盆腔炎（pelvicinflammatydisease，PID）有兩種不同的含義：一、盆腔炎的范圍包括盆腔生殖器官（子宮體部、輸卵管、卵巢）及盆腔腹膜與子宮周圍的結締組織（又稱蜂窩組織）的炎癥。二、在國外的一些文獻中，盆腔炎與輸卵管炎互相通用，所謂的盆腔炎即指輸卵管炎。我們同意第一種意見，認為盆腔炎不僅限于輸卵管炎。根據(jù)病原體的差異，盆腔炎又可分為兩大類，一類稱為“特異性盆腔炎”，包括由淋球菌、結核桿菌以及由分娩所致的炎癥（即產(chǎn)褥感染）；另一類稱為“非特異性盆腔炎”，指此類炎癥的病原體與病因均無特異性，本章內(nèi)容主要包括后者，“特異性盆腔炎”已在另章詳述。盆腔炎是一種較常見的婦科疾病，在一些性生活紊亂、性病泛濫的國家中，此癥尤為常見。據(jù)美國1983年的統(tǒng)計，該國全年約有85萬婦女患盆腔炎，其中需住院治療者約為20萬人。在我國性病雖已較少見，但由于醫(yī)療條件的限制或對婦科小手術的無菌操作重視不足以及宮內(nèi)節(jié)育器的廣泛應用等原因，盆腔炎仍不罕見，但目前尚無對發(fā)病率的較大量統(tǒng)計數(shù)字可資參考。多年來已知淋球菌、結核桿菌、較常見的葡萄球菌、溶血鏈球菌以及大腸桿菌等是導致盆腔炎的主要致病菌，但某些寄生蟲如絲蟲、血吸蟲以及流行性腮腺炎病毒亦偶可感染盆腔生殖器官。近年來由于涂片、培養(yǎng)技術以及血清免疫學的改進和提高，對導致盆腔炎的病原體方面不斷有了新的發(fā)現(xiàn)和認識。目前一般認為盆腔炎的病原體可以分為以下幾大類：一、內(nèi)原性病原體所謂內(nèi)原性是指這些病原體在正常情況下即寄生于陰道中，但不致病。這是由于陰道內(nèi)存在著大量革蘭氏陽性、厭氧陰道桿菌，而這些桿菌通過對陰道粘膜細胞中糖原的發(fā)酵作用而產(chǎn)生大量乳酸，維持陰道在酸性（pH4～5）狀態(tài)，從而使原可致病的病原體不產(chǎn)生危害，但一旦環(huán)境改變（如pH上升）或條件有利（如組織有損傷），這些病原體即活躍起來而產(chǎn)生破壞作用。此外，血供障礙及組織壞死則有利于厭氧菌的繁殖與生長，并起致病作用。寄生于陰道及宮頸外口處的菌叢并常為盆腔炎的致病體者有：需氧菌：表皮葡萄球菌，乙型鏈球菌中的B、D族、糞鏈球菌，大腸桿菌，類白喉桿菌，八迭球菌屬，變形桿菌。厭氧菌：厭氧乳酸桿菌，厭氧鏈球菌，消化鏈球菌，消化桿菌，脆弱類桿菌，產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌，真桿菌屬，韋永氏球菌，放線菌，克雷白氏氣桿菌屬，黑色素原桿菌等，此外人支原體屬及丁型支原體屬也是在正常人陰道內(nèi)寄生，而導致盆腔炎的病原體。有些作者甚至發(fā)現(xiàn)人支原體是導致盆腔炎的較常見病原體。二、外原性病原體（一）細菌常見的有與性生活有關的淋球菌、結核桿菌。在自然環(huán)境中常見的綠膿桿菌等均是常見的致病原，前二者所致的炎癥已在另章詳述。（二）沙眼衣原體在某些發(fā)達及發(fā)展國家中，沙眼衣原體與淋球菌均屬性病類，是導致盆腔炎的重要病原體。在一些資本主義國家，急性輸卵管炎患者的輸卵管分泌物約有50％可培養(yǎng)出沙眼衣原體。（三）寄生蟲血吸蟲、絲蟲均可成為盆腔炎的感染原，但這類感染較為罕見，僅偶見于此類寄生蟲病的高發(fā)地區(qū)。（四）流行性腮腺炎病毒多年來已知此種病毒可致卵巢炎。腮腺炎較少發(fā)生在成年人，而腮腺炎患者合并有腮腺炎病毒卵巢炎者，僅占極少數(shù)且所引起的癥狀不明顯，故易被忽視。至于其他病毒是否也可導致盆腔炎，目前尚無定論，需進一步加以研究。三、有關檢查病原體的幾個問題（一）取標本檢查病原體可以通過：①作陰道后穹窿穿刺取盆腔液，或膿液，作培養(yǎng)或涂片檢查，但經(jīng)穿刺所發(fā)現(xiàn)的細菌有可能是陰道污染菌而非真正的致病菌；②作腹腔鏡或剖腹探查，在直視下取輸卵管傘端或盆腔膿腫的膿液作培養(yǎng)或涂片檢查；③在宮頸管內(nèi)取分泌物作培養(yǎng)或涂片檢查，如發(fā)現(xiàn)有某種病原體亦可為盆腔炎的致病原提供一些線索；④對較嚴重的盆腔炎患者，應常規(guī)作血液培養(yǎng)檢查，如能培養(yǎng)出細菌，則應認為是致病菌，因其受到污染的機會較少。（二）近年來對厭氧菌的檢查有了不少改進，如應用氣體色譜法以辨認厭氧菌，方法簡便而可靠；又如涂片染色的改進及免疫熒光檢查法的應用均大大提高了發(fā)現(xiàn)厭氧菌的準確性。以往對盆腔內(nèi)炎性液體的培養(yǎng)所得結果往往是“培養(yǎng)陰性”。這有兩種可能性，一種是膿液中的細菌確已不存在，另一種可能是培養(yǎng)技術有問題。目前一般認為擬桿菌屬（尤其是脆弱擬桿菌）、梭狀芽胞桿菌屬，以及消化鏈球菌等均為導致嚴重盆腔炎的厭氧菌。因此不斷改進厭氧菌的培養(yǎng)技術以提高其發(fā)現(xiàn)率，對正確診斷與有效治療盆腔炎極為重要。（三）盆腔炎癥往往是由于一種以上病原體所致的混合感染，即使是所謂特異性盆腔炎，如淋球菌或結核桿菌所致的盆腔炎也往往并非單一的細菌感染，而很可能合并有其他病原體，常為需氧菌與厭氧菌的混合感染。在所培養(yǎng)出的細菌中厭氧菌約占60～70％。嚴重的盆腔炎癥或已形成盆腔膿腫者常是大腸桿菌與某種厭氧菌的混合感染，惡臭的膿液是由于厭氧菌而非大腸桿菌所致。在瑞典有人發(fā)現(xiàn)25％的淋菌性輸卵管炎患者的膿液中可同時培養(yǎng)出沙眼衣原體。在其他國家亦有類似的報道。因此，在治療急性盆腔炎時，應經(jīng)常考慮到混合感染的存在，而合理使用抗生素。盆腔膿腫有獨特的診斷與處理問題，故專節(jié)加以論述。膿腫的含義：輸卵管積膿、卵巢積膿、輸卵管卵巢膿腫以及由急性盆腔腹膜炎與急性盆腔結締組織炎所致的膿腫均屬盆腔膿腫的范疇。這些膿腫雖各有其特點，但亦有不少相同之處。眾多不同的病原體可以引起盆腔炎，這些病原體的到達盆腔生殖器官或組織可以經(jīng)由以下幾種途徑：一、經(jīng)血液傳播眾所周知，大多數(shù)的盆腔結核感染，其結核菌是由肺或其他器官的結核灶經(jīng)血液傳播的。較罕見的流行性腮腺病毒所致的卵巢炎也是經(jīng)血液傳播，血吸蟲卵之沉積于輸卵管，也是血行感染的結果，而全身性的菌血癥亦可導致盆腔炎癥。二、經(jīng)淋巴傳播盆腔結締組織炎，包括子宮旁炎，多與宮頸炎癥有關。嚴重的宮頸炎，如宮頸癌所引起的炎癥，往往通過淋巴而感染盆腔結締組織。由于宮頸及陰道損傷而引起的炎癥，也常導致盆腔結締組織的感染。絲蟲病亦可通過淋巴管而引起盆腔急性淋巴管炎甚至盆腔器官炎癥，但這種情況較罕見。三、直接蔓延彌漫性腹膜炎、闌尾炎，以及急性腸憩室炎均可直接影響盆腔生殖器官。經(jīng)腹進行的婦科手術，尤其是伴有結腸損傷時，可引起嚴重的盆腔感染。嚴重的直腸感染時，細菌亦偶可穿過腸壁而直接感染盆腔器官，即使是較簡單的經(jīng)腹全子宮切除術，亦可導致陰道殘端上部的盆腔結締組織炎。經(jīng)陰道進行子宮切除術，則更有此種可能。四、上行性感染絕大多數(shù)盆腔炎系由陰道內(nèi)的病原體沿粘膜上升而感染盆腔器官。不僅淋球菌是沿粘膜上升至輸卵管，其他病原體也是如此。動物實驗證實結扎輸卵管即不再發(fā)生輸卵管炎癥。在正常情況下陰道及宮頸外口寄生有大量致病菌，但由于處在強酸性的環(huán)境中而不致病，宮頸內(nèi)口以上則是無菌的。宮頸管經(jīng)常為粘稠的粘液所堵塞，成為有效的屏障使陰道內(nèi)的細菌不易上升至宮腔而致病。一旦陰道內(nèi)的酸堿度發(fā)生改變或宮頸管的粘液變得稀薄或消失，則陰道內(nèi)的細菌即可上升至宮腔。月經(jīng)來潮時宮頸粘液被沖出，月經(jīng)血中和了陰道的酸度，有利于陰道菌叢的活躍與上升。原僅停留在前庭大腺或宮頸處的淋球菌常在月經(jīng)后沿粘膜上升而導致輸卵管炎，即此之故。近年來，對陰道細菌上升的機理又有新的闡釋，認為細菌的上升可能與以下三種因素有關：（一）精子可成為攜帶病原體的媒介近年來，一些國家的臨床工作者注意到有些盆腔炎患者是有性交頻繁或亂交史的已婚或未婚青年婦女，但并無性病感染，因而認為盆腔炎與過頻的性生活有關。另一些作者則通過電鏡檢查在精子頭部發(fā)現(xiàn)有大腸桿菌、淋球菌、支原體、弓形體或巨細胞病毒等可致病的病原體，而當精子通過宮頸屏障進入宮腔及輸卵管時即將這些病原體帶入而導致炎癥的發(fā)生。（二）滴蟲可作為媒介一些學者在子宮腔、輸卵管腔甚至在盆腔液中發(fā)現(xiàn)滴蟲的存在。由電鏡檢查發(fā)現(xiàn)在滴蟲的表面附著有大量細菌；在培養(yǎng)滴蟲時可同時培養(yǎng)出大量革蘭氏陰性或厭氧菌。這些事實更新了舊的概念，認識到滴蟲感染并非是一種僅產(chǎn)生瘙癢而無足輕重的炎癥；滴蟲很可能是一種可攜帶其他病原體上升到宮腔及輸卵管引起炎癥的重要媒介。（三）被動運輸有人發(fā)現(xiàn)在陰道內(nèi)放置的炭微?？捎诙虝r間內(nèi)進入宮腔甚至輸卵管，認為子宮的收縮以及橫膈呼吸運動所引起的腹腔負壓可將陰道內(nèi)的微粒吸入宮腔，因而推論出存在于陰道內(nèi)的病原體也可能被這種負壓吸入宮腔，從而導致盆腔炎。但這些對盆腔炎發(fā)病機制的新概念尚有待在今后更大量的研究工作加以充實。近年來，宮內(nèi)避孕器的應用已成為最重要的節(jié)育措施之一，有關宮內(nèi)避孕器的安放與盆腔炎的發(fā)生之間有密切關系的文獻報道愈來愈多。據(jù)國外的大量統(tǒng)計數(shù)字表明安放宮內(nèi)避孕器的婦女，其盆腔炎的發(fā)病率約5～10倍于不安放的對照組，炎癥多發(fā)生在安放的初期。放線菌是較常見的致病菌。安放盾形或帶尾絲宮內(nèi)避孕器的婦女，盆腔炎的發(fā)病率又明顯高于安放環(huán)形避孕器者。另一有意義的觀察結果是采用陰道隔或宮頸帽避孕的婦女，其盆腔炎的發(fā)病率則低于用藥物避孕者。這些事實說明宮內(nèi)避孕器確系導致盆腔炎的重要誘因，而在性交時加一道宮頸屏障（采用宮頸帽、陰道隔）可以減少上行性感染的發(fā)生機會。診斷盆腔炎應注意事項1．詢問病史時應注意了解患者是否帶有宮內(nèi)避孕器，并了解其性生活史，有無過頻及亂交情況。2．單憑病史癥狀與體征并不一定能肯定盆腔炎的存在?？v能基本肯定，尚需進一步明確炎癥的性質。3．應將在宮頸口、后穹窿穿刺或腹腔鏡檢查所取得的分泌物作細菌涂片及培養(yǎng)（包括厭氧菌培養(yǎng)）檢查，并作藥敏試驗以期能較準確地了解致病的病原體，采取針對性措施。4．如有可能，應常規(guī)作超聲檢查以了解盆腔內(nèi)有無包塊。如有，須定其性質（是否膿腫）。盆腔膿腫大而位低且能觸之有波動感的盆腔膿腫，其診斷一般無困難，必要時還可用穿刺吸引法，如吸出膿液，診斷即可確立。如有可能，應將膿液作普通及厭氧菌培養(yǎng)，以明確病原體的類型。位置較高的宮旁炎性包塊，單憑婦科檢查甚難確定包塊是否為膿腫，而進行陰道后穹窿穿刺亦不安全，須借助于輔助診斷方法：一、超聲檢查臨床上懷疑為膿腫的包塊，用超聲檢查，可以發(fā)現(xiàn)包塊內(nèi)有多種回聲區(qū)，提示包塊內(nèi)有液體（膿液）。此法為非損傷性檢查，簡便易行，可靠性可高達90％以上。二、放射性同位素掃描近年來有人采用67鎵或111銦標記的白細胞作掃描以診斷腹腔膿腫，取得較高的準確率，應用111銦作掃描，準確率可高達85～100％。但目前臨床上尚少應用。三、計算機斷層掃描（CT）應用此法以診斷腹腔膿腫可獲得100％的準確率。但此法費用昂貴，目前尚不能普遍應用。治療原則1．對急性盆腔炎患者，應給以積極、徹底的治療，以防止炎癥變?yōu)槁?，后者較頑固，且將影響生育功能。2．針對病原體進行治療。盆腔炎多為混合感染，如細菌培養(yǎng)陽性，可根據(jù)藥敏試驗而選用最有效的抗生素治療。如無培養(yǎng)條件，或無對厭氧菌作培養(yǎng)的條件，則可假定有該菌存在而選用可殺滅該菌的抗生素。近年來滅滴靈已被廣泛應用于治療厭氧菌感染，此藥殺菌力強，副作用少，價廉。3．對有炎性包塊的患者，如用抗生素治療效果不顯應即考慮手術治療。盆腔膿腫一、抗生素治療長期以來對盆腔膿腫的治療主要依靠切開引流或將膿腫切除。由于廣譜抗生素的不斷出現(xiàn)，主要應用抗生素已成為另一種對某些盆腔膿腫的有效防治措施。選用的藥物應對厭氧菌（尤其是脆弱類桿菌）有效而且最好是廣譜藥。目前常用于治療盆腔膿腫的藥物是氯林可霉素，滅滴靈以及第三代的頭孢菌素，如噻吩甲氧頭孢菌素（cefoxitin）等（用藥劑量見前）。厭氧菌對組織的破壞力甚大，使局部血循環(huán)受到損害以致藥物很難達到病灶處。但有人發(fā)現(xiàn)氯林可霉素在膿腫內(nèi)可達到較高的濃度，這是由于多核白細胞可以將此藥帶入膿腫中，從而使其發(fā)揮有效的作用。藥物的應用一般僅限于治療較早期的輸卵管卵巢膿腫。所謂治療有效是指癥狀消失或緩解，體溫降至正常、包塊縮小且觸痛已不明顯。據(jù)報道藥物治療的有效率可達70％左右。但單純使用藥物治療是否可達到根治目的，即包塊完全消失，膿腫不再復發(fā)，則尚無定論。如經(jīng)藥物治療，雖取得療效，但所遺留的包塊尚大時，常需再用手術將病灶切除。在藥物治療的過程中必需隨時警惕膿腫破裂的可能。如膿腫突然發(fā)生自然性破裂，膿液大量溢入腹腔中，可以危及生命，此時必須立即進行手術治療。二、手術治療（一）切開引流對位置已達盆底的膿腫，常采用后穹窿切開引流方法予以治療。膿液大量引流后，患者的癥狀可以迅速緩解。有人主張將后穹窿切開后可放置較粗的橡皮管，上端直達膿腔，下端留在陰道內(nèi)，但如切口較大引流通暢，則不必加用橡皮管。亦有人主張用空針接注射器向膿腔內(nèi)注入抗生素，反復吸、注亦可達到引流的作用。在應用引流法的同時可加用抗生素口服或肌注。此種方法對治療急性盆腔結締組織炎所致的膿腫，尤其是對子宮切除術后所形成的膿腫，效果較好，一旦膿液全部引流，患者即可達到治愈的目的。如系腹腔內(nèi)的膿腫，則引流只能達到暫緩解癥狀的目的，常需在以后剖腹探查將病灶切除，其時盆腔組織的急性炎癥階段已過，手術可以比較安全易行。（二）手術切除膿腫不少人認為除可以很容易經(jīng)陰道引流的盆腔膿腫外，其他各類腹膜腔內(nèi)的膿腫，包括輸卵管積膿、卵巢膿腫以及輸卵管卵巢膿腫等，進行手術切除是最迅速而有效的治療方法?；颊呷朐航?jīng)48～72小時的抗生素治療后即可進行手術。手術范圍應根據(jù)患者情況而定?；颊吣贻p、尚無子女者，應僅切除患側的子宮附件，如對側附件外觀尚可，應予保留，使患者有生育的機會。如患者已有子女，且年齡較大，則應作雙側附件及全子宮切除術，使不再復發(fā)。如術時發(fā)現(xiàn)雙側附件均已嚴重破壞，則不論患者年齡大小均宜將雙側附件及全子宮切除。年輕者術后可用雌激素治療以減輕人工閉經(jīng)障礙。采用此種方法除可以迅速取得療效外，尚可避免膿腫破裂所引起的嚴重后果。但即使在術前采用抗生素治療2～3日，手術時仍應注意操作輕柔，避免傷及腸道，或使膿液大量溢至腹腔內(nèi)。