幾乎各種人群均可通過(guò)積極合理的降壓治療獲益。然而，由于不同人群有著各不相同的生理與病理基礎(chǔ)，降壓治療的目標(biāo)也略有不同。因此，在臨床實(shí)踐中，應(yīng)全面考慮到患者所合并的其他疾病等因素，確定理想的降壓目標(biāo)。（一）腦卒中腦卒中是高血壓的重要合并癥之一，超過(guò)60%的腦卒中患者有高血壓病史。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中的年復(fù)發(fā)率高達(dá)3-5%，且與動(dòng)脈血壓水平呈密切的正向相關(guān)關(guān)系。另一方面，積極的降壓治療可明顯減低腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，經(jīng)降壓治療將腦卒中患者的血壓控制到滿意水平后，發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性有可能降低至與無(wú)腦卒中病史患者同等水平。為此，新指南中對(duì)該人群的降壓治療同樣提出了更高的要求，主張將既往有腦血管病史患者的血壓降低至140/90mmHg以下甚至更低。然而，由于其特殊的病理生理機(jī)制與臨床特點(diǎn)，腦卒中急性期的降壓治療應(yīng)更為謹(jǐn)慎。急性腦卒中時(shí)，尤其是發(fā)病一周以?xún)?nèi)，血漿皮質(zhì)醇和兒茶酚胺水平明顯升高，患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、腦缺氧、疼痛及精神緊張等，并由此引起反射性血壓升高。此時(shí)機(jī)體本身會(huì)對(duì)這一系列的變化作出生理反應(yīng)與調(diào)整。如果在這一階段過(guò)多的降低血壓，有可能加重腦組織缺血、缺氧，不利于病情恢復(fù)甚至引起更為嚴(yán)重的后果。因此，除非血壓嚴(yán)重升高（超過(guò)180/105mmHg），應(yīng)暫時(shí)停用降壓藥物。一般認(rèn)為，急性腦梗死發(fā)病一周以?xún)?nèi)時(shí)，血壓維持在160-180/90-105mmHg之間最為適宜。如血壓嚴(yán)重升高，應(yīng)選用一些作用較弱的降壓藥物，使血壓平穩(wěn)緩慢的降低。與缺血性腦卒中相比，出血性腦卒中的降壓治療更為復(fù)雜：血壓過(guò)高會(huì)導(dǎo)致再次出血或活動(dòng)性出血，血壓過(guò)低又會(huì)加重腦缺血。對(duì)這類(lèi)患者，現(xiàn)認(rèn)為將血壓維持在腦出血前水平或略高更為穩(wěn)妥。血壓過(guò)高時(shí)，可在降低顱內(nèi)壓的前提下慎重選用一些作用較為平和的降壓藥物，使血壓平穩(wěn)緩慢的降低。一般2小時(shí)內(nèi)血壓降低不多于25%。血壓降低過(guò)快、過(guò)多均可能會(huì)對(duì)病情造成不利影響。急性腦出血時(shí)血壓維持在150-160/90-100mmHg為宜。無(wú)論腦出血還是腦梗死，一旦病情恢復(fù)穩(wěn)定，均應(yīng)逐步恢復(fù)降壓治療，并將血壓控制在140/90mmHg以下。（二）糖尿病糖尿病患者發(fā)生高血壓1.5-2倍于非糖尿病患者，發(fā)生率可高達(dá)50%。在高血壓防治新指南中，把糖尿病認(rèn)為是"另入冊(cè)"的危險(xiǎn)因素，認(rèn)為高血壓并發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)性與并發(fā)其他靶器官損害時(shí)相等同。這是因?yàn)楦哐獕号c糖尿病都是心血管事件的重要危險(xiǎn)因素，二者對(duì)心血管系統(tǒng)具有相乘的不利影響。積極有效的降壓治療，不但可以降低心臟事件的發(fā)生率，還可以避免或延緩某些糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥（如腎小球與腎血管病變）的發(fā)生。著名的英國(guó)糖尿病前瞻性研究(UKPDS)發(fā)現(xiàn)，積極的降壓治療比降糖治療獲益更大。雖然一些學(xué)者認(rèn)為該研究采用的降壓目標(biāo)比降糖目標(biāo)更為嚴(yán)格，其結(jié)果仍能有力說(shuō)明在糖尿病患者中進(jìn)行積極的降壓治療的重要性。同時(shí)，我國(guó)的"收縮期高血壓試驗(yàn)"也證實(shí)，滿意控制血壓可使糖尿病總死亡率及心腦血管事件降低50-60%以上。由此可見(jiàn)，合并高血壓的糖尿病患者應(yīng)成為降壓治療的最重要目標(biāo)人群之一。在上述背景下，新指南中為合并高血壓的糖尿病患者提出了更為嚴(yán)格的降壓目標(biāo)，即130/80mmHg以下，或患者能夠耐受的最低水平。同時(shí)還要更加嚴(yán)格的控制血糖，以將其對(duì)心腦血管系統(tǒng)的危害性降至最小。（三）腎功能不全腎功能損害是高血壓的常見(jiàn)合病癥，也是高血壓致死、致殘的主要環(huán)節(jié)之一。高血壓既可直接或間接損害腎臟功能，還可使原有腎臟疾病加重。而腎臟疾病可引起體液調(diào)節(jié)失衡和血管活性物質(zhì)代謝障礙，反過(guò)來(lái)又可加重高血壓，形成一個(gè)惡性循環(huán)過(guò)程。目前尚無(wú)充分證據(jù)證實(shí)降壓治療可減低發(fā)生腎功能衰竭的危險(xiǎn)性，但至少可以延緩腎臟損害的發(fā)生?？紤]到上述因素，新指南建議在不影響腎臟血液灌注、不使腎功能惡化的前提下，應(yīng)把血壓降至130/80mmHg以下。如患者已經(jīng)存在腎功能損害、或尿蛋白超過(guò)1g/24小時(shí)，甚至要將血壓降到125/75mmHg以下。同樣，降壓藥物要盡量選用起效較為緩慢的長(zhǎng)效制劑，且注意監(jiān)測(cè)腎功能變化。高血壓應(yīng)采用綜合措施治療，任何治療方案都應(yīng)以非藥物療法為基礎(chǔ)。積極有效的非藥物治療可通過(guò)多種途徑干擾高血壓的發(fā)病機(jī)制，起到一定的降壓作用，并有助于減少靶器官損害的發(fā)生率。非藥物治療包括改善生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達(dá)到減少高血壓以及其他心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)，具體內(nèi)容包括：1、控制體重：幾乎所有超重高血壓患者均可通過(guò)減輕體重獲益?乇鶚怯兄?詡跚嵋鵲核氐摯?、糖南姟与高??⒑脫踴夯蚰孀?笮氖曳屎竦姆⑸?敕⒄埂Ｐ輪改現(xiàn)薪ㄒ樘逯刂甘?╧g/M2）應(yīng)控制在24以下。減重的方法一方面是減少總熱量的攝入，強(qiáng)調(diào)少脂肪并限制過(guò)多碳水化合物的攝入，另一方面則需增加體育鍛煉如跑步、太極拳、健美操等。在減重過(guò)程中還需積極糾正其他不良生活習(xí)慣，如戒絕煙酒等。2、合理膳食：主要包括限制鈉鹽攝入（依WHO建議每日不超過(guò)6克）、減少膳食脂肪、嚴(yán)格限制飲酒、多吃蔬菜水果等富含維生素與纖維素類(lèi)食物、攝入足量蛋白質(zhì)和鉀、鈣、鎂。3、適量運(yùn)動(dòng)：高血壓患者通過(guò)合理的體育鍛煉可以使血壓有某種程度的下降，并減少某些并發(fā)癥的發(fā)生。運(yùn)動(dòng)方案（包括運(yùn)動(dòng)種類(lèi)、強(qiáng)度、頻度和持續(xù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間）因人而異，需根據(jù)血壓升高水平、靶器官損害和其他臨床情況、年齡、氣候條件而定。根據(jù)新指南提供的參考標(biāo)準(zhǔn)，常用運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)可用運(yùn)動(dòng)時(shí)最大心率達(dá)到180（或170）減去平時(shí)心率，如要求精確則采用最大心率的60-85%作為運(yùn)動(dòng)適宜心率。運(yùn)動(dòng)頻度一般要求每周3-5次，每次持續(xù)20-60分鐘即可。4、保持健康心態(tài)：不良情緒可對(duì)血壓產(chǎn)生較明顯的影響，喜、怒、憂、思、悲、恐、驚等均可不同程度的升高血壓。生活節(jié)奏過(guò)快、壓力過(guò)大也是血壓升高的常見(jiàn)誘因。此外，不良心境還常使患者產(chǎn)生嗜煙酒傾向，間接影響血壓水平。因此，高血壓患者應(yīng)努力保持寬松、平和、樂(lè)觀的健康心態(tài)。在高血壓的治療中要注重個(gè)體化治療原則，患者合并的心血管危險(xiǎn)因素不同，存在的靶器官損害和其它心血管疾病各異，治療藥物自然有別，因此提倡個(gè)體化治療原則。1、老年高血壓患者Syst-Eur、Syst-China臨床試驗(yàn)證明降壓治療可降低這類(lèi)患者心血管并發(fā)癥尤其是腦卒中的發(fā)生與死亡率。首選長(zhǎng)效鈣拮抗劑尼群地平。Syst-Eur試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，鈣拮抗劑治療可降低單純收縮期高血壓患者老年性癡呆的危險(xiǎn)性。STOP-2研究比較了b-受體阻滯劑、利尿劑、ACEI和長(zhǎng)效雙氫吡啶鈣拮抗劑治療70-84歲高血壓患者的療效，經(jīng)4-6年隨訪，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)它們之間在減少心血管死亡率和主要終點(diǎn)事件有何差異。NORDIL試驗(yàn)證明地爾硫卓同b-受體阻滯劑和利尿劑一樣，能夠減少50-74歲的高血壓患者發(fā)生腦卒中、心肌梗死和其它心血管疾病的死亡。高齡老人是否要治療仍有爭(zhēng)論，但血壓極高者或有靶器官損害者應(yīng)采用藥物治療。目前HYVET研究正在進(jìn)行，旨在評(píng)價(jià)抗高血壓治療對(duì)高齡老人的意義如何。2、左室肥厚(LVH)LVH是心臟對(duì)慢性壓力或容量負(fù)荷增加的代償性反應(yīng)。目前減輕LVMI的最重要的方法是降低高血壓病人的血壓。首選ACEI或AgII受體拮抗劑。LIFE試驗(yàn)證實(shí)了在原發(fā)性高血壓左心室肥厚患者，氯沙坦將比阿替洛爾能更大程度上減少心腦血管病發(fā)病率和死亡率復(fù)合終點(diǎn)(定義為腦卒中、心肌梗死和心腦血管病死亡)。3、心力衰竭治療措施宜合并使用利尿劑及ACEI或ARB。利尿劑有效的改善臨床癥狀，劑量充足的ACEI和b-阻滯劑已在大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明能降低心衰的死亡率。4、冠心病降壓對(duì)冠心病病人肯定有好處，但要避免降壓過(guò)快而引起反射性心動(dòng)過(guò)速、交感神經(jīng)張力增高激活RAS。此類(lèi)病人首選b受體阻滯劑與ACEI。心梗后應(yīng)當(dāng)用無(wú)內(nèi)在擬交感作用的b受體阻滯劑，可減少再發(fā)心梗和猝死。心梗后心功能良好者可用維拉帕米或地爾硫卓。5、腦血管病高血壓是出血或缺血型腦卒中最危險(xiǎn)因素。一般認(rèn)為在早期急性缺血型腦卒中，除非血壓很高，如>180/105mmHg，應(yīng)暫停用降壓藥，否則過(guò)度降壓會(huì)明顯減少腦血流量。腦梗死溶栓時(shí)頭24小時(shí)要監(jiān)測(cè)血壓，只有在SBP>180mmHg，DBP>105mmHg時(shí)，才可以用靜注降壓藥控制血壓。出血型卒中血壓明顯升高，應(yīng)先降顱內(nèi)壓，若血壓仍在200/120mmHg也需降壓治療。6、腎臟病變已知ACEI、ARB與CCB都有腎臟保護(hù)作用。著名AIPRI和PRIME試驗(yàn)結(jié)果表明貝那普利(Benazapril)與伊貝沙坦長(zhǎng)期應(yīng)用可降低腎功能不全患者尿蛋白，延緩腎衰進(jìn)程。血壓應(yīng)降至130/85mmHg以下；若蛋白尿>1g/d，目標(biāo)血壓為125/75mmHg。7、糖尿病對(duì)于高血壓合并糖尿病的患者，治療重點(diǎn)是將血壓嚴(yán)格控制在靶血壓以下，HOT研究表明，將糖尿病高血壓病人的血壓降至最低水平(舒張壓<80mmHg),可明顯減少心血管事件的危險(xiǎn)性。UKPDS試驗(yàn)的證據(jù)表明嚴(yán)格控制血壓可使主要微血管事件和大血管事件的危險(xiǎn)性顯著降低。美國(guó)腎臟基金會(huì)高血壓和糖尿病執(zhí)行委員會(huì)工作組回顧了近年來(lái)完成的一系列相關(guān)的大規(guī)模隨機(jī)化臨床試驗(yàn)，就高血壓糖尿病伴或不伴腎病的患者提出最新治療共識(shí)：血壓控制的目標(biāo)值在130/80mmHg或以下，這樣更有效阻止腎病進(jìn)展和降低心血管病發(fā)生的危險(xiǎn)。INSIGHT研究發(fā)現(xiàn)高血壓合并2型糖尿病的患者若要達(dá)到靶血壓幾乎100%需要聯(lián)合治療。薈萃分析提示積極控制高血壓合并糖尿病的血壓平均需要3.2個(gè)降壓藥物。ACEI、ARB、a受體阻滯劑、鈣拮抗劑、小劑量雙氫克尿噻適用于高血壓合并糖尿病的病人；糖尿病病人用小劑量雙氫克尿噻加b受體阻滯劑治療對(duì)減少CHD病死率和總的心血管事件肯定有效。UKPDS研究表明阿替洛爾和卡托普利對(duì)伴有2型糖尿病的高血壓患者的血壓控制同樣有效。HOT研究結(jié)果和ALLHAT試驗(yàn)中期結(jié)果，均證實(shí)長(zhǎng)效CCB在糖尿病高血壓患者中的安全性和有效性。降壓治療可延緩或阻止腎功能損害進(jìn)展，延長(zhǎng)壽命。ACEI，ARB、a-受體阻滯劑和利尿劑可使病人在蛋白尿出現(xiàn)之后10年生存率由30%增至80%。近來(lái)完成的RENAL、LIFE臨床試驗(yàn)突出了ARB在高血壓特殊人群如糖尿病的獨(dú)特作用，它可使此類(lèi)人群獲得更大的治療益處。一般要將血壓降至最低水平，維持主要臟器的灌注壓即可，這樣可加強(qiáng)抗腎病的療效。如果有了滿意的回答請(qǐng)及時(shí)采納，不要辜負(fù)了回答者！