肉堿譜可檢查肉堿缺乏代謝病肉堿缺乏癥癥狀：低血糖、高氨血癥、酸中毒、血總/游離肉堿低、肌病、心肌病、腦病及Reye-liked綜合征等。治療方法：每6小時(shí)口服L-Carnitine25mg/kg即可糾正缺乏狀態(tài)；小兒遺傳性代謝疾病致繼發(fā)性肉堿缺乏。補(bǔ)充全身性肉毒堿缺乏癥一例患兒女,10歲,因反復(fù)發(fā)作性嘔吐、乏力兩年半于1998年2月2日入院。曾抽搐1次，血糖2mmol/L。近來消瘦、乏力明顯。智力正常。既往史無特殊，無類似疾病家族史。體檢：營(yíng)養(yǎng)發(fā)育中等，神志清楚，心肺正常，肝臟于肋緣下可及2.5cm，質(zhì)地中等，四肢肌力減弱，Gower征陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖顯示肢導(dǎo)低電壓，肌電圖、腦電圖正常，心臟和腹部B超未見異常，頭顱CT和MRI為腦萎縮改變，外周血常規(guī)、血清鉀、鈉、氯、鈣正常，血甘油三酯、高、低密度脂蛋白膽固醇正常。尿代謝產(chǎn)物篩查陰性。24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇、血胰島素、C肽正常,血總膽紅素和直接膽紅素正常，SGPT、SGOT、CPK和LDH輕～中度升高，空腹血糖2.97～4.11mmol/L，血乳酸2.05～3.4mmol/L，血氨48.72μmol/L，尿常規(guī)：蛋白（＋），白細(xì)胞（＋），紅細(xì)胞0～2/HP，潛血（＋）。初步診斷：遺傳性肌肉疾病，線粒體腦肌病?骨骼肌活檢：光鏡病理報(bào)告外觀肌肉呈淺紅,張力低下，HE染色為肌纖維內(nèi)見大小不等空泡，用顯示脂肪的油紅O染色，可見肌纖維中充滿大小不等的紅色脂肪滴，有些已融合成池，PAS染色顯示肌纖維糖原含量下降，ATP酶染色證實(shí)肌纖維分型齊全，Ⅰ型纖維具較多脂滴和空泡。電鏡顯示：肌原纖維溶解斷裂，肌纖維間和溶解破壞之區(qū)域見成堆脂質(zhì)（圖1、2）及少量線粒體。肌纖維間未見炎癥改變，Z線清楚。印象：脂質(zhì)聚積肌病。綜合臨床與病理所見確診為全身性肉毒堿缺乏癥。住院經(jīng)過：入院第12天起因低熱和進(jìn)食差，加之骨骼肌活檢后傷口痛，先后再次發(fā)生嘔吐，昏迷，抽搐，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍，伴低血糖（0.28、0.44、0.83mmol/L）3次。立即給予25％葡萄糖60ml和對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。第3次發(fā)作時(shí)因給糖無效，心率減慢，呼吸淺表，急轉(zhuǎn)急救中心。轉(zhuǎn)入后5分鐘，未待微量血糖、生化出結(jié)果，患兒發(fā)生心跳呼吸驟停。氣管插管人工通氣，胸外心臟按壓56分鐘，放置心內(nèi)起搏導(dǎo)管和基本生命支持治療后心跳恢復(fù)。心肺復(fù)蘇后先后發(fā)生速發(fā)型和遲發(fā)型心、肝、腎、腦、肺和胃腸的多臟器功能衰竭。自入PICU第9天起開始原發(fā)病治療，給左旋肉毒堿(L-Carnitine)200mg/(kgd),靜脈滴注80天，之后改為口服維持。對(duì)多臟器功能衰竭，歷經(jīng)持續(xù)靜-靜脈血液濾過透析5天，呼吸機(jī)治療78天，代謝營(yíng)養(yǎng)支持90余天和中西藥聯(lián)合抗感染、抗炎性介質(zhì)等綜合治療115天后治愈。應(yīng)用肉毒堿3個(gè)月后肝功能和心肌酶學(xué)參數(shù)基本正常，血肉毒堿和乙酰肉毒堿水平正常，血氨基酸譜正常，頭顱CT仍示腦萎縮，學(xué)齡韋氏智商測(cè)定109，多臟器功能衰竭治愈，全身性肉毒堿缺乏癥控制出院。討論：肉毒堿缺乏癥是一組罕見的代謝障礙性疾病，它多是由遺傳性代謝病所致?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性兩類。由肉毒堿吸收、合成、轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制缺陷直接引起的稱為原發(fā)性肉毒堿缺乏癥［1-5］。系常染色體隱性遺傳。由于其他代謝或臟器疾病所致的稱為繼發(fā)性肉毒堿缺乏癥。如遺傳性脂肪酸、氨基酸和糖類代謝異常，線粒體腦肌病等繼發(fā)的肉毒堿缺乏癥［1，2，6］。另外，對(duì)于各種全身或心、腎、肝等臟器疾病或醫(yī)源性因素（如血液透析、抗癲癇藥）合并肉毒堿不足時(shí)有人稱為肉毒堿缺乏狀態(tài)［1，6］。發(fā)病機(jī)理：肉毒堿是脂肪酸進(jìn)入線粒體的載體，其缺乏則引起細(xì)胞能量代謝障礙。另一方面脂酰輔酶A和脂酰肉毒堿等代謝中間產(chǎn)物堆積，導(dǎo)致組織細(xì)胞損傷。目前文獻(xiàn)報(bào)道可引起肉毒堿缺乏的常見酶活性異常有：(1)存在于線粒體膜外側(cè)的肉毒堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶1(CPT1)［1，2，5］。此酶缺乏使肉毒堿作為載體將長(zhǎng)鏈脂肪酸向線粒體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的機(jī)制出現(xiàn)障礙。(2)存在于線粒體膜內(nèi)側(cè)的肉毒堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶2(CPT2)。此酶缺乏使脂肪酰肉毒堿不能再轉(zhuǎn)化為游離肉毒堿。血游離肉毒堿和?；舛緣A比值異常。(3)存在于細(xì)胞膜的肉毒堿轉(zhuǎn)移系統(tǒng)(carnitinetransptsystem或transpoter)［7，8］。此系統(tǒng)缺乏或異常時(shí)，肉毒堿不能由血通過肌細(xì)胞膜或由原尿通過腎小管內(nèi)皮細(xì)胞膜回吸收，使肌細(xì)胞內(nèi)肉毒堿缺乏或腎臟排出肉毒堿過多。肉毒堿水平在血內(nèi)可正常，肌組織內(nèi)降低，尿液內(nèi)升高。(4)存在于線粒體膜內(nèi)側(cè)的肉毒堿-脂肪酰肉毒堿轉(zhuǎn)移酶(carnitine-acylcarnitinetranslocase)［7-9］。此酶缺乏使脂酰輔酶A和游離肉毒堿通過線粒體內(nèi)膜受障礙。（5）引起脂肪酸代謝障礙的其他酶異常：如存在于線粒體的脂酰輔A合成酶(acyl-CoAsynthetase)［7，8］缺乏使脂肪酸酰化過程障礙；中、長(zhǎng)鏈脂肪酰輔酶A脫氫酶缺乏(MCAD,LCAD)［1，2，7］使脂肪酸β氧化過程障礙。(6)其他酶缺陷導(dǎo)致氨基酸和糖代謝異常，線粒體能量代謝異常。如戊二酰輔酶A脫氫酶缺乏所致的戊二酸尿癥、丙酮酸缺乏導(dǎo)致異戊酸血癥［6，10，11］等。本例骨骼肌病理改變?yōu)橹|(zhì)聚積性肌病，無糖原累積或線粒體形態(tài)改變,血氨基酸譜正常,尿代謝產(chǎn)物篩查陰性。結(jié)合上述臨床表現(xiàn)可確診為全身性肉毒堿缺乏癥。肉毒堿治療的良好反應(yīng)可進(jìn)一步推測(cè)本例為非中、長(zhǎng)鏈脂肪酰輔酶A脫氫酶缺乏所致。全身性肉毒堿缺乏癥的全面實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括血、尿和有關(guān)組織的游離和?；舛緣A測(cè)定以及相關(guān)酶學(xué)活性測(cè)定，由于當(dāng)時(shí)病情危重和國(guó)內(nèi)實(shí)驗(yàn)室條件限制，未作有關(guān)酶學(xué)檢查。本癥臨床表現(xiàn)為各臟器(以心、肌肉、肝和腦為主)的功能損害和衰竭。常染色體隱性遺傳的原發(fā)性肉毒堿缺乏常存在遺傳異質(zhì)性(geneticheterogeneity)，臨床表現(xiàn)各異：可表現(xiàn)為肝病、心肌病、肌病或全身性肉毒堿缺乏，病情的輕重不同。全身性肉毒堿缺乏癥的發(fā)病年齡可從出生幾天的新生兒［7-9］至成人［12，13］。患兒平素似乎體健，當(dāng)某些肉毒堿攝入不足或其他疾病誘因下,出現(xiàn)肝性腦病或肌無力等致命性發(fā)作而死亡。首次發(fā)作病死率達(dá)25％。應(yīng)用成纖維細(xì)胞和白細(xì)胞培養(yǎng)測(cè)定有關(guān)酶活性下降可確診本病。值得注意的是某些病例在發(fā)展為肌病前即可有饑餓性低酮性低血糖發(fā)作，有些則表現(xiàn)為病情進(jìn)行性加重的心肌病或心內(nèi)膜彈力纖維增生癥，在兒童或成年早期死于心肺功能衰竭［3，4］。本例應(yīng)用左旋肉毒堿1周后，心肌酶學(xué)指標(biāo)顯著下降，高脂血癥減輕，黃疸減輕，心音較前有力。此時(shí)患兒處于ARDS和全身感染嚴(yán)重的多臟器功能衰竭期。給藥兩個(gè)半月后，心肌酶學(xué)基本正常，肝、腎功能、血脂完全正常，肝臟由肋下平臍回縮至1.5cm。胸片心影大小正常，心電圖ST-T改變消失。查血游離肉毒堿62.54μmol/L,乙?；舛緣A5.937μmol/L,總?cè)舛緣A110.3μmol/L均為正常范圍。我們認(rèn)為給予肉毒堿治療已使原發(fā)病控制，并對(duì)本例極重度的多臟器功能衰竭治愈有重要的作用。文獻(xiàn)報(bào)道肉毒堿除對(duì)遺傳性酶缺陷的肉毒堿缺乏病例治療有效，對(duì)心源性休克、嚴(yán)重心肌代謝紊亂的心衰、瑞氏綜合征和重癥感染均有治療作用［3，4，6］。本例經(jīng)左旋肉毒堿和綜合臟器功能支持治療3月余痊愈，提示對(duì)不可解釋的低血糖、心肌病、昏迷或肌病患兒應(yīng)考慮到肉毒堿缺乏可能，并可在取血標(biāo)本后，給予肉毒堿試驗(yàn)性治療［12］。作者單位：陳賢楠、耿榮、錢素云：100045首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院急救中心，吳滬生、肖靜：神經(jīng)內(nèi)科郎志奇：電鏡室；呂丹云：國(guó)家體委醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)研究室參考資料：小兒神經(jīng)內(nèi)科