性反應(yīng)（硬結(jié)≥5mm）一般都表示體內(nèi)有活動性結(jié)核病灶。結(jié)素試驗對嬰幼兒診斷價值高于成人，因其自然感染率尚低。一旦陽性（如已種ＢＣＧ，反應(yīng)>15mm可認為自然感染）應(yīng)視為新近感染。３歲以下5ｕ強陽性反應(yīng)應(yīng)視為有活動性結(jié)核并給予治療。結(jié)素假陰性的常見原因有：（一）、感染結(jié)核菌后４－８周：變態(tài)反應(yīng)前期，尚未產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)與免疫反應(yīng)。（二）、老年人：與免疫反應(yīng)減弱有關(guān)。(三)、藥物影響：使用皮質(zhì)激素、抗癌藥等免疫抑制劑。(四)、疾病影響：自身疾病過重，免疫反應(yīng)差，如急性栗粒結(jié)核、結(jié)腦；其他嚴重疾病狀態(tài)免疫反應(yīng)差，如嚴重營養(yǎng)不良、麻疹、百日咳、癌癥；淋巴免疫系統(tǒng)疾病免疫功能遭破壞，如艾滋病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、白血病。(五)、技術(shù)因素：放置過久，注射丟失，稀釋度不準等。四、其他檢查：（一）血象與血沉：血象一般正常,進展期有時顯示中性白細胞比例稍增高，稍后示淋巴細胞與單核細胞比例增高。粟粒性肺結(jié)核可有類白血病反應(yīng)總數(shù)顯著升高或總數(shù)減少。嚴重病例可有貧血。血沉于活動性肺結(jié)核可有增快，但也可正常故對診斷無特異性價值。（二）免疫學血清學檢查：近年酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)查血清特異性抗體(結(jié)核抗體)特異性可達>95%，敏感性可達60%-70%，我國試劑查PPD-IgG，美國試劑查LaM-IgG均獲得相近效果，特異性循環(huán)免疫復合物(SCIC)檢測有相似的特異度(>95%)而敏感性只有30%，但這類檢查一旦出現(xiàn)陽性有定診價值。對肺外結(jié)核和菌陰肺結(jié)核的定診有重要意義。（三）纖支鏡檢查：對肺結(jié)核的診斷可用于觀察有無內(nèi)膜結(jié)核、腫瘤、支氣管阻塞或狹窄，出血及來源；可取活檢、刷檢涂片，吸取分泌物或支氣管肺灌洗液分別作病理細胞、細菌、免疫和生化檢查。活檢與刷檢涂片細菌學檢查結(jié)合可使菌陰肺結(jié)核的確診率提高約25%。（四）病理學檢查：頸淋巴結(jié)穿刺、活檢，B超或CT引導下，經(jīng)胸壁肺內(nèi)病灶活檢，以及經(jīng)纖支鏡穿支氣管壁肺內(nèi)病灶活檢(透視下)，開胸小切口肺活檢等能提高肺病變確診率，并減少診治延誤，對鑒別診斷有時也十分重要。[并發(fā)癥]一、自發(fā)性氣胸與膿氣胸：慢纖洞與非慢纖洞的硬結(jié)灶?？砂榘l(fā)肺大皰，大皰破裂可引起自發(fā)性氣胸，如為干酪性空洞破潰常引起膿氣胸。二、肺心病與心肺功能衰竭：嚴重的支氣管肺組織的破壞、肺氣腫發(fā)展，可導致肺動脈高壓，右室肥大，肺心病以至心肺功能衰竭。是導致肺結(jié)核死亡的重要原因。三、結(jié)核性支擴及咯血：６０－９０％的肺結(jié)核患者可因纖維化而伴有病變部位輕重不等的支氣管擴張，扭曲，狹窄等，可繼發(fā)感染而咯血，或與活動牽拉損傷有關(guān)。結(jié)核本身常無活動性。如為慢纖洞型空洞壁血管瘤破裂可產(chǎn)生致命性大咯血，甚至咳血窒息，是結(jié)核病重要的死因之一。四、繼發(fā)肺外結(jié)核：機體抵抗力低時肺病灶中結(jié)核菌可經(jīng)淋巴、血行播散至全身；常并發(fā)的肺外結(jié)核有腦膜、泌尿生殖道、骨關(guān)節(jié)結(jié)核，以及腹盆腔結(jié)核，淋巴結(jié)核。[肺結(jié)核的并存病]某些疾病或狀態(tài)為結(jié)核病的發(fā)病、患病提供了有利條件，因而這類病常伴隨結(jié)核病而存在，稱為并存病。近年來艾滋病、糖尿病、哮喘等都有增多趨勢與結(jié)核病的伴發(fā)率都有增高，應(yīng)加強對這類疾病的防治。艾滋?。海龋桑指腥窘档土藱C體細胞免疫能力使人體對結(jié)核菌易感染易發(fā)病，并易傳播和死亡，當前非洲艾滋病者中伴發(fā)結(jié)核者高達１/３，發(fā)病是ＨＩＶ陰性者的３－６倍。糖尿病：其代謝異常導致抵抗力下降，以及代謝產(chǎn)物有利于結(jié)核菌生長是易感染易發(fā)生結(jié)核病的基礎(chǔ)。我國糖尿病并發(fā)結(jié)核病者達19.3％-24.1％，是普通人群的４－８倍，且有增高趨勢。８０年代我國結(jié)核病并發(fā)糖尿病者占1.4％，與普通人群中糖尿病患病率1.2%相近。但十多年來我國糖尿病患病率增加，二者的并發(fā)率甚至已增加一倍以上。哮喘：有人發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核者較健康人組并發(fā)哮喘者高５倍。其原因可能為：（1）結(jié)核菌直接損害支氣管，且其代謝產(chǎn)物又可使支氣管反應(yīng)性增高；（2）結(jié)核可繼發(fā)病毒感染誘發(fā)哮喘；（3）抗結(jié)核藥導致過敏反應(yīng)，有報導發(fā)生率約1.5%。矽肺：由于矽塵損害吞噬細胞功能，并影響外周細胞，干擾淋巴因子生成，故影響免疫功能而易發(fā)結(jié)核。結(jié)核者因呼吸道對粉塵清除功能降低也易并發(fā)矽肺。二者并發(fā)率頗高。一、二期矽肺并發(fā)結(jié)核者占２０－４０％，三期者可達７０－９５％。[診斷]一、診斷方法：對肺結(jié)核的診斷通常主要是問病史查體征，痰菌檢查(涂片或培養(yǎng))，胸部X線檢查(拍胸片或胸透)，結(jié)素試驗(皮內(nèi)，可不同濃度同時)，以及其它特殊檢查如免疫血清學，纖支鏡活檢與其他病理檢查等。痰菌檢查因其特異性高及其在定診，選擇化療、觀察療效調(diào)整方案決定愈否和統(tǒng)計流調(diào)中的重要作用，應(yīng)放在肺結(jié)核病診斷的首要地位，要求樹立肺結(jié)核診斷痰菌檢查第一的觀點。肺結(jié)核診斷中菌陽肺結(jié)核一旦痰中查到結(jié)核菌即可定診。但菌陰肺結(jié)核的確診有時相當困難，其比例又占肺結(jié)核1/2或更高，故應(yīng)更加重視。提高痰菌檢出率和病理檢出率是當前應(yīng)重視的重要方面，血清免疫學檢測ELISA法查結(jié)核特異性抗體的方法，特異性較好，適當應(yīng)用有助與菌陰肺結(jié)核的定診。二、診斷分型：1978年我國所定五類型分型：I型原發(fā)性肺結(jié)核II型血行播散型肺結(jié)核III型浸潤型肺結(jié)核IV型慢性纖維空洞型肺結(jié)核V型結(jié)核性胸膜炎上述各型在診斷時除寫出診斷名稱外,還要寫出病變部位與空洞情況(部位分左.右,左右又分為上中下三區(qū).空洞在相應(yīng)的部位劃0),痰菌情況(涂片或培養(yǎng),陽性以+表示.可寫出±.1+,2+,3+.4+以表示菌量多少),終歸情況(分為好轉(zhuǎn),進展,穩(wěn)定).示例如下：浸潤型肺結(jié)核上0中/中涂(+)進展期.近年WHO的結(jié)核病治療分型(1993)第一類初治涂陽肺結(jié)核及其他初治重癥結(jié)核病。后者包括結(jié)核性腦膜炎,粟粒性結(jié)核病,結(jié)核性心包炎,腹膜炎,雙側(cè)或廣泛性胸膜炎,有神經(jīng)并發(fā)癥的脊椎結(jié)核,廣泛病變的涂陰肺結(jié)核,腸道或泌尿生殖道結(jié)核病。第二類復治涂陽肺結(jié)核(復發(fā)及治療失敗)第三類初治涂陰肺結(jié)核及肺外輕癥結(jié)核病第四類慢性結(jié)核病(復治又失敗,H+R耐藥)我國衛(wèi)生部新近頒布的結(jié)核病防治工作手冊中對肺結(jié)核治療分類與WHO的大體一致。分為：（一）初治涂陽肺結(jié)核（二）初治涂陰肺結(jié)核（三）復治涂陽肺結(jié)核（四）慢性傳染性肺結(jié)核三、診斷標準：（一）初治的標準是：1,從未治療2,不規(guī)則治療不超一個月3,按標準方案規(guī)則治療中,超過一月也歸入初治。（二）復治的標準是：1,不規(guī)則治療超過一個月2,治療失敗3,規(guī)則治療痊愈又復發(fā)者.4,丟失又復歸的病例傳染性肺結(jié)核診斷標準確診：（1）2次痰涂片抗酸桿菌（＋）或痰培養(yǎng)分枝桿菌（＋）（2）胸X線片有肺結(jié)核特征病灶菌陰活動性肺結(jié)核診斷標準（1）涂片或培養(yǎng)2次以上（－）（2）胸部X線片示活動性肺結(jié)核征像（3）咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸悶、氣短、胸痛、疲乏、低熱、食欲不振、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。（4）5單位PPD－T或OT皮內(nèi)注射72h局部硬結(jié)反應(yīng)≥5mm。（5）肺部標本（手術(shù)、纖支鏡檢、肺穿）有記錄診斷為結(jié)核。四、可疑肺結(jié)核診斷指征(線索指征)（一）咳嗽,咳痰或痰血,咯血2周(3周)以上,可伴有納差,發(fā)熱,消瘦,乏力,盜汗或者胸痛,氣短。（二）既往有肺結(jié)核或胸膜炎史未治療或者未認真治療。（三）有與傳染性結(jié)核病人密切接觸者：父母,近親,近鄰,同室,同班,同組,有肺結(jié)核或類似肺結(jié)核癥狀者。（四）有可疑肺結(jié)核癥狀或肺外結(jié)核.如胸廓內(nèi)陷,泡性結(jié)膜炎,結(jié)節(jié)性紅斑,肛瘺,或存在脊椎關(guān)節(jié),腎與附睪,頸腋淋巴結(jié),腦膜.心包膜,腹盆腔任一部位的結(jié)核。（五）有某些結(jié)核病易患因素者：糖尿病,矽肺,肝腎病,胃切除后;產(chǎn)褥期女性,60歲以上老人,淋巴瘤,白血病,艾滋病或HIV感染者。（六）有某些結(jié)核病誘發(fā)因素者,如哮喘,腫瘤,臟器移植,膠元病或變態(tài)反應(yīng)性疾病有長期使用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者。（七）結(jié)素新近陽轉(zhuǎn)的兒童與醫(yī)院工作的護士。（八）移民,新入城市的打工者,就業(yè)者,高中,大學畢業(yè)班學生。[鑒別診斷]肺結(jié)核的癥狀、體征、Ｘ線等表現(xiàn)與多種呼吸道及全身性疾病相混。在表現(xiàn)不典型和缺乏細菌學或病理學確診根據(jù)時容易誤診。因此常需認真詢問病史，作相應(yīng)檢查，仔細分析，作好鑒別診斷才能減少誤、漏診。最常需鑒別的是肺癌、肺炎、肺膿腫、慢支、支擴、發(fā)熱性疾病。一、肺癌：中心型在肺門處有結(jié)節(jié)影或有肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需與淋巴結(jié)核鑒別；周圍型在肺周圍有小片浸潤、結(jié)節(jié)，需與結(jié)核球或結(jié)核浸潤性病灶鑒別。肺癌多為４０歲以上，中心型以鱗癌為主，常有長期吸煙史，一般不發(fā)燒，呼吸困難或胸悶、胸痛逐漸加重，常刺激性咳嗽、有痰血，進行性消瘦，有鎖骨上轉(zhuǎn)移者可觸及質(zhì)硬淋巴結(jié)，某些患者可有骨關(guān)節(jié)肥大征。Ｘ線結(jié)節(jié)可有分葉毛刺，無衛(wèi)星灶，一般無鈣化，可有空泡征；外周型可見胸膜內(nèi)陷征。痰７０％可檢得癌細胞而ＴＢ可５０％查到結(jié)核菌。纖支鏡檢中心型可見新生物，活檢?？色@病理診斷，刷片、ＢＡＬ可查到癌細胞，結(jié)核者可查到ＴＢ。結(jié)素試驗肺癌往往陰性而結(jié)核常強陽性。ＥＬＩＳＡ法查血清ＰＰＤ－ＩgＧ或ＬＡＭ－ＬgＧ結(jié)核常陽性。而血清唾液酸與ＣＥＡ測定（+），常提示癌癥。上述各項不能確診時應(yīng)剖胸探查。如有更多結(jié)核活動性指征，如：痰ＰＣＲ法ＴＢ－ＤＮＡ陽性，結(jié)素1u強陽性或０.１u一般陽性或ＥＬＩＳＡ法ＰＰＤ－ＩgＧ或ＬＡＭ－ＩgＧ（+）可試抗結(jié)核治療觀察以作鑒別。二、肺炎：肺部非細菌性（支原體、病毒、過敏）常顯示斑片影與早期浸潤性肺結(jié)核的表現(xiàn)相似，而細菌性肺炎出現(xiàn)大葉性病變時可與結(jié)核性干酪肺炎相混，都需鑒別。支原體肺炎常癥狀輕而Ｘ線重，２－３周自行消失；過敏性者血中嗜酸細胞增多，肺內(nèi)陰影游走性，各有特點易于鑒別。細菌性肺炎可起病急、寒戰(zhàn)、高熱、咳鐵銹色痰，有口唇皰疹而痰ＴＢ（-)，肺炎鏈球菌陽性，抗生素治療可恢復快，〈１個月全消散。故與炎癥鑒別一般不先用抗結(jié)核治療而先抗炎治療，可較快弄清診斷，避免抗癆藥不規(guī)則使用造成耐藥。三、肺膿腫：浸潤型肺結(jié)核如有空洞常需與肺膿腫鑒別，尤以下葉尖段結(jié)核空洞需與急性肺膿腫鑒別，慢纖洞型需與慢性肺膿腫鑒別。主要鑒別點在于，結(jié)核者痰ＴＢ（+），而肺膿腫（－），肺膿腫起病較急，白細胞總數(shù)與中性粒細胞增多，抗生素效果明顯，但有時結(jié)核空洞可繼發(fā)細菌感染，此時痰中ＴＢ不易檢出。四、慢性支氣管炎：常與慢纖洞患者癥狀相似，但Ｘ線與痰菌檢查易于鑒別。慢支患者Ｘ線僅見紋理改變未見實質(zhì)ＴＢ灶，而慢纖洞者有明確嚴重病變，且ＴＢ（+）。五、支氣管擴張：癥狀為咳嗽、咳膿痰、反復咯血，易與慢纖洞相混，但Ｘ線一般僅見紋理粗亂或卷發(fā)影。六、其他伴有發(fā)熱的疾?。杭毙运诹＝Y(jié)核以高熱、肝脾大、白細胞減少或類白血病樣反應(yīng)而與傷寒、敗血癥、白血病表現(xiàn)有相混處，需要根據(jù)各自特點仔細鑒別。成人支氣管淋巴結(jié)核有發(fā)熱和肺門淋巴結(jié)腫大易與縱隔淋巴瘤、結(jié)節(jié)病相混，可用結(jié)素試驗、血清ＰＰＤ－ＩgＧ檢查、ＡＣＥ測定、Ｋveim試驗、活檢等方法鑒別，必要時可抗結(jié)核藥治療觀察。結(jié)核與腫瘤鑒別時宜先用抗結(jié)核藥，如有激素應(yīng)在應(yīng)用抗結(jié)核藥之后，以免干擾診斷和造成播散。_?肺結(jié)核分型鑒別診斷綱要一,原發(fā)性肺結(jié)核(一)肺內(nèi)小片浸潤見浸潤型肺結(jié)核部分.(二)肺門,縱隔結(jié)節(jié)的鑒別診斷1,氣管,支氣管淋巴結(jié)核.2,中心性肺癌3,癌轉(zhuǎn)移性肺門淋巴結(jié)腫大(來自肺癌及全身其他部位癌)4,惡性淋巴瘤5,胸內(nèi)結(jié)節(jié)病6,畸胎樣瘤7,胸腺腫大或胸腺瘤8,胸內(nèi)甲狀腺9,胸內(nèi)神經(jīng)原性腫瘤10,肺門旁血管異常二,血源性肺結(jié)核(一)粟粒病變1,急性粟粒性肺結(jié)核2,肺粟粒性轉(zhuǎn)移癌3,彌漫性細支氣管肺泡癌4,粟粒型金葡菌肺炎5,含鐵血黃素沉著癥6,肺泡微石癥7,肺血吸蟲病8,矽肺I,II期9,肺內(nèi)結(jié)節(jié)病II期10,彌漫性肺間質(zhì)纖維化(二)亞血播,慢血播病變1,肺腎綜合癥2,肺霉菌病,肺隱球菌,念珠菌病3,肺血吸蟲病4,矽肺I,II期5,細支氣管肺泡癌結(jié)節(jié)型6,肺泡蛋白沉積癥7,類風濕肺8,彌漫性肺間質(zhì)纖維化三,浸潤型肺結(jié)核孤立浸潤病變：(云絮,斑片)1,肺結(jié)核：鎖骨下浸潤,原發(fā)灶2,肺癌：局限浸潤3,細菌性肺炎4,支擴感染5,霉菌性肺炎：隱球菌,曲菌,放線菌,努卡氏菌6,支原體肺炎7,過敏性,放射性,油脂吸入性肺炎8,葉間包裹性積液9,肺內(nèi)包裹10,非結(jié)核分支桿菌病11,結(jié)締組織?。篠LE,韋氏肉芽腫結(jié)節(jié)性多動脈炎多片浸潤：1,浸潤型肺結(jié)核2,支氣管肺炎3,支原體肺炎4,病毒性肺炎5,霉菌性肺炎：白色念珠菌,曲菌,放線菌6,寄生蟲肺炎：肺吸蟲,阿米巴,包蟲7,過敏肺炎8,III期矽肺大片浸潤：1,干酪性肺炎2,大葉性肺炎3,桿菌性肺炎肺炎桿菌性肺炎結(jié)核空洞：1,肺結(jié)核空洞2,肺膿腫3,肺囊腫與囊狀支擴4,肺癌空洞5,克雷白桿菌肺炎6,金葡菌肺炎7阿米巴肺膿腫8,包蟲囊破裂9,肺大泡感染10多房性液氣胸11肺曲菌球空洞12肺隔離癥囊化結(jié)核球：1,結(jié)核球2.周圍性肺癌3.孤立轉(zhuǎn)移癌4,曲菌球5,包裹性積液或胸膜纖維球6,球形肺炎7.炎性假瘤8,包蟲囊腫9,肺囊腫10,良性瘤：腺瘤，錯構(gòu)瘤,其他11,先天畸形A_V瘺,肺隔離癥四,結(jié)核性胸膜炎滲出性胸液漏出性胸液一側(cè)胸大量積液1,結(jié)核性滲出性胸膜炎2,化膿性胸膜炎(膿胸)3,癌性胸膜炎：肺癌,胸膜間皮瘤,乳腺癌,淋巴瘤4,肺炎伴發(fā)胸膜炎5,肺吸蟲腸膜炎6,膽固醇性胸膜炎：結(jié)核，糖尿病,梅毒,癌瘤7,乳糜性胸膜炎：結(jié)核，絲蟲,外傷,縱隔瘤,淋巴瘤8,結(jié)締組織病胸膜炎,風濕,類風濕,SLE1,心力衰竭(左心衰)2,肝硬化3,腎功能衰竭4,營養(yǎng)不良低蛋白血癥1,一側(cè)全肺不張2,一側(cè)全肺肺炎3,廣泛胸膜增厚與肺硬變4,彌漫性間皮瘤5,巨大良性瘤：畸胎瘤6,損毀肺并胸膜增厚五,胸部鈣化灶肺實質(zhì)內(nèi)鈣化縱隔肺門鈣化胸膜鈣化其他部位鈣化局限性1,結(jié)核病灶：硬結(jié),干酪2,錯構(gòu)瘤3,結(jié)核球4,淋巴瘤放療后廣泛性兩肺野1,肺結(jié)核：雙側(cè)上2/32,肺泡微石癥3,組織胞漿菌病4,肺吸蟲,血吸蟲病5,造影劑殘留6,支氣管結(jié)石可見蛋殼樣鈣化：1,結(jié)核肺門淋巴結(jié)2,矽肺肺門淋巴結(jié)3,結(jié)節(jié)病4,淋巴瘤放療后可見弦月狀鈣化1,肺動脈高壓擴張的肺動脈無癥狀肺動脈血栓鈣化組織胞漿菌病鈣化臟層鈣化結(jié)核性胸膜炎血胸膿胸壁層鈣化：石棉肺滑石粉肺1,肋軟骨鈣化2,大血管鈣化：主A,鎖骨下動脈鈣化3,氣管,支氣管環(huán)軟骨鈣化4,肺尖胸膜鈣化5,心包膜鈣化1-4為正常鈣化5為病理性鈣化：結(jié)核[治療]：一,化療：是目前治療與控制結(jié)核病最有效的手段,目前推行的化療是全程督導下的短程化療(DOTS,Directlyobservedtreatmentshtcourse),WHO將其與控制傳染源并列為控制結(jié)核病兩大戰(zhàn)略.化療的原則：基本原則是早期,聯(lián)合,適量,規(guī)則,全程.(一)早期：含義一是于病變早期階段開始治療,二是已確診的涂陽病人盡早開始治療.早期處于炎癥浸潤階段,局部循環(huán)好,吞噬細胞活躍,空洞細菌繁殖旺盛,藥物易發(fā)揮殺滅菌作用,效果較好.盡早開始治療,可使痰菌盡早陰轉(zhuǎn),縮短傳染期.(二)聯(lián)合：目的是利用多種藥物的交叉殺菌作用防止耐藥的產(chǎn)生,并對已耐少數(shù)藥物的菌株也能殺滅.我國目前推薦的化療方案強化期至少聯(lián)用三種藥.都含HRZ,繼續(xù)期至少2藥聯(lián)合,都含HR.(三)適量：目的在于防止劑量不足,誘發(fā)耐藥.又要防止過大劑量引起的毒副反應(yīng)，應(yīng)按病人年齡,體重參照劑量表選取適當劑量.(四)規(guī)律：即嚴格按方案規(guī)定的用藥次數(shù),間隔和用藥時間,避免漏服,中斷而保持穩(wěn)定有效的血藥濃度,防止過高過低,過低時降低殺滅菌效用.且可誘導耐藥.因此,必須教育病人規(guī)律用藥,并積極實行DOTS,至少在強化期實行.(五)全程：即要求完成化療6或8個月療程,或根據(jù)病情規(guī)定的療程.現(xiàn)代化療方案治療2個月.,90%痰菌可陰轉(zhuǎn),癥狀亦可消失.但病灶中非敏感菌與細胞內(nèi)菌(頑固菌)可依然存活.故必須堅持用藥經(jīng)歷一較長的繼續(xù)期或鞏固期才能將其殺滅,以防止以后的惡化或復發(fā).因此教育病人,實施DOTS還是保證全程的基本措施.4,慢性傳染性肺結(jié)核化療方案有關(guān)問題的說明：(一),強化期與繼續(xù)期,每一方案都分為前2月的強化期與后4月的繼續(xù)期,強化期集中3,4,5種藥,且都包括殺滅菌作用最強的H,R,Z.目的是防止耐藥,提高療效.快速殺滅細菌,減少傳染,防止復發(fā).一般用藥2月.繼續(xù)期因大量生長旺盛菌已殺滅,故減為2-3種藥物.主要用對BC菌群頑固菌有效的藥物H,R較長時間以鞏固強化期的效果,防止復發(fā)。由于Z在急性期酸性環(huán)境作用好,故都用在強化期.繼續(xù)期的時間一般定為4個月或6個月(復治).研究證明,對絕大多數(shù)堅持規(guī)律治療到底的病人這一療程已足夠,失敗與復發(fā)都很少.(二),服藥次數(shù)：一般為每天一次,為減少督導工作量和降低費用(但不能降低療效),可以全程間日或每周三次,或僅繼續(xù)期間歇用藥.與既往一日三次服藥比,一日一次已屬方便易于堅持的方法,且效果較一日三次的更好,研究證明一日一次服藥日間高峰血藥濃度較一日三次分服時更高.故殺菌效果更好.進一步研究已明確間日或一周三次用藥療效較每日用藥不差,但費用與督導工作量更少。其原因在于結(jié)核菌一般72小時始繁殖一代，而繁殖時易受藥物作用。關(guān)于每天服藥時間既往多強調(diào)清晨空腹，近來有報告認為晚睡前一次服效果更好。為便于服藥的督導管理，服藥在上午或下午的餐前2小時（即晨－午或午－晚的兩餐間）也頗值得探討。（三）、不住院化療為主：1956年WHO在印度馬德拉斯的研究證明：認真化療條件下，住院與非住院化療，在療效和家庭接觸者受感染率上無差異，還證明不住院組除化療外，休息，營養(yǎng)對治療結(jié)果無重要影響，因此肺結(jié)核除嚴重并發(fā)癥如咯血，氣胸，呼衰，繼發(fā)肺感染，肺心心衰或合并糖尿病，以及少數(shù)難治性肺結(jié)核，需要住院手術(shù)治療者外，均推行不住院化療。有人研究影響化療的因素，認為最重要的是規(guī)律用藥，徹底化療，其次是疾病嚴重程度，而住院，休息，飲食，居住，護理，心理，氣候均無關(guān)緊要。因此在實施現(xiàn)代短程化療中，患者休息，工作或?qū)W習，只要能夠規(guī)律用藥，有督導管理條件，可以放寬尺度，盡早復工復學，痰菌陰轉(zhuǎn)即可，對周圍一般不致傳染。實施短程化療中一般不加用營養(yǎng)藥，過去傳統(tǒng)地使用鈣片，魚肝油丸、維生素Ｂ６無積極作用。甚至使用維生素Ｂ６可抵銷異菸肼的作用。（四）、使用短程化療中藥物副反應(yīng)：據(jù)我們調(diào)查，上表所列化療方案在使用過程出現(xiàn)輕重不等副反應(yīng)者可達近３０％，但絕大多數(shù)輕微，經(jīng)過對癥處理或解釋都能堅持治療，停藥者僅１.４％。大多在強化期發(fā)生，繼續(xù)期明顯減少。表現(xiàn)癥狀與表所列一致?？菇Y(jié)核藥所致肝臟副反應(yīng)處理問題：抗結(jié)核藥中Ｒ、Ｈ、Ｚ、ＴＢ１、ＴＨ、ＰＡＳ等易有肝功損傷，Ｒ與Ｈ同用肝功能損傷增加。現(xiàn)在一般主張一項輕度異常如ＧＰＴ增加，小于正常值２倍，可繼續(xù)用藥加強保肝。二項如ＧＰＴ、ＢＩＬ輕度異?；蛞豁椫囟犬惓t應(yīng)停藥，積極保肝；肝功正常后調(diào)換藥物，或從小劑量漸增量試用?；煿芾磉@里是指執(zhí)行已定化療方案過程中的技術(shù)與組織管理（督導）。研究證明，影響化療效果的最重要因素是規(guī)則治療，徹底化療；低于９０％的規(guī)則治療只能取得４０％的痰菌陰轉(zhuǎn)率。近些年我國北京和兩大結(jié)控項目以及國內(nèi)外一些國家和地區(qū)認真實行ＤＯＴＳ模式的化療管理保證了病人規(guī)則用藥并堅持滿療程都取得了大于９０％的高治愈率；與我國未實施項目缺乏嚴格管理條件下平均治愈率僅５２％，相比幾乎高出一倍。可見，在不住院條件下實施ＤＯＴＳ模式的化療管理對治愈病人，控制傳染源都是十分重要的。目前對化療管理公認的最佳模式是ＤＯＴＳ（直接觀察下短程化療），即病人每次服藥都在衛(wèi)生人員觀察下服下，全程９０－１２０次服藥，每次如此。如有漏服及時追服補上。具體做法有如下各點：１、首先要做好健康教育工作，向病人詳細說明病情，治療方案，藥物反應(yīng)，堅持用藥重要性，結(jié)核病治療期間的各項要求，取得病人主動配合。２、病人定期到縣結(jié)防所（科）取藥，并復查；藥品取回后交負責觀察服藥的衛(wèi)生員保存。３、商定病人用藥地點、時間，盡量方便病人；并準備方便的服藥工具。４、患者每日或隔日按時來服藥或鄉(xiāng)、村醫(yī)將藥送至病人所在地，均看服到口。發(fā)現(xiàn)漏服要及時追服（當日或２４小時內(nèi)）。５、服藥后及時由衛(wèi)生人員記錄服藥情況，填入服藥記錄卡。此卡鄉(xiāng)、縣督導醫(yī)生也分別保存一份，以便督導。６、按復查計劃表督促患者定期留痰、復查、取藥；詢問記錄副反應(yīng)，報告或處理。為保證ＤＯＴＳ實施下列措施也十分重要。一是各縣、鄉(xiāng)應(yīng)有負責ＤＯＴＳ督導檢查的人員和制度，并明確各自的職責?？h督導醫(yī)對病人至少強化期繼續(xù)期各家訪一次，還應(yīng)督導鄉(xiāng)村醫(yī)生。鄉(xiāng)督導醫(yī)應(yīng)每半月一次，看病人并村醫(yī)。二是建立縣鄉(xiāng)村醫(yī)督導責任制，應(yīng)有全程督導管理率作為檢查指標，逐級督導時檢查落實情況，考評獎罰。三是山區(qū)，邊遠，醫(yī)務(wù)人員少，交通不便區(qū)可以通過接受過培訓的志愿督導員，家庭督導員進行化療督導，但必須認真履行村醫(yī)督導職責的各項任務(wù)，縣、鄉(xiāng)、村督導人員加強指導。四是對確有困難的地區(qū)和病人，可以實行加強其他管理措施條件下的病人自服藥。病人可定期取藥回家自服，但先應(yīng)加強對病人的健康教育，縣級結(jié)防科加強與病人聯(lián)系催及時復查取藥及時追回，加強縣鄉(xiāng)級督導頻度。對復治病例及延長強化期的病人應(yīng)少實行自服藥，盡量做到ＤＯＴＳ。二、對癥治療：（一）、中毒癥狀：重癥結(jié)核如急性粟粒性肺結(jié)核，結(jié)核性腦膜炎，干酪性肺炎，大量積液的結(jié)核性胸膜炎等心包炎，在中毒癥狀較重如高燒，或積液不能很快吸收時可以在聯(lián)合應(yīng)用抗結(jié)核藥同時使用皮質(zhì)激素。常用為強的松，每日用量為０.５mg/kg，持續(xù)６－８周，漸減量應(yīng)用。于中毒癥狀發(fā)熱消失，胸腔積液基本吸收，腦脊淀接近正常時開始減量，每周遞減５mg至５mg后停用。除減輕中毒癥狀外，可促進積液吸收減少粘連及其后損害。（二）、咯血：約５０％的肺結(jié)核可有輕重不等的咯血，自痰中血絲血點，以至成口咯血甚者達一次連續(xù)咯血５００ml-1000ml。一般認為一次咯血或短時間２４小時內(nèi)咯血量達５００ml者為大咯血。咯血常引起患者緊張，更常導致結(jié)核播散，繼發(fā)肺部感染，阻塞性肺不漲，或失血性休克，以及窒息、死亡。正確處理十分重要。其原因可因炎癥滲出，病灶侵蝕血管，纖維硬結(jié)灶牽拉血管，內(nèi)膜結(jié)核，鈣化或干酪灶脫落損傷血管，合并結(jié)核性或非結(jié)核性支擴,空洞壁血管瘤破裂。近年發(fā)現(xiàn)空洞內(nèi)曲菌球及抗結(jié)核藥肝損害導致凝血障礙也常成咯血誘因。輕微咳痰帶血，或僅小咯血（<１００ml/日）如病因明確可囑病人休息，安靜，作好解釋，給予小量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑，往往可以自行停止。強鎮(zhèn)咳劑要慎用以免血塊阻塞造成窒息。中等量以上咯血（>１００ml/日）一般應(yīng)使用垂體后葉素止血。方法為：5U加入５０％葡萄糖４０ml緩慢靜推；或用１０u加入５％葡萄糖５００ml靜脈滴注。必要時一天內(nèi)可重復２－３次。有廣泛收縮小動脈及子宮、腸道平滑肌作用。因其收縮肺小動脈及冠脈肺血液與左心排血量均下降，故對肺血管與支氣管小動脈破裂出血均有較快的止血作用。但高冠心，孕婦忌用，過快常有惡心、便意、心驚、面色蒼白等不良反應(yīng)。其他止血措施尚有多種，可按病情及條件選用：1、如多次出血血色素淅下降或有休克征象可酌情予少量輸血；２、大出血不止，可經(jīng)纖支鏡用腎上腺素海綿填塞，或Fogarty導管氣囊壓迫止血或腎上腺素冷鹽水灌洗或凝血酶局部噴涂；３、經(jīng)支氣管動脈造影確定出血灶后向病變血管注入可吸收的明膠海綿栓塞治療；４、反復大咯血上述方法無效肺功能儲備尚佳無禁忌癥者，明確出血部位者可考慮肺葉或肺段切除止血。大咯血量大體質(zhì)衰弱肺功能差咳嗽無力者應(yīng)警惕大咯血窒息的發(fā)生，如咯血突然停止，發(fā)紺，嚴重呼吸困難，掙扎，要考慮窒息發(fā)生。應(yīng)立即取頭低腳高位、輕拍背部促血塊排出，盡快挖出或吸出鼻咽喉口腔內(nèi)血塊，吸Ｏ２，必要時作氣管插管或氣管切開。三、手術(shù)治療：隨化療進展外科手術(shù)的肺結(jié)核逐漸減少。下列指征可供參考：１、大于3cm結(jié)核球與肺癌鑒別困難者；２、慢性纖維空洞肺結(jié)核對側(cè)病灶已硬結(jié)，肺功能儲備尚佳，痰菌始終或間歇陽性者。３、單側(cè)毀損肺有支擴反復感染，咯血者。４、結(jié)核性膿胸和/或支氣管胸膜瘺而同側(cè)肺內(nèi)有活動性結(jié)核灶可肺葉－胸膜切除。[預防]任何傳染性疾病的預防都可從控制傳染源，切斷傳播途徑，保護易感者三個環(huán)節(jié)進行。肺結(jié)核病也不例外。但肺結(jié)核化療與化療管理ＤＯＴＳ的顯著效果，轉(zhuǎn)變了人們的觀念。ＷＨＯ提出控制結(jié)核病的兩大戰(zhàn)略為控制傳染源和實施ＤＯＴＳ。顯然把肺結(jié)核預防的重點放在了控制傳染源。控制傳染源就能在很大程度上控制結(jié)核病。當今控制傳染源的最有效的措施是推廣近代短程化療實行ＤＯＴＳ；在達到高治愈率條件下努力作到充分發(fā)現(xiàn)傳染源，以實現(xiàn)高發(fā)現(xiàn)率同時高治愈率雙重目標。我國近４－５年來實施的兩大結(jié)核病控制項目，取得了>９０％的高治愈率就是落實控制傳染源戰(zhàn)略的十分有效的措施，可以認為這就是預結(jié)核病最有力的措施，和我國控制結(jié)核病的基本道路。關(guān)于卡介苗接種保護易感者，現(xiàn)認為對于兒童可以增加對結(jié)核菌的免疫力。能減輕感染，減少發(fā)病，減少重癥，減少死亡。兒童粟粒結(jié)核及結(jié)腦明顯減少，其所導致的死亡也明顯減少。但ＢＣＧ不能防止再感染結(jié)核菌，也不能防止成年時的發(fā)病。兒童結(jié)核多為非傳染性的，故其雖降低了兒童結(jié)核的發(fā)病卻不能減少傳染源。故對結(jié)核病流行的控制作用有限。７歲、１２歲ＢＣＧ復種至今未能有充分證據(jù)表明其對成人結(jié)核發(fā)病和結(jié)核病流行控制的有效性，因此１９９７年開始我國及世界上許多國家都不再作ＢＣＧ復種。這也正是ＷＨＯ全球結(jié)核病控制策略中不再包括ＢＣＧ接種的基本依據(jù)。傳染性患者的痰液消毒，用具消毒，居室空氣紫外線照謝消毒，以及室內(nèi)通風換氣，勸阻隨地吐痰和教育病人，咳嗽、噴嚏用手帕捂口鼻等切斷傳播途徑的措施對減少結(jié)核病傳播有一定意義，但其意義遠不如盡早發(fā)現(xiàn)和徹底治愈傳染源重大，及時有效的化療可使痰中結(jié)核菌兩周內(nèi)減少９５％，可以非常有效的防止傳染。國外如美國對結(jié)素陽轉(zhuǎn)者普遍給予化學預防。對減少發(fā)病有顯著效果，可達８０％。但我國結(jié)核感染達人群１/3，成人約６０％，如普遍實行困難很大，因此一般主張兒童結(jié)素強陽性或新陽轉(zhuǎn)者或與傳源接觸密切的新生兒，可使用化學預防、也有人對接觸傳染源機會較多的新到醫(yī)院工作的護士結(jié)素陽轉(zhuǎn)者使用化學預防。一般方法是異菸肼０.３/d使用６－１２個月，近有使用Ｈ＋Ｒ３個月或４個月的，也有人正在探索長效制劑利福噴丁化學預防效果的。
      
      以上是對“資詢肺結(jié)核的問題情況”這個問題的建議，希望對您有幫助，祝您健康！