痛經(jīng)是月經(jīng)期和月經(jīng)期前后出現(xiàn)的周期性下腹痛，常發(fā)生在月經(jīng)前和月經(jīng)期，偶爾發(fā)生在月經(jīng)期后數(shù)日內(nèi)。下腹痛呈痙攣痛和脹痛，可放射至腰骶部、大腿內(nèi)側(cè)及肛門周圍。可伴有面色蒼白、惡心、嘔吐、全身或下腹部畏寒、大便頻數(shù)，劇痛時(shí)可發(fā)生虛脫。痛經(jīng)程度依賴主觀感覺，無客觀標(biāo)準(zhǔn)，因此發(fā)生率不一。我國(guó)29個(gè)省市調(diào)查結(jié)果(1980)，痛經(jīng)發(fā)生率33．19％，其中原發(fā)性痛經(jīng)30．06％，輕度45．73％，中度38．81％，重度13．55％，Andersch(1982)等對(duì)19歲未產(chǎn)女性的調(diào)查中，痛經(jīng)占72．4％(420)，重度痛經(jīng)占15．4％(90)，影響正常生活和工作，且對(duì)止痛藥無效。原發(fā)痛經(jīng)在初潮后半年內(nèi)發(fā)生的很少見，據(jù)報(bào)道75％的原發(fā)痛經(jīng)發(fā)生在初潮后的1年內(nèi)，13％發(fā)生在第二年內(nèi)，50％在第三年。繼發(fā)性痛經(jīng)常發(fā)生在初潮2年以后，不同疾病痛經(jīng)的年齡、病程不一，痛經(jīng)發(fā)生的早晚也各異。【病因?qū)W】原發(fā)性痛經(jīng)一般均認(rèn)為應(yīng)歸咎于以下幾種原因：內(nèi)膜管型脫落（膜性痛經(jīng)）、子宮發(fā)育不全、子宮屈曲、頸管狹窄、不良體姿及體質(zhì)因素、變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)及精神因素等。繼發(fā)性痛經(jīng)痛經(jīng)病人經(jīng)雙合診發(fā)現(xiàn)盆腔器官有病變者為繼發(fā)性痛經(jīng)。常由于局部異常體征尚不明顯時(shí)誤診為原發(fā)性痛經(jīng)，因而對(duì)痛經(jīng)開始于初潮后3年以上者，應(yīng)考慮繼發(fā)性痛經(jīng)之可能，應(yīng)進(jìn)一步檢查。青年女性繼發(fā)性痛經(jīng)之常見原因?yàn)樽訉m內(nèi)膜異位癥，它與原發(fā)性痛經(jīng)癥狀極相似。如果病人有進(jìn)行性痛經(jīng)或內(nèi)膜異位癥家族史（母或姐妹中有患此病者），應(yīng)早作腹腔鏡檢查以明確診斷，及早進(jìn)行保守性手術(shù)治療，以保存生育能力。此外，繼發(fā)性痛經(jīng)病因有：先天性子宮畸形（包括雙角子宮、中隔子宮、殘角子宮、陰道橫隔等）、盆腔炎癥、子宮腺肌病、子宮肌瘤、子宮息肉、子宮粘連、宮頸管狹窄、卵巢囊腫及盆腔瘀血綜合征等。除痛經(jīng)外，月經(jīng)期伴有體溫升高者應(yīng)考慮盆腔炎。帶宮腔節(jié)育器痛經(jīng)者占帶器婦女的5%左右。如無感染情況，痛經(jīng)發(fā)生原因可能是節(jié)育器刺激內(nèi)膜，PGs釋出過多導(dǎo)致子宮肌肉收縮過強(qiáng)所致。子宮畸形、生殖道下段完全阻塞之病人，可出現(xiàn)周期性下腹部疼痛，初潮年齡已過仍無月經(jīng)來潮，而其他第二性征發(fā)育情況正常。周期性下腹疼痛乃繼發(fā)于生殖道積血，一般在乳房發(fā)育開始后2～3年內(nèi)出現(xiàn)。生殖道畸形阻塞、處女膜閉鎖及陰道橫隔，通過婦科檢查很易得到診斷。而如融合缺陷形成一側(cè)生殖道阻塞、對(duì)側(cè)通暢者則較難診斷，如未分離之雙子宮、一側(cè)陰道盲端或有一與陰道不相通的殘角子宮，這類病人有漸漸加重的痛經(jīng)史，捫診可觸得腫塊，易誤診為陰道囊腫或卵巢腫瘤。腺肌病、內(nèi)膜息肉及子宮肌瘤均較罕見于青春期少女。由這類病變誘發(fā)之痛經(jīng)常在25歲后出現(xiàn)，疼痛類型不定，疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。[病理生理]1．神經(jīng)支配子宮、輸卵管及卵巢的神經(jīng)由交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)及部分脊髓神經(jīng)組成。盆腔神經(jīng)叢主要由：①骶前神經(jīng)叢的交感神經(jīng)；②骶神經(jīng)2-4的副交感神經(jīng)(含少量交感神經(jīng))；③脊髓神經(jīng)的陰部神經(jīng)分出的小部分副交感神經(jīng)組成。盆腔神經(jīng)叢的分支分布于輸尿管、膀胱、直腸及子宮。卵巢的神經(jīng)為多源性，包括腎神經(jīng)叢分出的神經(jīng)纖維組成的卵巢神經(jīng)叢，來自下腹神經(jīng)叢及盆腔神經(jīng)叢的纖維，以及子宮體延伸來的交感神經(jīng)纖維等。卵巢對(duì)神經(jīng)的刺激極不敏感，主要受內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)。(1)神經(jīng)分布：盆腔神經(jīng)叢延伸至子宮頸兩側(cè)的子宮頸旁神經(jīng)叢，在子宮峽部與子宮動(dòng)脈的分枝并行進(jìn)入子宮，并伸展至子宮及子宮頸的肌層，進(jìn)人子宮肌層內(nèi)的神經(jīng)繼續(xù)分支與矢狀動(dòng)脈并行通過子宮肌層，到子宮內(nèi)膜并分布于螺旋動(dòng)脈周圍。另有少數(shù)位于子宮體外側(cè)的神經(jīng)與子宮動(dòng)脈上行支并行上升至于宮底，分成較小的神經(jīng)纖維，分布于卵巢及輸卵管近端。(2)神經(jīng)功能：盆腔交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)中的感覺與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維分布和功能各異。1)感覺神經(jīng)：交感神經(jīng)的感覺神經(jīng)纖維主要傳遞子宮體部的痛覺，經(jīng)胸神經(jīng)11—12傳至中樞。副交感神經(jīng)的感覺神經(jīng)纖維主要傳遞子宮頸及陰道上段的痛覺，通過骶神經(jīng)2-4傳至中樞；尿道及陰道中、下段的痛覺經(jīng)陰部神經(jīng)，再通過骶神經(jīng)2-4傳至中樞。子宮峽部及子宮頸內(nèi)口處有極為敏感的感覺神經(jīng)叢，由交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)共同組成，故該處的痛覺經(jīng)兩種神經(jīng)纖維傳至中樞。2)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：盆腔神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維由胸神經(jīng)7-8輸出，其中交感神經(jīng)對(duì)盆腔器官的血管起收縮作用，對(duì)胃腸道的腺體分泌起抑制作用；副交感神經(jīng)則相反，可舒張盆腔器官的血管及刺激胃腸道腺體的分泌。2．痛經(jīng)的機(jī)制痛經(jīng)的痛感系多源性，由子宮收縮異常，子宮缺血、缺氧；性激素周期性變化和子宮峽部神經(jīng)叢的刺激等因素所致。本文主要討論原發(fā)痛經(jīng)的機(jī)制。(1)子宮收縮異常、缺血缺氧：子宮內(nèi)膜中合成的前列腺素有PGF20，PGE2，前列環(huán)素和血栓素Az。PC,P-。和血栓素A：對(duì)子宮肌肉有收縮作用，使子宮肌張力升高；PGE2的和前列環(huán)素抑制子宮肌肉收縮，使子宮頸松弛。子宮內(nèi)膜在增生期及分泌期都可合成上述前列腺素，而分泌期較增生期合成更多。尤其在月經(jīng)前2—3天，孕激素明顯下降時(shí)，前列腺素的分泌迅速增加。正常月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜中前列腺素約為395-435n曠L-月經(jīng)血中，前列腺素除來源于子宮內(nèi)膜外，還來自月經(jīng)血中血小板及退變的子宮內(nèi)膜。因此，月經(jīng)血中，前列腺素的量可10倍于子宮內(nèi)膜中的含量，重度痛經(jīng)者，甚至可上升到7000n曠L-痛經(jīng)者的月經(jīng)血中主要是PGF2。，明顯地升高，月經(jīng)第一天的PGF2。含量為正常女性4倍。因此痛經(jīng)者的月經(jīng)期子宮內(nèi)膜、月經(jīng)血和外周血中的PGF2。水平及PGF2。、PGF2之比明顯增加，導(dǎo)致子宮強(qiáng)烈的收縮，出現(xiàn)痛經(jīng)。前列腺素還具有收縮胃腸平滑肌，抑制胃酸分泌及影響腸道的水、鈉吸收等作用。當(dāng)月經(jīng)來潮時(shí)，月經(jīng)血中的前列腺素可進(jìn)入血循環(huán)，并以其代謝產(chǎn)物起作用，當(dāng)前列腺素吸收增多時(shí)可引起惡心、嘔吐、腹瀉，甚至虛脫。子宮收縮不協(xié)調(diào)、子宮肌張力變化也是導(dǎo)致痛經(jīng)的機(jī)制之一。據(jù)報(bào)道，在非痛經(jīng)女性中，卵泡期和黃體期子宮的張力在10—30mmHg之間，子宮收縮頻率為每10分鐘3-4次，且收縮協(xié)調(diào)；在月經(jīng)期的第一天，子宮張力升高，達(dá)50—100mmHg，可超過120—150mmHg，痛經(jīng)者可高達(dá)200mmHg，且子宮收縮不協(xié)調(diào)。從而導(dǎo)致子宮缺血、缺氧，引起難忍的痙攣痛。在黃體期的后期，黃體溶解時(shí)，溶酶體不穩(wěn)定釋放出磷脂酶A：，激活環(huán)氧化酶，增加前列腺素合成，也可能參與子宮張力和不協(xié)調(diào)收縮的作用。Demers等報(bào)道在某些原發(fā)痛經(jīng)者5』旨氧合酶(5-Lipoxygenase)活性增加導(dǎo)致白三烯(1euxotriene)合成增加，子宮內(nèi)膜中增多的白三烯具有強(qiáng)力的血管收縮作用，子宮缺血、缺氧、酸性代謝物增加等均引起子宮疼痛。Eks~om等發(fā)現(xiàn)中等到重度的原發(fā)痛經(jīng)者中加壓素升高，可引起子宮肌肉和血管肌肉的收縮，而用口服避孕藥后使加壓素下降，痛經(jīng)緩解。(2)感覺神經(jīng)纖維受刺激：除子宮肌纖維過度收縮可直接壓迫子宮肌層的感覺神經(jīng)纖維，未破碎的子宮內(nèi)膜，尤其是膜樣痛經(jīng)時(shí)的管型子宮內(nèi)膜以及多量的月經(jīng)血或小血塊均直接刺激子宮峽部及子宮頸內(nèi)口處的敏感的神經(jīng)叢，而導(dǎo)致疼痛。為了排出管型內(nèi)膜，子宮的強(qiáng)力收縮也是膜樣痛經(jīng)的機(jī)制之一。月經(jīng)血和退化壞死組織物的裂解物也刺激感覺神經(jīng)纖維，引起疼痛。(3)內(nèi)分泌因素：痛經(jīng)一般發(fā)生在有排卵的月經(jīng)期，當(dāng)無排卵時(shí)或排卵被抑制后，則痛經(jīng)消失。這提示痛經(jīng)與月經(jīng)周期中性激素變化有相關(guān)性，Milsom等人認(rèn)為性激素不平衡是痛經(jīng)的原因，認(rèn)為黃體期雌激素過高，促使加壓素和PGF2。合成和釋放增加，使子宮肌肉活性增加，抑制排卵后子宮活性下降，痛經(jīng)消失。(4)神經(jīng)與神經(jīng)遞質(zhì)：子宮肌肉中具有腎上腺素能和膽堿能神經(jīng)。發(fā)現(xiàn)去甲腎上腺素與痛經(jīng)有關(guān)，豚鼠妊娠后子宮上的神經(jīng)會(huì)退化，人類妊娠期腎上腺素能神經(jīng)也退化，導(dǎo)致去甲腎上腺素水平低下。分娩后去甲腎上腺素水平未恢復(fù)到妊娠前水平，這就解釋了原發(fā)痛經(jīng)分娩后消失的原因。(5)痛閾降低：曾有研究報(bào)道，原發(fā)痛經(jīng)者與無痛經(jīng)者、絕經(jīng)后和男性的痛閾相比較，以痛經(jīng)者痛閾最低，對(duì)痛最敏感。在閉經(jīng)后仍對(duì)疼痛敏感，這說明痛閾在痛經(jīng)發(fā)病中的作用。[分類與診斷]痛經(jīng)分為原發(fā)性和繼發(fā)性。完整的病史，發(fā)病年齡、病情進(jìn)展、病的性質(zhì)、伴發(fā)癥狀等有助于鑒別診斷。婦科檢查無陽性體征為診斷原發(fā)性痛經(jīng)的關(guān)鍵，但繼發(fā)性痛經(jīng)的病變?cè)缙诳蔁o陽性體征。超聲、子宮輸卵管造影、宮腔鏡可了解子宮及附件情況；腹腔鏡可直視盆腔的病變，且可作活組織檢查。1．原發(fā)性痛經(jīng)痛經(jīng)，無盆腔器質(zhì)性病變，也稱功能性痛經(jīng)，有三個(gè)特點(diǎn)對(duì)診斷有重要意義：①痛經(jīng)的月經(jīng)周期幾乎都是有排卵的；痛經(jīng)大都發(fā)生在月經(jīng)期的開始數(shù)小時(shí)，且在2到3天內(nèi)疼痛消失；②痛在下腹部恥骨聯(lián)合以上區(qū)域，呈陣發(fā)性脹痛或痙攣性痛。尚應(yīng)注意有無心情緊張等心理因素、子宮發(fā)育不良和子宮過度前、后屈等情況；③子宮內(nèi)膜呈管型脫落的膜樣痛經(jīng)。潘凌亞等流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)初潮c5：12歲，月經(jīng)》7天，月經(jīng)期運(yùn)動(dòng)者的原發(fā)痛經(jīng)，可能引起子宮內(nèi)膜異位癥。Davis對(duì)49例16．6i1．4歲痛經(jīng)者腹腔鏡證實(shí)為子宮內(nèi)膜異位癥。Schroeder等提出青春期痛經(jīng)，用止痛藥無效中多數(shù)系子宮內(nèi)膜異位癥引起。因此診斷原發(fā)性痛經(jīng)后，應(yīng)考慮其中可能有輕度子宮內(nèi)膜異位癥者。2．繼發(fā)性痛經(jīng)指盆腔器質(zhì)性病變導(dǎo)致痛經(jīng)。因病種不一而表現(xiàn)不同。(1)盆腔感染：附件炎，子宮旁組織炎等均能在月經(jīng)期出現(xiàn)痛經(jīng)。但非月經(jīng)期也有盆腔痛，而月經(jīng)期加重。當(dāng)急性與亞急性發(fā)作時(shí)，則疼痛與月經(jīng)周期無關(guān)系。(2)子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥：常發(fā)生在育齡期。痛經(jīng)的特點(diǎn)是進(jìn)行性加重，病情較重者平時(shí)也有盆腔痛、性交痛。婦科檢查捫及子宮骶骨韌帶處痛性結(jié)節(jié)具診斷價(jià)值，腹腔鏡檢查提高了診斷的準(zhǔn)確性。腺肌癥痛經(jīng)特征與子宮內(nèi)膜異位癥相仿，但子宮痛為主，子宮可增大。超聲顯示子宮肌層不規(guī)則，有診斷價(jià)值。可伴有月經(jīng)過多。(3)子宮肌瘤一般無痛經(jīng)，偶見粘膜下肌瘤(有蒂)，有痛經(jīng)。肌瘤伴痛經(jīng)時(shí)可能合并腺肌癥或腺肌瘤。子宮肌瘤本無痛經(jīng)，以后出現(xiàn)痛經(jīng)時(shí)應(yīng)檢查有否子宮肌瘤變性。超聲檢查有協(xié)助診斷作用。常見的繼發(fā)性痛經(jīng)有：子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮腔粘連、殘角子宮、盆腔炎癥、(急性、慢性)、子宮頸狹窄、處女膜無孔、陰道橫隔。