健康咨詢描述:
江西?、腥嗣襻t(yī)院出院記錄
姓名:ⅹⅹ,性別:男,年齡:8歲,科別:兒科,床號:ⅹⅹ,住院號:ⅹⅹⅹⅹ
入院時間:2007年1月21日,出院時間:2007年2月16日。住院:26天
入院情況:
患者間歇性發(fā)熱,頭痛半月,嘔吐伴頭痛加劇一天入院。
查體:精神欠佳,體溫38.2℃,脈搏:86次/分,血壓:88/60毫米汞柱,咽充血,心肺,腹及神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性,入院查血:WBC14.46×109/L,N84.3%,
CSF(腦脊液檢查):
潘氏試驗(+);細胞計數(shù):360×106/L;單個核:0.73;多個核:0.27,糖、氯化物正常;血TB-Ab(-):
CSF TB-Ab(-);隱形菌:(-);ESR:20mm/ L;血納:130mmol/L:EEG:輕-中度陳發(fā)性異常;頭顱CT左小腦密度降低。
入院證斷:1、結(jié)核性腦膜炎,2、病毒性腦炎
診療經(jīng)過:
入院給佳洛坦抗炎用七天,維力胺、肌氨肽苷及脫氧核苷酸鈉護腦,甘露醇、地塞米松系統(tǒng)脫水,阿昔洛韋抗病毒用了八天,第四天頭痛消失,第五天開始,甘露醇減量,第十一天停用。入院第十天復(fù)查EZG(腦電圖)邊緣輕度異常,第十五天復(fù)查頭顱CT正常。復(fù)查CSF:潘氏試驗:±;細胞數(shù):80×106/L;單個核0.71,多個核0.29,糖和氯化鈉正常,住院第十九天感冒發(fā)燒,經(jīng)用阿昔洛韋,麝香共用四天,口服雙黃連,熱平,入院第十九天做結(jié)核菌素皮試(-),出院時復(fù)查CSF:白細胞數(shù)66×109/L,潘氏試驗及糖和氯化鈉正常。
出院診斷:病毒性腦炎
出院時情況:無頭痛發(fā)熱,嘔吐,查體:精神狀況良好,體溫:36.7℃,脈搏:76次/分,呼吸:24次/分,咽及心肺及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常
出院醫(yī)囑:1、防止感染,隨訪2個月 2、茴拉西坦:0.1Tid 3、強的松:每天6片分三次服用,用五天后減量,每天5片分三次服用,依此類推每五天減至每天4、3、2、1片,一個月后停用。
2007年2月16日
附:
07年1月22日:第一次腦脊液檢查
CSF:無色清亮無凝塊
潘氏試驗:(+)
細胞計數(shù):360×106/L
單個核:0.73,多個核:0.27,糖>2.75mmol/L氯化物:103.1mmol/L
墨氏試驗:(-);TB-Ab:(-),血TB-Ab:(-)
07年2月5日:第二次腦脊液檢查
CSF:無色清亮
潘氏試驗:(±);
細胞數(shù):80×106/L
單個核:0.71,多個核:0.29,糖>2.75mmol/L氯化物:144.1mmol/L
07年2月14日:第三次腦脊液檢查
CSF:無色清亮
潘氏試驗:(—)
細胞數(shù):66×106/L
單個核:0.86,多個核:0.14,糖>2.75mmol/L氯化物:145.81 mmol/L
請詢問:1、根據(jù)以上描述,出院診斷為病毒性腦炎是否準確?治療方案是否準確?
2、出院時腦脊液復(fù)查:細胞數(shù)為66×106/L,病情是否痊愈,用激素強的松按時減量服用是否妥當?
3、出院后,患者沒有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,今后是否會出現(xiàn)?以后在康復(fù)過程中還需注意那些事情?
溫馨提示:
膳食清淡、慎用補虛之品,宜食有助于疏風散邪的食物。
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