黃疸--------------------------------------------------------------------------------來源：三九健康網(wǎng)時(shí)間：2003.11.28肝癌并發(fā)癥可由肝癌本身或常合并的肝硬化所致，也可由抗腫瘤治療手段引起，常出現(xiàn)于肝癌中晚期，是肝癌患者的主要死亡原因之一。一、發(fā)生機(jī)制黃疸是中晚期肝癌患者常見的并發(fā)癥之一，并發(fā)率約29.6%－37.5%，黃疸是膽紅素代謝障礙時(shí)血漿膽紅素濃度增高引起的鞏膜、皮膚、黏膜、體液等黃染的一種臨床表現(xiàn)，膽紅素來自體內(nèi)衰老的紅細(xì)胞，其生成、代謝及排泄與肝臟關(guān)系密切，任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生障礙均可導(dǎo)致血中膽紅素濃度升高引起黃疸，根據(jù)病因黃疸可分為溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸及阻塞性黃疸三種，肝癌患者所并發(fā)的黃疽屬于后兩種，以阻塞性黃疸多見，具體發(fā)生機(jī)制如下：1、肝內(nèi)及肝門區(qū)腫瘤結(jié)節(jié)或肝門淋巴結(jié)腫大壓迫各級(jí)膽管，導(dǎo)致膽汁引流不暢，結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素返流人血，血中膽紅素濃度升高，以結(jié)合膽紅素為主，引起阻塞性疸。2、肝內(nèi)腫瘤侵人膽管，導(dǎo)致膽管不完全或完全阻，并可部分壞死脫落，下降至肝外膽管，突然阻塞膽道，引起阻塞性黃疸，據(jù)報(bào)道，此機(jī)制的發(fā)生率約為1.5%－8%。3、膽管內(nèi)癌栓形成，包括壞死腫瘤脫落，在膽管內(nèi)生長(zhǎng)，肝內(nèi)原發(fā)腫瘤破人膽管，或腫瘤出血，含有癌細(xì)胞的血凝塊形成栓子，阻塞膽管等，均可導(dǎo)致并發(fā)阻塞性黃疸。4、彌漫性肝癌或合并有嚴(yán)重的肝硬化，因廣泛肝細(xì)胞受損，膽紅素在肝內(nèi)的生成。代謝及排泄障礙，導(dǎo)致血中結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素水平均升高，引起肝細(xì)胞性黃黃疸，同時(shí)也可因肝內(nèi)腫瘤對(duì)膽道系統(tǒng)的壓迫，合并有阻塞性黃疸，呈混合性黃疸。5、一些抗肝癌治療手段也可引發(fā)黃疸，如肝動(dòng)脈化療栓塞、經(jīng)皮無水乙醇注射。外放射治療等。錢建民等報(bào)道，肝動(dòng)脈栓塞治療中晚期原發(fā)性肝癌102例，并發(fā)黃疸者約10例，占9.8%，其機(jī)制尚不完全明確。二、臨床表現(xiàn)肝癌患者并發(fā)黃疸的主要臨床表現(xiàn)是在肝腫大。肝區(qū)痛。食欲減退。消瘦、脾腫大、腹水等肝癌常見癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)皮膚、鞏膜。小便呈黯黃色或黃綠色，大便顏色變淺灰或呈白陶土色，皮膚瘙癢、膽絞痛，或伴有寒戰(zhàn)。高熱等。主要臨床表現(xiàn)可分為三種類型：膽管炎以腹痛、發(fā)熱、黃疸為主要表現(xiàn)；進(jìn)行性無痛性黃疸；波動(dòng)性黃疸。三、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點(diǎn)對(duì)于肝癌診斷已明確的患者，本病的診斷不難，肝癌患者出現(xiàn)皮膚、鞏膜、小便黃染，血中膽紅素濃度升高，或未見皮膚、鞏膜、小便黃染，僅有血中膽紅素濃度升高即可診斷。血中結(jié)合膽紅素顯著升高，尿膽紅素陽(yáng)性，見皮膚癌癢，大便呈白陶土色，為阻塞性黃疸；血清結(jié)合膽紅素與非結(jié)合膽紅素均升高，以結(jié)合性膽紅素為主，尿膽紅素陽(yáng)性，尿膽原增高，為肝細(xì)胞性黃疸。（二）鑒別診斷對(duì)于肝癌診斷尚未明確，以黃疸為首發(fā)癥狀的患者，本病的診斷有一定的困難。須與膽管癌。胰頭癌及十二指腸壺腹腫瘤鑒別，肝癌的黃疸常有肝炎肝硬化病史，出現(xiàn)于肝癌晚期，伴有右上腹脹痛，多有血AFP濃度升高；而膽管癌、胰頭癌及十二指腸壺腹腫瘤多無肝炎、肝硬化病史，僅以無痛性進(jìn)行性黃疸為首發(fā)癥狀，血AFP濃度多正常，腹部B超、CT、MRI、PTC（經(jīng)皮穿刺肝膽管造影）、ERCP（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）。核素膽系造影、血管造影等檢查有助于以上疾病的鑒別。四、治療肝癌并發(fā)黃疸的患者，在條件允許的情況下，應(yīng)積極對(duì)肝內(nèi)原發(fā)腫瘤進(jìn)行治療．是控制和消除黃疽的根本措施。針對(duì)黃疸，亦應(yīng)積極利膽退黃或控制其進(jìn)展，盡可能改善患者全身狀況，減輕患者痛苦，為后續(xù)治療尋求時(shí)機(jī)。（一）內(nèi)科治療1．一般治療臥床休息，給予低脂肪、高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化的飲食，戒除煙酒。如合并有肝性腦病的患者，尚應(yīng)限制或禁止蛋白飲食。2．保肝及利膽藥物治療肌苷能促進(jìn)受損的肝細(xì)胞恢復(fù)，肝泰樂能促進(jìn)肝細(xì)胞再生，益肝靈可保護(hù)肝細(xì)胞膜免受毒物損傷，門冬氨酸鉀鎂能加速肝細(xì)胞內(nèi)三核酸循環(huán)，輔酶Ａ、三磷酸腺若能促進(jìn)機(jī)體能量代謝，均有利于肝功能的改善，使血中膽紅素水平下降，可酌情使用。3．激素激素可降低黃應(yīng)時(shí)毒素對(duì)機(jī)體的損害，并抑制單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，減少膽紅素的生成，抑制黃疽的進(jìn)展。臨床上常用強(qiáng)的松龍，每天20-30mg。4．補(bǔ)充血漿白蛋白白蛋白可與血中非結(jié)合膽紅素結(jié)合，形成結(jié)合膽紅素，降低非結(jié)合膽紅素對(duì)機(jī)體的損害。5．肝酶誘導(dǎo)劑能加強(qiáng)肝細(xì)胞內(nèi)與膽紅素代謝有關(guān)的酶的活性，促進(jìn)膽紅素的代謝和排泄，常用苯巴比妥等。6．經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流（PTCD）是指經(jīng)皮肝穿刺膽管引流，將膽汁引流出體外，是惡性膽道梗阻常用的姑息性治療方法之一。適用于不能手術(shù)切除的原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性肝癌引起的膽道梗阻，或腫瘤切除術(shù)前，黃疸指數(shù)太高，須減輕黃疸，改善肝功能時(shí)。（二）手術(shù)治療1．腫瘤切除術(shù)肝癌壓迫膽管引起梗阻性黃疸的患者，膽管未受侵犯，且一般情況好，心、肺、腎功能正常，腫瘤有手術(shù)切除指征時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腫瘤切除術(shù)，手術(shù)方法包括肝的規(guī)則切除和不規(guī)則切除，臨床可根據(jù)腫瘤部位、大小及肝臟儲(chǔ)備能力等情況選擇不同術(shù)式，術(shù)后膽管壓迫解除，黃疸可完全消退。2．置管引流術(shù)膽囊切除、膽總管探查、肝葉切除等手術(shù)中，放置T型、U型、Y型引流管，通過腫瘤占據(jù)或壓迫的管腔，同時(shí)行高位空腸段造口，肝膽引流管與空腸造疾分別引出體外，術(shù)后可在體外將兩管連接，將膽汁引入腸道。對(duì)于一些已失去剖腹探查機(jī)會(huì)的極晚期病例，則可采用經(jīng)皮肝穿刺肝膽管引流（PTCD）。3．肝動(dòng)脈結(jié)扎可阻斷腫瘤90%的血供，而僅減少正常肝組織25%的血供，使腫瘤縮小，甚至缺血壞死，減輕對(duì)膽道系統(tǒng)的壓迫，使黃疸緩解，且有一定的抗腫瘤作用。4．肝動(dòng)脈插管化療進(jìn)腹后由胃大彎處找到胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，分離出長(zhǎng)約1cm的一段動(dòng)脈，用套線牽引，切開前壁，插人導(dǎo)管，直至肝動(dòng)脈，根據(jù)腫瘤位置決定插人肝固有動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈或肝左動(dòng)脈，固定導(dǎo)管，將其引出腹壁，行插管化療，或用微化療泵化療，將微化療泵埋置于皮下。5．膽管一空腸吻合術(shù)肝癌壓迫膽道，不能手術(shù)切除時(shí)，可行膽管一空腸吻合術(shù)，將膽汁引人腸中，減輕黃疽。該法術(shù)式很多，包括左右肝管空腸吻合術(shù)、左肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)等，臨床可視腫瘤壓迫部位選擇合適的吻合點(diǎn)，也可在術(shù)中放置U型管引流。（三）中醫(yī)藥辨證論治1．濕熱內(nèi)阻，濕從熱化主證：身目俱黃，色澤鮮明，發(fā)熱口苦，心煩懊惱，食欲不振，脘腹脹問，尿少黃赤，大便干結(jié)，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治法：清熱利濕，利膽退黃。方藥：茵陳蒿湯加減。常用藥物：茵陳、桅子、大黃、黃書、黃連、黃柏、苦參、龍膽草、白鮮皮、防己、豬苓、茯苓、薏苡仁、澤瀉。熱重于濕者見全身發(fā)黃，色澤鮮亮，壯熱口渴，煩躁不安，或伴神昏諺語，或吐血黑便，可酌加犀牛角、黃連、生地、玄參、金銀花、蒲公英、大青葉、上茯苓等清熱解毒之品，或加大小薊。首草。丹皮、地榆等涼血止血?jiǎng)裰赜跓嵴呖梢娚砟亏鳇S，頭重身困，胸脘痞滿，惡心嘔吐，可酌加桂枝。白術(shù)、厚樸、霍香、蒼術(shù)。砂仁等ｃ濕熱并重者可見頭身困重，脘腹痞滿，舌苔厚膩而黃，脈懦弱或德數(shù)，可加葛根、木香、厚樸、木通等。2．瘀血內(nèi)阻，膽腑不利主證：身目黯黃，色澤晦黯或如煙熏，口淡不渴，脅下刺痛，積塊堅(jiān)硬，固定不移，時(shí)有寒熱，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，苔白，脈弦澀。治法：行氣活血。方藥：隔下逐瘀湯加減。常用藥物：川穹、紅花、赤芍、當(dāng)歸、五靈脂、元胡。香附、烏藥、積殼、茵陳、郁金等。3．脾虛濕盛，濕從寒化主證：身目黯黃，色澤晦黯或如煙熏，食少神疲，肢軟乏力，心悸氣短，脘腹脹悶，畏寒肢冷，或見腹大脹急，早寬暮急，大便搪薄，下肢浮腫，小便不利，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，脈濡滑或微弱。治法：健脾益氣，溫陽(yáng)化濕。方藥：茵陳術(shù)附湯加減。常用藥物：茵陳、附子、白術(shù)、干姜、桂枝、山藥、黃茂、蒼術(shù)、郁金、厚樸、茯苓、豬苓、澤瀉等；伴腹大堅(jiān)滿，早寬暮急者，可酌加陳皮、大腹皮、大黃、甘遂、蕪花等。如伴見黑便、嘔血者，可加白及、灶心主、阿膠等。解疑答惑，請(qǐng)進(jìn)肝病論壇>>