應(yīng)查明病因的
      

      概述喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)喉頭、口腔而咯出稱咯血。支氣管、肺咯血是患者來急診就診的常見癥狀，大咯血者?？梢蛑舷⒍劳觯虼耸煜ず驼莆湛┭绕涫谴罂┭脑\斷和處理，具有重要的臨床意義。病因?qū)┭∪穗m然應(yīng)用了各種檢查方法，仍有5%～15%病人的咯血原因不明，稱隱匿性咯血。部分隱匿性咯血可能由于氣管、支氣管非特異性潰瘍、靜脈曲張、早期腺瘤、支氣管小結(jié)石及輕微支氣管擴(kuò)張等病變引起。癥狀對咯血量的估計(jì)有不同的定義。大咯血通常指在24h內(nèi)咯血量超過600～800ml或每次咯血量在300ml以上；小量咯血指每次咯血少于100ml；中等量咯血指每次咯血100～300ml。急診對認(rèn)識(shí)大出血、防止窒息的診斷和處理十分重要。（一）病史：咯血量、性狀、發(fā)生和持續(xù)時(shí)間及痰的性狀對咯血病因的鑒別診斷有重要價(jià)值。膿性痰伴咯血多見于支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥或肺膿瘍。肺水腫多見為粉紅泡沫痰。長期臥床、有骨折、外傷及心臟病、口服避孕藥者，咯血伴胸痛、暈厥應(yīng)考慮肺栓塞。40歲以上吸煙男性者要警惕肺癌的可能。女性患者于月經(jīng)周期或流產(chǎn)葡萄胎后咯血，需要警惕子宮內(nèi)膜異位或絨癌肺轉(zhuǎn)移。對年輕女性，反覆慢性咯血，不伴其他癥狀，需考慮排除支氣管腺瘤。（二）體征：應(yīng)詳細(xì)檢查肺部。當(dāng)胸部X線檢查尚未能進(jìn)行時(shí)，為盡早明確出血部位，可用叩診法，如咯血開始時(shí)，一側(cè)肺部呼吸音減弱或（及）出現(xiàn)啰音，對側(cè)肺野呼吸音良好，常提示出血即在該側(cè)。物理檢查也能支持一些特異性的診斷，如二尖瓣舒張期雜音有利于風(fēng)濕性心臟病的診斷；在限局性肺及支氣管部位出現(xiàn)喘鳴音，常提示支氣管腔內(nèi)病變，如肺癌或異物；肺野內(nèi)血管性雜音支持動(dòng)靜脈畸形；杵狀指多見于肺癌、支氣管擴(kuò)張癥及肺膿瘍；鎖骨上及前斜角肌淋巴結(jié)腫大，支持轉(zhuǎn)移癌。檢查1.血常規(guī)、有關(guān)凝血機(jī)制的檢查、痰內(nèi)抗酸桿菌、瘤細(xì)胞、肺吸早卵、痰普通培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)等，對明確咯血的病因幫助很大。2.X線檢查：對每個(gè)咯血者均應(yīng)進(jìn)行胸部X線透視，必要時(shí)進(jìn)行胸部后前位及側(cè)位攝影、休層及CT攝影。3.支氣管鏡檢查。治療咯血急診治療的目的是：①制止出血；②預(yù)防氣道阻塞；③維持患者的生命功能。（一）一般療法。1．鎮(zhèn)靜、休息和對癥治療。2．中量咯血者，應(yīng)定時(shí)測量血壓、脈搏、呼吸。鼓勵(lì)患者輕微咳嗽，將血液咯出，以免滯留于呼吸道內(nèi)。為防止患者用力大便，加重咯血，應(yīng)保持大便通暢。對大咯血伴有休克的患者，應(yīng)注意保溫。對有高熱患者，胸部或頭部可置冰袋，有利降溫止血。須注意患者早期窒息跡象的發(fā)現(xiàn)，做好搶救室息的準(zhǔn)備。大咯血窒息時(shí)，應(yīng)立即體位引流，盡量倒出積血，或用吸引器將喉或氣管內(nèi)的積血吸出。（二）大咯血的緊急處理。1．保證氣道開放。2．安排實(shí)驗(yàn)室檢查：包括全血計(jì)數(shù)，分類及血小板計(jì)數(shù)；血細(xì)胞容積測定；動(dòng)脈血?dú)夥治?；凝血酶原時(shí)間和不完全促凝血激酶時(shí)間測定；X光胸片檢查。3．配血：在適當(dāng)時(shí)間用新鮮冰凍血漿糾正基礎(chǔ)凝血病。4．適當(dāng)應(yīng)用止咳、鎮(zhèn)靜劑：如用硫酸可待因，每次30mg，肌注，每3～6h一次，以減少咳嗽。用安定以減少焦慮，每次10mg，肌注。5．應(yīng)用靜脈注射藥物：慢性阻塞性肺疾患者用支氣管擴(kuò)張劑；如有指征，用抗生素；止血藥物的應(yīng)用。（三）止血藥的應(yīng)用。1．垂體后葉素是大咯血的常用藥。2．普魯卡因用于大量咯血不能使用垂體后葉素者。3．安絡(luò)血。4．維生素K。（四）緊急外科手術(shù)治療。（五）支氣管鏡止血。