肝功能不全中國食品商務網(wǎng)2005-05-1914：10：00肝臟的主要功能是參與物質代謝、生物轉化（解毒與滅活）、凝血物質的生成和消除、膽汁的生成與排泄.肝臟有豐富的單核吞噬細胞，在特異和非特異免疫中具有重要的作用.當肝臟受到某些致病因素的損害，可以引起肝臟形態(tài)結構的破壞（變性、壞死、肝硬化）和肝功能的異常.但由于肝臟具有巨大的貯備能力和再生能力，比較輕度的損害，通過肝臟的代償功能，一般不會發(fā)生明顯的功能異常.如果損害比較嚴重而且廣泛（一次或長期反復損害），引起明顯的物質代謝障礙、解毒功能降低、膽汁的形成和排泄障礙及出血傾向等肝功能異常改變，稱為肝功能不全（hepaticinsufficiency）.嚴重肝功能損害，不能消除血液中有毒的代謝產物，或物質代謝平衡失調，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂（肝性腦?。?，稱為肝功能衰竭（hepaticfailure）.引起肝功能不全的原因很多，可概括為以下幾類：1．感染寄生蟲（血吸蟲、華枝睪吸蟲、阿米巴）、鉤端螺旋體、細菌、病毒均可造成肝臟損害；其中尤以病毒最常見（如病毒性肝炎）.2．化學藥品中毒如4氯化碳、氯仿、磷、銻、砷劑等，往往可破壞肝細胞的酶系統(tǒng)，引起代謝障礙，或使氧化磷酸化過程受到抑制，ATP生成減少，導致肝細胞變性壞死；有些藥物，如氯丙嗪、對氨柳酸、異菸肼、某些碘胺藥物和抗菌素(如4環(huán)素)，即使治療劑量就可以引起少數(shù)人的肝臟損害，這可能與過敏有關.3．免疫功能異常肝病可以引起免疫反應異常，免疫反應異常又是引起肝臟損害的重要原因之一.例如乙型肝炎病毒引起的體液免疫和細胞免疫都能損害肝細胞；乙型肝炎病毒的表面抗原（HBsAg）、核心抗原（HBcAg）、e抗原（HBeAg）等能結合到肝細胞表面，改變肝細胞膜的抗原性，引起自身免疫.又如原發(fā)性膽汁性肝硬化，病人血內有多種抗體（抗小膽管抗體、抗線粒體抗體、抗平滑肌抗體、抗核抗體等），也可能是一種自身免疫性疾病.4．營養(yǎng)不足缺乏膽鹼、甲硫氨酸時，可以引起肝脂肪性變.這是因為肝內脂肪的運輸須先轉變?yōu)榱字ㄖ饕獮槁蚜字?，而膽鹼是卵磷脂的必需組成部分.甲硫氨酸供給合成膽鹼的甲基.當這些物質缺乏時，脂肪從肝中移除受阻，造成肝的脂肪性變.5．膽道阻塞膽道阻塞（如結石、腫瘤、蛔蟲等）使膽汁淤積，如時間過長，可因滯留的膽汁對肝細胞的損害作用和肝內擴張的膽管對血竇壓迫造成肝缺血，而引起肝細胞變性和壞死.6．血液循環(huán)障礙如慢性心力衰竭時，引起肝淤血和缺氧.7．腫瘤如肝癌對肝組織的破壞.8．遺傳缺陷有些肝病是由于遺傳缺陷而引起的遺傳性疾病.例如由于肝臟不能合成銅藍蛋白，使銅代謝發(fā)生障礙，而引起肝豆狀核變性；肝細胞內缺少1-磷酸葡萄糖半乳糖尿苷酸轉移酶，1-磷酸半乳糖不能轉變?yōu)?-磷酸葡萄糖而發(fā)生蓄積，損害肝細胞，引起肝硬化.一、物質代謝的改變肝功能不全時，代謝的變化是多方面的，包括蛋白質、脂質、糖、維生素等.而且能反映在血液內血漿蛋白、膽固醇和血糖含量的變化.（一）蛋白質代謝變化主要表現(xiàn)為血漿蛋白的含量改變.血漿蛋白主要有白蛋白、球蛋白、纖維蛋白原，以及微量的酶及酶原（如凝血酶原）等.正常人血漿蛋白總量為6-7.5克％，其中白蛋白3.8-4.8克％，球蛋白（α1、α2、β、γ）2-3克％，纖維蛋白原0.2-0.4克％，白蛋白/球蛋白的比值為1.5-2.5.1．血漿白蛋白減少血漿白蛋白由肝細胞合成，肝細胞損害時，血漿白蛋白降低.肝臟每天合成白蛋白約12-18克，半衰期約為13.5天，因此急性肝炎在短期內，血漿白蛋白改變不明顯.肝細胞受到極其嚴重的損害（急性或慢性），如急性或亞急性肝壞死、慢性肝炎、肝硬化等，由于白蛋白合成減少，血漿白蛋白才明顯減少.血漿白蛋白減少（低于2.0克％），血漿膠體滲透壓降低，是產生腹水或全身性水腫的重要原因之一.2．纖維蛋白原和凝血酶原等凝血物質減少纖維蛋白原、凝血酶原及凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ，均在肝細胞內合成.肝細胞嚴重損害，凝血因子（Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ）生成減少，血液凝固性降低，是肝病患者出血傾向的重要原因.3．球蛋白增多，主要是γ-球蛋白增多.γ球蛋白是由漿細胞產生的.肝臟疾患時，由于抗原的剌激，γ-球蛋白產生增多.β-球蛋白是由肝細胞、漿細胞、淋巴細胞合成的，其主要成分是β-脂蛋白.肝臟疾患時，β-球蛋白常常也是增多，特別是在膽汁淤滯時，如阻塞性黃疸患者，血中β-球蛋白明顯升高，這可能與脂類代謝障礙有一定關系.肝臟疾患時，由于白蛋白合成減少，球蛋白增多.因此，雖然血漿總蛋白可以沒有明顯改變，但是白蛋白/球蛋白的比值降低，可以小于1.5-1，甚至倒置（即球蛋白多于白蛋白）.（2）血漿膽固醇含量變化人體內膽固醇有兩個來源：一是來自動物性食物，2是在體內合成.肝臟、小腸粘膜、皮膚合成膽固醇的能力很強.血漿膽固醇大部分來自肝臟，一部分來自食物，肝外組織合成的膽固醇一般很少進入血液.肝細胞分泌卵磷脂膽固醇脂酰轉移酶，在血漿中將卵磷脂分子中β位置上的不飽和脂?；D移至游離膽固醇的分子上，生成膽固醇脂（圖15-1），肝臟本身也能將游離膽固醇轉變?yōu)槟懝檀贾?因此，血漿中膽固醇有兩種存在形式，一是游離膽固醇（占20-40％），2是膽固醇脂（占60-80％）.正常血漿膽固醇總量為150-250毫克％.膽固醇一部分由肝樁經(jīng)膽道系統(tǒng)直接排入腸內，絕大部分（約占80％）在肝內先轉變?yōu)槟懰岷兔撗跄懰幔阅扄}的形式經(jīng)膽道系統(tǒng)排入腸內，.肝功能不全時，膽固醇的形成、酯化、排泄發(fā)生障礙，引起血漿膽固醇含量的變化.圖15-1膽固醇的酯化LCAT卵磷脂膽固醇脂酰轉移酶1．單純膽道阻塞，膽固醇排出受阻，血漿膽固醇總量明顯增高，而膽固醇酯占膽固醇總量的百分比正常.2．肝細胞受損害，膽固醇酯生成減少，血漿膽固醇酯含量減少，在膽固醇總量中所占的百分比降低，血漿膽固醇總量降低或在正常范圍內.3．肝細胞受損害同時伴有膽道阻塞（如黃疸型肝炎伴有小膽管阻塞）,血漿膽固醇總量可以增高，但膽固醇酯在膽固醇總量中的百分比降低.（3）血糖的變化肝臟在糖代謝中具有合成、貯藏及分解糖原的作用，使肝糖原與血糖之間保持動態(tài)平衡，維持血糖濃度在一定水平.正常血糖含量為80-120毫克％.一般地說，輕度肝臟損害往往很少出現(xiàn)糖平衡紊亂.當肝細胞發(fā)生彌漫性的嚴重損害時，由于肝糖原合成障礙及貯存減少，表現(xiàn)為空腹時血糖降低.當血糖低于60-70毫克％時，就會出現(xiàn)低血糖癥，此時病人感到軟弱、疲乏、頭暈.腦的能量來源主要靠葡萄糖的氧化，而腦糖原的貯存量極少，主要依靠血液供給葡萄糖.當血糖急劇降低至40毫克％時，由于腦的能量供應不足，發(fā)生低血糖性昏迷.低血糖性昏迷常見于急性壞死、肝硬化及肝癌的晚期.由于肝細胞損害，不能及時地把攝入的葡萄糖合成肝糖原，食多量糖后，可發(fā)生持續(xù)時間較長的血糖升高.2、血清酶的改變肝臟是物質代謝最活躍的器官，酶的含量極為豐富.肝細胞受損或肝功能障礙時，也可反映到血清中某些酶的改變，有的升高，有的降低.臨床上常利用血清中某些酶的變動來衡量肝臟功能，了解肝細胞的損害程度或膽道系統(tǒng)的阻塞情況.（一）有些血清酶升高1．在肝細胞內合成并在肝細胞內參與代謝的酶，例如轉氨酶，（谷—丙轉氨酶、谷—草轉氨酶）、乳酸脫氫酶，由于肝細胞受損害（變性、壞死、細胞膜通透性升高）而釋放入血，使這些酶在血清中升高.在肝細胞中谷—丙轉氨酶活力比較高，因此當肝細胞損害時，血清谷—丙輕氨酶升高比較明顯.正常值；金氏單位＜100，穆氏單位＜40.測定血清谷—丙轉氨酶有助于判斷病情的變化.2．從膽道排出的酶，因排泄障礙或生成增多，而在血清內增多.例如堿性磷酸酶、γ谷氨酰轉肽酶.堿性磷酸酶（AKP）的作用是在堿性環(huán)境中水解有機磷酸脂類化合物，并促進磷酸鈣在骨骼中沉積.正常人血清AKP主要來自肝臟，正常成人為3-13單位（金氏法），在正常情況下可經(jīng)膽道排出.當膽道阻塞、膽內膽汁淤積時，該酶從膽道排出受阻，而隨膽汁逆流入血，與此同時，肝內AKP的合成也增加，故血清AKP的活性明顯升高.而在肝炎或肝硬化等肝細胞病變時，此酶活性變化不大，據(jù)此可以為區(qū)別阻塞性和肝細胞性黃疸指標之一.此外，當肝臟中有原發(fā)性肝癌或肝內占位性病變（如肝膿腫）時，也可見血清AKP增高，尤以轉移性肝癌病人，增高更顯著.γ-谷氨酰轉肽酶（γ-GT）對于體內氨基酸和蛋白質的吸收、分泌和合成都是必需的.主要存在于腎小管及肝毛細膽管處，血清中γ-GT主要來自肝臟和由膽道排出.它能將谷胱甘肽中的γ-谷氨酰基團轉移到其它氨基酸或多肽上.病毒性肝炎或慢性活動性肝炎時，此酶可輕度升高，而在阻塞性黃疸、原發(fā)性肝癌或轉移性肝癌時明顯升高.無黃疸而γ-GT明顯升高，注意排除肝癌.（2）有些血清酶降低在肝細胞內合成并不斷釋放入血的酶，例如血清膽堿脂酶（或稱假性膽堿脂酶），因肝細胞受損害，合成減少，血清膽鹼脂酶降低.正常值：比色法為30-80單位.血清內酶活性的變化，取決于組織內酶釋放的多少、組織內酶產生的改變和酶排泄的異常3個因素.這些改變缺乏特異常性，不同的疾病均可引起同一酶活性的變化，但如果把各種不同的酶組合成酶譜，用以分析不同疾病時酶譜的譜型，則能彌補單項酶活性測定之不足.在由谷丙轉氨酶（GPT）、堿性磷酸酶（AKP）、乳酸脫氫酶（LDH）、磷酸已糖異構酶（PHI）和γ谷氨酶轉肽酶（γ-GT）組成的酶譜中，若GPT、PHI顯著高，其余各酶活性正?；蜉p度升高，則提示肝細胞受損，稱為“肝細胞損傷型酶譜”、若以γ-GT和AKP活性升高為主，則稱為“梗阻型酶譜”、如GPT正?；蜉p度升高，其余和酶顯著升高，則稱為“肝癌型酶譜”.臨床上所作的酶譜測定，利用不同的譜型對肝膽疾病作早期診斷和鑒別診斷有一定幫助.3、生物轉化和排泄功能的變化（一）解毒功能降低肝臟是人體重要的解毒器官.機體代謝過程中產生的有毒物質，例如蛋白質代謝產生的氨，在肝內變成無毒的尿素，從大腸吸收的有毒物質（如氨、胺類、吲哚、酚類等）以及直接來自體外的毒物，隨血液進入肝臟后，在肝細胞中經(jīng)生物轉化作用，變成無毒或毒性較小隨尿或膽汁排出體外.這些變化稱為解毒功能.肝臟的解毒功能有氧化、還原、結合、水解、脫氨等方式，其中主要是氧化和結合解毒.1．氧化解毒氧化解毒是最常見的解毒方式.許多有毒物質在肝內經(jīng)氧化后，即被破壞而失去毒性.例如，在腸內經(jīng)腐敗作用所產生的胺類，可由肝組織內活性很強的單胺氧化酶及2胺氧化酶的作用，先被氧化成醛及氨.醛再被氧化成酶，最后變成2氧化碳及水；氨在肝內合成尿素.2．結合解毒結合解毒是體內最重要的解毒方式.許多有毒物質常不能在體內被氧化或還原，或雖經(jīng)氧化或還原仍有毒性.這類物質的解毒方式是在肝細胞的內質網(wǎng)中與葡萄糖醛、硫酸鹽、甘氨酸等結合，生成無毒、毒性較小而易于溶解的化合物，然后從體內排出.由于肝臟能合成葡萄糖醛酸，因此與葡萄糖醛酸結合的解毒方式最常見.例如食物殘渣在大腸內腐敗后，常產生許多有毒的酚類化合物，這些有毒物質被吸收后，在肝內與葡萄糖醛酸結合解毒.也能與硫酸鹽結合解毒.又如色胺酸在大腸內腐敗生成有毒性的吲哚，被吸收后先在肝內氧化成為吲哚（吲哚酚），然后再與硫酸鹽（或葡萄糖醛酸）結合成無毒的尿藍母，隨尿排出.當肝功能不全時,肝解毒功能降低，引起機體中毒.（2）對激素的滅能作用低正常有些激素是肝臟內破壞的（稱為肝臟對激素的滅能作用），例如雌激素、抗利尿激素、醛固酮等.雌激素在體內降解主要是在肝內進行，雌激素在羥化酶作用下，生成雌3醇，孕酮被還原為孕2醇.雌3醇和孕2醇在肝內與葡萄糖醛酸或硫酸鹽結合，隨膽汁和尿排出.動物實驗及人體研究證明，肝臟受損害后，對激素的滅能作用減退，使體內及尿內的雌激素含量增加.有些肝病，（如門脈性肝硬化）患者，血與尿中的雌激素都增加，并出現(xiàn)蛛蜘痣（皮膚上以小動脈為中心及其向周圍放射狀毛細血管組成的一種小血管擴張現(xiàn)象）、肝掌（手掌充血發(fā)紅）.蜘蛛痣及肝掌的出現(xiàn)，與肝臟的滅能作用減退，體內雌激素增多有關.此外，雌激素破壞減少，男子出現(xiàn)乳房發(fā)育，睪丸萎縮；女子可出現(xiàn)月經(jīng)失調.肝臟對抗利尿激素及醛固酮也具滅能作用.實驗證明，肝浸出物有破壞抗利尿激素的作用.肝臟損害時，對抗利尿激素的滅能作用減弱，引起體內抗利尿激素增多.實驗證明，將醛固酮和肝臟切片放在一起，置于保溫箱內，醛固酮潴留鈉的作用即可消失.當肝臟受損害時，醛固酮在肝內破壞減少，在體內增多.因此，在肝功能不全時，尤其是肝硬化患者，體內抗利尿激素及醛固酮增多是引起水腫及腹水的原因之一.（3）排泄功能降低肝臟有一定的排泄功能，如膽色素、膽鹽、膽固醛、堿性磷酸酶以及Ca++、Fe+++等，可隨膽汁排出.解毒作用后的產物除一部分由血液運到腎臟隨尿排出外，也有一部分從膽汁排出；As+++、Hg++及某些藥物和色素在某種情況下進入機體后，也是膽道排出.肝臟對一些內源性或外源性有毒物質的排泄，必須經(jīng)過肝細胞的攝取、生物轉化、輸送及排出等一系列過程.肝臟排泄功能降低時，由肝道排泄的藥物或毒物在體內蓄積，導致機體中毒.臨床上常用酚4溴酞鈉（BSP）清除試驗，來判斷肝臟的排泄功能.BSP是一種無毒性、在血液內不變化的染料，注入血液后，大部分與白蛋白及α1-球蛋白結合.在健康人體內約80％由肝細胞攝取，15-20％由骨骼肌攝取，僅2％由腎臟排出.BSP在肝細胞內與谷胱甘肽等結合的形式排入膽管.試驗時，由靜脈注入BSP5mg/公斤體重，正常注射后一小時，血內已不能查出這種染料，或只有很微量，如果注射后30分鐘，血內還滯留有注入量的10-40%,表示有輕度肝功能減退；滯留50-80％，表示中等度肝功能減退；滯留90％以上，表示有嚴重的肝功能不全.4、肝性腦?。ǜ涡曰杳裕└涡阅X?。╤epaticencephalopathy）是指繼發(fā)于嚴重肝臟疾患的中樞神經(jīng)系統(tǒng)機能障礙所呈現(xiàn)的精神、神經(jīng)綜合病癥.它包括從輕度的精神、神經(jīng)癥狀、到陷入深度昏迷的整個過程.早期有性格改變（欣快或沉默少言，煩躁或淡漠）；進一步發(fā)展，可發(fā)生精神錯亂，行動異常，定向障礙（什么時候、地點、是誰分辨不清），兩手有撲翼樣震顫（讓患者平舉兩上肢，兩手呈撲翼樣抖動）；嚴重時發(fā)展為嗜睡，昏迷.肝性腦病常見于急性或亞急性肝壞死（重型病毒性肝炎、中毒）肝硬化和肝癌的晚期，以及一部分門體分流手術后的病人，上述情況造成的肝功能嚴重損害和門體分流是導致肝昏迷的重要原因.肝功能受到嚴重損害，不能消除血液中有毒的代謝產物；由于門腔靜脈分流術或自然形成的側枝循環(huán)，使門靜脈中的有毒物質不經(jīng)過肝臟這個起屏障作用的重要臟器，而進入體循環(huán)，從而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝紊亂.急性型肝性腦病，起病急驟，迅速出現(xiàn)躁動、譫妄以至昏迷，大多數(shù)短期內死亡.多見于重型病毒性肝炎及中毒性肝炎引起的廣泛而急劇的肝細胞破壞.慢性型肝性腦病，起病較緩，往往有明顯的誘因（如上消化道出血），常在慢性肝疾患（如肝硬化）或門腔靜脈分流術后的基礎上發(fā)生.（一）肝性腦病的發(fā)生機理關于肝性腦病的發(fā)病機理至今尚未完全闡明.肝性腦病時腦的形態(tài)變化，在急性型除少數(shù)可見腦水腫外，大多無特殊的病理形態(tài)變化；而在慢性型，特別是有反復發(fā)作史的患者，通?？梢娒黠@的星形細胞肥大和增生；在少數(shù)的慢性型特殊病例，可見腦神經(jīng)元變性和髓鞘脫失現(xiàn)象.由于星形細胞的生理意義還不完全清楚，因此在目前，還很難以腦的形態(tài)變化來解釋肝性腦病的發(fā)生機理，腦的形態(tài)變化和功能變化之間的關系，也還有待進一步的研究.目前認為，肝性腦病時中樞神經(jīng)系統(tǒng)的機能障礙主要是代謝性的或功能性的，是多種發(fā)病因素綜合作用的結果.一般認為與下列因素有關.1．血氨增多（氨中毒學說theyofammoniaintoxication）正常人血氨濃度低于100微克％，80-90％的肝性腦病的病人，有血氨升高，有的增高到正常人的2-3倍以上（200-500微克％），而且有時還可看到血氨增高與神經(jīng)精神癥狀嚴重程度相平行.給動物注入氨化銨可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)機能障礙.因此血氨增多，可能是肝性腦病發(fā)生的一個重要因素.正常血氨的主要來源、①組織代謝過程中形成的氨，包括氨基酸脫氨基過程中產生的氨以及腎小管上皮細胞內的谷氨酰胺經(jīng)谷氨酰胺酶水解產生的NH3.由腎小管上皮細胞產生的NH3，除了擴散到腎小管與H+結合形成NH4+，起著排NH4+保堿的作用外，也有部分氨彌散入血.②腸道內形成的氨.未被吸收的氨基酸以及經(jīng)腸壁滲入腸腔的尿素，在大腸內經(jīng)細菌產生的氨基酸氧化酶和尿素酶的作用，產生氨，由腸道吸收入血.正常對氨的處理，絕大部分在肝臟通過鳥氨酸循環(huán)形成尿素，再從腎臟排出和經(jīng)腸壁滲入腸腔部分氨與谷氨酸合成谷氨酰胺.（一）血氨增多的原因1）尿素合成障礙：肝功能不全時，由于代謝障礙，ATP供給不足以及肝內酶系統(tǒng)受損害，導致鳥氨酸循環(huán)障礙，尿素合成能力降低，由組織代謝過程中形成的氨及腸道吸收的氨在肝內合成尿素減少，血氨增多（圖15-2）.2）門體側枝循環(huán)形成：肝硬化時，由于門靜脈高壓，門腔靜脈側支循環(huán)形成，由腸道吸收門靜脈血的氨，經(jīng)側支循環(huán)繞過肝臟，直接流入體循環(huán)，血氨增多3）產氨增多：門脈高壓時，可因胃腸道粘膜於血水腫或膽汁分泌減少，而使消化吸收功能減弱，胃腸運動遲緩，腸內蛋白質及其含氮的分解產物，受細胞作用（腐?。?，產氨增多，物別在進食高蛋白膳食或上消化道出血時（每100毫升血液約含15-20克蛋白質，還有尿素），將更加重血氨的升高.