傾斜試驗(yàn)用于診斷血管迷走性暈厥的指南來(lái)源：中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)時(shí)間：2005-07-26血管迷走性暈厥(vasovagalsyncope,簡(jiǎn)稱ＶＶＳ)是諸多暈厥中既特殊又常見(jiàn)的一種類型,過(guò)去是在排除其它類型暈厥的基礎(chǔ)上診斷的,故診斷步驟復(fù)雜、費(fèi)時(shí)。傾斜試驗(yàn)是診斷ＶＶＳ的一項(xiàng)特殊性檢查,有助于確定診斷。為了規(guī)范化地開(kāi)展此項(xiàng)檢查，綜合有關(guān)傾斜試驗(yàn)的原理、方法、適應(yīng)證和評(píng)價(jià),特?cái)M定出本項(xiàng)建議。一、基本原理暈厥是臨床的常見(jiàn)癥狀,其病因復(fù)雜,有多種類型。由于既往對(duì)其機(jī)制和診斷不明確,關(guān)于暈厥的分類和名詞較為混亂。在無(wú)器質(zhì)性心臟病暈厥患者中,ＶＶＳ是常見(jiàn)的一種暈厥類型。ＶＶＳ、頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征和排尿暈厥都屬于神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥(neurallymediatedsyncope)和神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥綜合征(neurallymediatedsyncopesyndrome)。以往使用的含義不清的神經(jīng)心源性暈厥(neurocardiogenisyncope)或心源性神經(jīng)暈厥(cardioneurogenicsyncope)二詞,目前建議不再使用。ＶＶＳ為發(fā)作性,平時(shí)很少癥狀,但對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)的刺激似較敏感。發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩(竇性靜止、竇房或房室傳導(dǎo)阻滯)、黑曚、冷汗、面色蒼白、聽(tīng)力減退和肌無(wú)力,難以維持自主體位,而出現(xiàn)接近暈厥或意識(shí)完全喪失。一般來(lái)說(shuō)預(yù)后良好,患者多能自行緩解,但也可因長(zhǎng)時(shí)間心搏停止及血壓降低,導(dǎo)致心臟猝死而需要心肺復(fù)蘇。正常人當(dāng)體位由平臥轉(zhuǎn)成頭高傾斜立位,受重力的影響約有300～800毫升血液積留于腹部及下肢,靜脈回流減少,心室充盈血容量快速下降,從而減少了與腦干迷走背核直接相連系的心室后下壁心臟機(jī)械受體(或Ｃ纖維)的激活,反射性地增加了交感輸出,結(jié)果心跳加快,周?chē)茏枇υ龈?。所?體位直立的正常反應(yīng)是心率增快,舒張血壓升高,收縮血壓輕度升高。ＶＶＳ患者在直立體位,初起也是回心血量減少,心室充盈下降,但是引起心室強(qiáng)烈收縮,造成空排效應(yīng),激活心室后下壁Ｃ纖維,傳遞沖動(dòng)到腦干迷走中樞,擬似血壓升高的交感沖動(dòng),激發(fā)了迷走神經(jīng)活性加強(qiáng),反饋性地抑制交感神經(jīng),在二者平衡中迷走張力占優(yōu)勢(shì)。由此引起周?chē)茏枇ο陆怠⒀獕合陆岛?或)心率減慢;重者意識(shí)障礙,暈厥發(fā)作。ＶＶＳ與直立性低血壓(thostatichypotension)不同,后者是由直立位引起的血液重新分布,積留于下半身,心排傾斜試驗(yàn)用于診斷血管迷走性暈厥的建議中華心血管病雜志編委會(huì)傾斜試驗(yàn)對(duì)策專題組血量減少引起眩暈,當(dāng)時(shí)交感神經(jīng)活性上升,外周血管收縮,心率加快,而未激活迷走神經(jīng)?？梢?jiàn)ＶＶＳ者的暈厥發(fā)作先有交感神經(jīng)活性的激活,后有迷走神經(jīng)的過(guò)度反應(yīng)。在傾斜試驗(yàn)陰性時(shí),加用異丙腎上腺素靜脈點(diǎn)滴,提供外源性兒茶酚胺,促進(jìn)交感神經(jīng)張力,誘發(fā)迷走神經(jīng)的過(guò)度反應(yīng)。二、操作規(guī)程傾斜試驗(yàn)歷經(jīng)十余年的研究與改進(jìn),已形成了一定的操作規(guī)范,但尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)則。遵循目前較為合理的操作規(guī)程,有助于提高試驗(yàn)的效率和可比性。傾斜試驗(yàn)診斷ＶＶＳ的敏感性和特異性,不同作者的結(jié)果差異很大。有人提出內(nèi)源性兒茶酚胺(腎上腺素、去甲腎上腺素)的波動(dòng)是導(dǎo)致暈厥發(fā)作不可預(yù)測(cè)和試驗(yàn)重復(fù)性差的原因,建議補(bǔ)充外源性藥物,以提高傾斜試驗(yàn)的敏感性,但特異性可能降低。因此,傾斜試驗(yàn)又分為不用輔助藥物激發(fā)的基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)和用藥物激發(fā)的傾斜試驗(yàn)兩種方法。1.試驗(yàn)環(huán)境：為盡量減少病人受試時(shí)的外來(lái)干擾或病人的焦慮,應(yīng)選擇安靜、光線暗淡與溫度適宜的試驗(yàn)環(huán)境。受試前讓病人安靜平臥20～45分鐘。在試驗(yàn)場(chǎng)所,必須備有急救藥物以及心肺復(fù)蘇(除顫)等設(shè)備。2.病人準(zhǔn)備及試驗(yàn)記錄：受試前禁食4小時(shí)(或以上),開(kāi)放靜脈通道。若為首次試驗(yàn),需停用心血管活性藥物五個(gè)半衰期以上,檢查時(shí)輸注普通生理鹽水。若為評(píng)價(jià)藥物療效,重復(fù)試驗(yàn)時(shí)應(yīng)安排在同一時(shí)刻,以減少自主神經(jīng)晝夜變化所致的誤差,并盡量保持藥物劑量、持續(xù)時(shí)間等其它試驗(yàn)條件的一致。試驗(yàn)過(guò)程中,應(yīng)連續(xù)同步監(jiān)測(cè)心率與血壓,并進(jìn)行記錄。3.傾斜臺(tái)：傾斜臺(tái)要求有支撐腳板,兩側(cè)有護(hù)欄,胸膝關(guān)節(jié)處有固定帶,以免膝關(guān)節(jié)屈曲,并可防止受試者跌倒。傾斜臺(tái)變位應(yīng)平穩(wěn)迅速,它的變位角度應(yīng)準(zhǔn)確能達(dá)60～90°,并要求在10～15秒內(nèi)到位。4.傾斜角度：傾斜角度取60～80°,但常用為70°角。傾斜角小,陽(yáng)性率低;傾斜角大,特異性降低。5.傾斜持續(xù)時(shí)間：基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)在成年人或老年人通常選用45分鐘,其依據(jù)為ＶＶＳ者傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性多發(fā)生在45分鐘以內(nèi)。兒科病人可適當(dāng)縮短時(shí)間?；A(chǔ)傾斜試驗(yàn)未激發(fā)癥狀者,加用藥物激發(fā)。6.藥物傾斜試驗(yàn)：藥物傾斜試驗(yàn)是提高傾斜試驗(yàn)敏感性的措施,異丙腎上腺素為最常用的藥物。在基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)結(jié)束時(shí),若未取得診斷結(jié)論,病人恢復(fù)平臥位,靜脈滴注異丙腎上腺素1μｇ/min,起效后(心率加快10%)再次傾斜70°、10分鐘;如果仍未激發(fā),增加異丙腎上腺素的劑量至3μｇ/min(心率增加20%)、5μｇ/min(心率增加30%),重復(fù)上述步驟。7.監(jiān)護(hù)人員：傾斜試驗(yàn)的全過(guò)程中應(yīng)專人在場(chǎng)監(jiān)護(hù)。監(jiān)護(hù)人員包括對(duì)心肺復(fù)蘇有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師,他們應(yīng)熟悉暈厥的常見(jiàn)病因、傾斜試驗(yàn)的技術(shù)規(guī)則,并能正確處理可能發(fā)生的并發(fā)癥,如心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、嚴(yán)重緩慢或快速性心律失常,甚至心臟驟停等。三、適應(yīng)證選擇1.明確適應(yīng)證：(1)反復(fù)暈厥或接近暈厥者。(2)一次暈厥發(fā)作,但患者從事高危職業(yè),如機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛員、高空作業(yè)者等,不論有無(wú)器質(zhì)性心臟病,不論暈厥的其它原因是否已被排除,均應(yīng)接受傾斜試驗(yàn)。(3)雖基本病因已明確,如竇性靜止、房室傳導(dǎo)阻滯,但尚不能排除ＶＶＳ時(shí),需進(jìn)一步確認(rèn)以確定相應(yīng)的治療方案。(4)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)或與運(yùn)動(dòng)相伴的暈厥。2.相對(duì)適應(yīng)證：(1)暈厥時(shí)伴有搐搦癥狀的鑒別診斷。(2)老年人不可解釋的反復(fù)摔倒,經(jīng)慎重準(zhǔn)備可做檢查。(3)暈厥者具有外周神經(jīng)疾患。(4)ＶＶＳ治療隨訪中,為了評(píng)定療效。3.非適應(yīng)證：(1)診斷已明確的ＶＶＳ,或僅有一次發(fā)作而不從事高危職業(yè)者。(2)暈厥的病因已查清,尚有疑及ＶＶＳ可能,但原定治療方案已明確。4.禁用傾斜試驗(yàn)指征：(1)主動(dòng)脈瓣狹窄或左室流出道狹窄所致暈厥者。(2)重度二尖瓣狹窄伴暈厥者。(3)已知有冠狀動(dòng)脈近端嚴(yán)重狹窄的暈厥患者。(4)嚴(yán)重腦血管疾病的暈厥患者。四、試驗(yàn)判斷和評(píng)價(jià)按規(guī)范化操作傾斜試驗(yàn)中,患者出現(xiàn)血壓下降或(和)心率減慢伴暈厥或接近暈厥者,判斷傾斜試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性。異丙腎上腺素激發(fā)試驗(yàn)的陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)暫定與基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)相同。暈厥指試驗(yàn)中突然發(fā)生的短暫意識(shí)喪失伴不能維持自主體位。暈厥之前可伴有或不伴有接近暈厥的先兆癥狀。恢復(fù)平臥位,意識(shí)可在幾秒鐘后自行恢復(fù),5分鐘內(nèi)應(yīng)完全恢復(fù)正常。接近暈厥,指試驗(yàn)中出現(xiàn)面色蒼白、出汗、胸悶、過(guò)度換氣,繼之黑矇、聽(tīng)力減退、反應(yīng)遲鈍、但無(wú)意識(shí)喪失,恢復(fù)平臥位后癥狀立即消失,如不恢復(fù)平臥位,可能很快發(fā)生意識(shí)喪失。血壓下降標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓≤80ｍｍＨｇ(1ｍｍＨｇ0.133ｋＰａ)和(或)舒張壓≤50ｍｍＨｇ,或平均動(dòng)脈壓下降≥25%。有的患者即使血壓未達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn),但已出現(xiàn)暈厥或接近暈厥癥狀,仍應(yīng)判為陽(yáng)性。僅有血壓和(或)心率下降,而無(wú)暈厥或接近暈厥,不判斷為陽(yáng)性結(jié)果。心率減慢包括竇性心動(dòng)過(guò)緩(<50次/分)、竇性停搏代以交界性逸搏心律、一過(guò)性二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯或長(zhǎng)達(dá)3秒以上的心臟停搏。傾斜試驗(yàn)中,心率減慢與血壓下降的反應(yīng)可不完全平行。以心率減慢為突出表現(xiàn)者,為心臟抑制型;以血壓下降為突出表現(xiàn),心率輕度減慢者,為血管抑制型;心率和血壓均明顯下降者,為混合型。關(guān)于傾斜試驗(yàn)的特異性和敏感性有很多研究。采用60～70°傾斜角度,不用藥物激發(fā),試驗(yàn)的特異性可達(dá)90%;加用異丙腎上腺素激發(fā)試驗(yàn),可使特異性降低。試驗(yàn)結(jié)果的敏感性與傾斜角度、傾斜時(shí)間、是否加用異丙腎上腺素有關(guān),因此各家報(bào)告不一。取60°角傾斜45分鐘,不加藥物試驗(yàn),ＶＶＳ者陽(yáng)性率約30%～50%;加用異丙腎上腺素,試驗(yàn)陽(yáng)性率可達(dá)85%～90%。五、ＶＶＳ的藥物治療反復(fù)發(fā)作頻繁的ＶＶＳ患者應(yīng)給予治療。常用的藥物為β受體阻滯劑,可阻滯兒茶酚胺的作用,降低Ｃ纖維的刺激。丙吡胺也可應(yīng)用,它通過(guò)抗膽堿能和負(fù)性肌力作用而達(dá)治療目的。茶堿類對(duì)抗腺苷介導(dǎo)的低血壓和心動(dòng)過(guò)緩,因此也有治療作用。氟氫考的松為鹽皮質(zhì)酮,具有保鈉、擴(kuò)容作用,可能減少ＶＶＳ發(fā)作。以心臟抑制型為主,而藥物效果不好者,可考慮置入雙腔起搏器。目前尚無(wú)臨床試驗(yàn)的結(jié)果證實(shí)上述藥物的安全、有效性,因此這些治療仍建立在經(jīng)驗(yàn)與推理的基礎(chǔ)上。以上資料來(lái)自互聯(lián)網(wǎng)